Роль эндоскопии в диагностике заболеваний пищевода. Диагностика эзофагита, язв, чужеродных тел, дивертикулов, опухолей, варикозного расширения вен пищевода.

Эндоскопическая картина пищевода в норме.

Эндоскопически пищевод выглядит как трубчатое образование, которое тянется от входного отверстия (около 16-18 см от резцов) в желудочно-пищеводное соединение - - 40-42 см у мужчин и 38-40 см у женщин. Первые 4-6 см (шейный отдел) - просвет пищевода сомкнутый, его можно раскрыть путем инсуффляции воздуха, и тогда он приобретает кругловатую форму. Складки деликатные, легко расправляются при раздувании. Дистальнее (грудной отдел) просвет раскрыт во время вдоха и закрыт - во время выдоха. На расстоянии 25-27 см от резцов определяется сужение просвета, вызванное пересечением с дугой аорты и левым главным бронхом. Каудальнее наблюдаются ритмичные пассивные сдавления, вызванные сокращением сердца, просвет пищевода имеет овальную форму. Слизистая оболочка бледно-розовая, гладкая. В ответ на контакт с эндоскопом происходит сокращение циркулярных мышц - вторичная перистальтика. В глубине дистального отдела видно хиатальне (диафрагмальное) сужение. При открывании нижнего пищеводного сфинктера на 1,5-2 см ниже размещена Z-линия - граница между плоским эпителием пищевода и цилиндрическим эпителием желудка. В норме она расположена над анатомическим желудочно-пищеводным соединением, имеет вариабельную форму и может быть асимметричной.

Эзофагит – поражение слизистой оболочки пищевода воспалительно-дегенеративного характера с последующим вовлечением глубоких слоев стенки пищевода. Чаще встречается вторичный эзофагит, который сопровождает заболевания пищевода и других органов.

Рефлюкс-эзофагит - это наиболее частый тип эзофагита, его обнаруживают у 40% больных ГЭРБ. Он является результатом попадания (рефлюкса) желудочного содержимого в пищевод. Основной причиной является гипотония нижнего пищеводного сфинктера. Другие причины: грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, нарушения моторики желудка и двенадцатиперстной кишки (нарушение эвакуации) - язвенная болезнь, пилородуоденальный стеноз, холецистит, ожирение, после оперативных вмешательств (резекция желудка, езофагогастростомия, гастрэктомия и др.).

Диагноз рефлюкс-эзофагита устанавливают при наличии дефектов слизистой оболочки, «малые изменения» - эритема, отек, легкая травматичность (Генвальським консенсусом,1999 г.). В некоторых случаях происходит замещение многослойного плоского эпителия пищевода однослойным цилиндрическим эпителием желудочного типа. Это заболевание получило название «пищевод Барретта». Его относят к предраковым заболеваниям.

Лос-Анджелесская (LA) классификация эндоскопической картины рефлюкс-эзофагит (1996)

Степень А: один или более дефект слизистой оболочки, ограниченный складками слизистой, длина которых не превышает 5 мм.

Степень В: один или более дефект слизистой оболочки, ограниченный складками слизистой, длина которых превышает 5 мм.

Степень С: один или более дефект слизистой оболочки, расположенный на складках и между ними (могут сливаться между собой), но поражения занимает менее 75% пищевода.

Степень D: поражение слизистой занимает более 75% пищевода.

Дивертикул пищевода - это слепое ограниченное выпячивание стенки пищевода приобретенного или врожденного (реже) характера. Стенка настоящего дивертикула содержит все слои, которые имеет стенка пищевода. Ложные дивертикулы - это выпячивание слизистой и подслизистой сквозь отверстия в мышечном слое. Дивертикулы могут быть одиночными и множественными. По механизму возникновения их разделяют на пульсионные и тракционные. Пульсионные дивертикулы является результатом повышенного давления в просвете пищеварительного тракта одновременно с ослаблением его стенки. Тракционные является следствием «вытягивания» извне при воспалительном, рубцующем процессах в окружающих тканях.

