Профилактические программы при работе с парами: равна ли унция профилактики фунту лечения?

Усилия по повышению качества парных связей и профилактике реляционного дистресса предприни­мались на протяжении более 50 лет. По ряду причин эта область разработок продолжала наращивать важ­ность по мере вступления обществ в XXI столетие. Частота разводов — по крайней мере в Соединенных Штатах — в последние годы перевалила за 50% (Gottman, 1988). Негативное влияние семейного раз­лада и развода продолжает быть запутанным и во многих отношениях дорого обходится обществу и людям, втянутым в подобные ситуации.

Профилактические программы (особенно первич­ная и вторичная профилактика в определении, даю­щемся в следующей главе) представляют особую важность, так как подавляющее большинство рас­строенных пар до развода или разделения не обра­щается к услугам консультирования или терапии (Bradbury & Fincham, 1990b). Иными словами, боль­шинство пар предпочитают не становиться «клиен­тами», и многие пары, которые больше других нуж­даются в услугах профилактических программ, по­лучают такие услуги с наименьшей вероятностью (Fincham & Beach, 1999). Существует множество незримых преград, мешающих обратиться за клини­ческими услугами любого типа, например боязнь негативных социальных последствий и предвзятого отношения к тем, кто обращается за помощью к кли­ницистам. Такие барьеры парам бывает особенно трудно преодолеть. Следовательно, профилактиче­ские программы, призванные достучаться до пар и семей в общине и снабдить их информацией и услу­гами, призванными улучшить качество отношений и уменьшить дистресс, могут остаться невостребован­ными. Тот факт, что научная литература совершен­но ясно указывает на то, что парная терапия, похо­же, имеет лишь умеренный успех, привел в данную область многих видных исследователей, желающих переориентировать свои программы помощи неиму­щим и профилактические усилия, адресуя их парам и семьям, где уже идентифицированы факторы рис­ка (вторичная или селективная профилактика) или серьезные проблемы (третичная или показанная профилактика).

Профилактические программы, ориентированные на пары, могут быть составлены из комбинаций пси­хообразовательных мероприятий, упражнений, при­обретения навыков и практики. Мишенями типичной профилактической программы окажутся те же самые сферы, что находятся в центре внимания всех разно­видностей семейной и парной терапии. Мишенями могут выступить построение навыков коммуникации, решение проблем, разрешение конфликтов, вопросы разделения труда, финансовое планирование, воспи­тание детей и управление стрессом. Помимо этого многие другие разновидности программ помощи неимущим и профилактических программ, нацеленных на такие вещи, как нарушения внимания и поведения, часто включают в себя модули, призванные повысить качество парных отношений, когда пары пытаются научиться стратегиям устранения трудностей, пере­живаемых их детьми (Wine Barger, Fisher, Eddy, Poston & Schuaghency, 1998).

МОДУЛЬ 13.2. СЛУЧАЙ ПАРНОЙ ТЕРАПИИ

Худо ли, хорошо ли, но Билл и Салли прожили вмес­те более 15 лет. Они жили вместе в последние 2 года учебы в колледже; тогда Салли забеременела и они поженились Она родила первого ребенка, девочку, когда Биллу было 22 года, а ей — 21. Билл закончил учебу и получил диплом специалиста по компьюте­рам. Салли же после рождения дочери бросила кол­ледж. Через несколько лет у них появился еще один ребенок, мальчик. С годами конфликты стали острее, а решения виделись все более и более трудными. Постоянно возникали споры о деньгах, воспитании детей и разделении труда (например, домохозяйства и содержания машины и дома). Билл завязал не­сколько не слишком серьезных интрижек с женщи­нами, с которыми знакомился по Интернету, а Сал­ли узнала об этих связях и была глубоко оскорбле­на. Примерно через 7 лет постоянных пререканий супруги решили, что единственный выход — развод. Они договорились о совместной опеке над детьми, причем основным опекуном будет Салли. Салли про­бовала устроиться на разные работы, но без дипло­ма колледжа и некоторых навыков она так и не смог­ла найти место, которое сочла бы достойным и до­ходным. Проработав несколько месяцев, она либо уходила сама, либо ее увольняли. Поскольку у роди­телей было оформлено совместное опекунство и они жили в одном городе, дети подолгу жили с ними обо­ими. Дети навострились манипулировать родителя­ми, настраивая одного против другого. Билл и Салли обнаружили, что им ужасно не хватает друг друга. Вскоре они стали встречаться весьма ре­гулярно. Сексуальные отношения всегда доставля­ли им крайнее удовольствие. Примерно через год после развода они решили попробовать пожениться вновь. Споры и взаимные обвинения возобнови­лись почти мгновенно, усугубляясь и делаясь все бо­лее неистовыми. Джон, их сын, втянулся в мелкую делинквентную деятельность, и каждый из родите­лей обвинял в его поведении второго. Билл играл на неспособности Салли удержаться на работе. Из-за того, что Билл подолгу «сидел в Интернете», Салли заподозрила его в новых связях. Новый развод ка­зался неизбежным.