По форме дивертикулы могут быть: шаровидные, овальные, грушевидные и мешковидные.

По топографии дивертикулы бывают:

1. Глоточно-пищеводные. Сюда относят шейные дивертикулы и дивертикул Ценкера, который образуется на задней стенке глотки в области треугольника Килиана. Возникают преимущественно у пожилых людей, являются приобретенными (пульсийного генеза) и ненастоящими по строению. Проявлениями их является дисфагия, осложнения - аспирационная пневмония, перфорация, кровотечение.

2. Эпибронхиальные (бифуркационные, парабронхиальные, верхнегрудные) дивертикулы составляют 70-80%. Имеют широкий вход. На сегодняшний день считается, что они пульсионного генеза, их образование связано с повышением внутрипищеводного давления (при диффузном спазме пищевода). Чаще настоящие по строению,содержат в себе все стенки пищевода. Осложнения редки. Клинически проявляются дисфагией и основным заболеванием.

3. Эпифренальные (наддиафрагмальные, нижнегрудные) дивертикулы чаще пульсионного генеза, связанные с ахалазией пищевода, пептическими стриктурами и располагаются на передней и левой боковой стенках.

Осложнения дивертикулов пищевода: дивертикулит, перфорация, кровотечение, свищи, непроходимость пищевода, малигнизация; аспирационные - пневмонии, бронхиты, бронхоэктазы, абсцесс легких, гангрена легких, асфиксия.

В эндоскопическом протоколе следует указать уровень расположения дивертикула, стенку, величину, глубину, диаметр входного отверстия, характер слизистой, содержание дивертикула, опорожнение дивертикула.

Варикозное расширение вен пищевода - это неравномерное расширение эзофагеальных венозных стволов с развитием реактивных изменений в окружающих тканях. Чаще процесс вторичный и развивается при портальной гипертензии за счет образования портокавальных анастомозов. Субмукозное расположение венозных стволов способствует их выбуханию в просвет пищевода, наиболее выраженные изменения определяются в нижней трети пищевода и в кардиальном отделе, где венозные стволы расположены субэпителиально. При осмотре на фоне воспаления слизистой варикозные вены имеют вид голубых тяжей. Количество стволов 1-4.

Эндоскопически интраэпителиальные вены расширяются и определяются как красные знаки (красная полоса, вишнево-красные пятна, гематоцистные пятна, телеангиоэктазии). Все они располагаются непосредственно на самих варикозно расширенных венах. Красная полоса - "след удара кнутом» - это продольно расширена венула, располагающаяся на поверхности варикозно расширенной вены. Пятна «красной вишни» при эндоскопии выглядят незначительно выступающими участками красного цвета, располагающимися на вершинах варикозно расширенных венах подслизистого слоя. Они могут быть множественными, диаметром до 2 мм (наблюдаются у 50 % больных). Гематоцистные пятна представляют собой расширенные, располагающиеся интраэпителиально в проекции коммуникантной варикозной вены венозные узлы. Эндоскопически они имеют вид пузырьков красного цвета, чаще единичные, диаметром до 4 мм. Участок пищевода в указанной зоне покрыт тонким слоем эпителия. Гематоцистные пятна являются наиболее слабыми зонами варикозной стенки, опасными в плане развития кровотечения. Телеангиоэктазии — сеть мелких извитых сосудов микроциркуляторного русла, расположенных субэпителиально, преимущественно в нижней трети пищевода. Диагностическими и прогностическими эндоскопическим критериям в плане рецидива кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода является их размер, цвет и наличие красных знаков. Белый цвет стенки вены свидетельствует о более толстой стенке, чем синий. Соответственно, синие вены чаще кровоточат. Красные знаки указывают на повышенный риск развития кровотечения из вены.