Прежде чем сдаться и подать на развод, Билл и Сал­ли решили попробовать парную терапию. Д-р Энн Фармер, терапевт, с которым они консультирова­лись, придерживалась научающе-ситуационного подхода и взирала на имеющуюся семейную систе­му как на единицу, а не пыталась изменить лично­сти Билла и Салли. Анализируя сложное функцио­нирование семейной системы как единого целого, д-р Фармер надеялась определить отдельные кри­тические аспекты семейной ситуации, переменив которые, можно было изменить характер работы си­стемы в целом. Д-р Фармер попросила пару подроб­но записывать все свои домашние дела, проблемы, с которыми они сталкиваются, и то, как к этим про­блемам подступают и пытаются разрешить. Кроме того, пара записала на видео ряд своих ссор, так что теперь они могли на сессиях анализировать с д-ром Фармер паттерны коммуникации. Через 2 недели интенсивного наблюдения было намечено несколь­ко ключевых терапевтических целей с фокусом на паттернах коммуникационного поведения, решения проблем и вопросов родительского воспитания. После нескольких недель сфокусированной работы над построением навыков и паттернов общения со­стояние семейной системы начало улучшаться.

Из обзоров превентивных программ следует, что они обладают некоторой полезностью, и что их цен­ность может скрываться в их рентабельности (Chris-tensen & Heavey, 1999; Savers, Kohn & Heavey, 1999) и их «минималистском» подходе (Fincham & Beach, 1999). На фоне некоторого расхождения мнений ка­жется, что профилактические программы в опреде­ленной степени срабатывают (Reid & Eddy, 1997). но измерение успеха отчасти затруднено. Например, выясняется, что показатели самоотчетов демонстри­руют меньшие положительные сдвиги по сравнению с обсервационными показателями улучшения в паре (Chvistensen & Heavey, 1999). Кроме того, при том, что многие вероятные кандидаты па участие в про­филактических программах зачастую недостаточно представлены и обслуживаемых популяциях, было предположено, что воздействие профилактических программ может страдать из-за ограничений (эф­фект потолка), созданных, когда участниками вы­ступали, главным образом, интактные и удовлетво­ренные п<фы (Van Widenfelt, Hosman, Sc'haap & van der Staak, 1996). Исследователи, анализирующие долговременные эффекты профилактических про­грамм, пришли к согласию в том, что их эффекты со временем рассеиваются.

Было высказано предположение, что в будущем программы, нацеленные на профилактику проблем в семье и отношениях между партнерами, будут «ми­нималистскими» по своему характеру (Gottman, 1994) и фокусироваться на следующих областях: а) раннее распознавание оборонительной позиции в сочетании с эффективными стратегиями ее разреше­ния; б) сензитивность к угрозе, способной вызвать оборонительную позицию; в) сфокусированность на динамичном и меняющемся характере парных отно­шений. Придется признать и то, что по мере того как пара проживает историю своей жизни, ей понадобят­ся новые навыки и новые способности (Fincham & Beach, 1999).

МОДУЛЬ 13.3. ПСИХОДИНАМИЧЕСКИЙ ПОДХОД К СЕКСУАЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ У ПАРЫ

Андреа и Леон, каждому из которых было примерно по 25 пет, были женаты уже год, когда их врач на­правил пару на лечение из-за боли, которую вызы­вал у Андреа половой акт, — ситуации, которая по­ставила их брак под серьезнейшую угрозу. Хотя они были знакомы 4 года, до женитьбы они, занимаясь сексом, не прибегали к пенетрации. В тех несколь­ких случаях, когда они пытались это сделать, им приходилось остановиться из-за сильнейшей боли у Андреа. Оба партнера родились в нестабильных браках. Хотя ни у кого из них родители не развелись, домашняя жизнь полнилась конфликтами и отчая­нием. Андреа держалась ближе к матери, которая поверяла ей разные секреты при частом обсужде­нии конфликтов и супружеской дисгармонии, обыч­ных для их семейства.

Андреа остро сознавала свое желание «присут­ствовать в семье» ради матери и обеспечить ей со­циальную поддержку, в которой та, похоже, отчаян­но нуждалась. Впоследствии Андреа Предприняла неимоверные усилия к тому, чтобы обеспечить ма­тери абсолютную поддержку, и активно старалась не показывать той, что хоть в чем-то не согласна с ее мнениями. Неизбежные различия между матерью и дочерью Андреа пыталась всячески сглаживать, чтобы мать и не подозревала об их наличии, и ни­когда ее не обижать. Андреа считала, что половая жизнь у ее родителей прекратилась, когда ей было лет 7, и ее воспитали с четким посланием о том, что всем парням нужно только одно и что ни в коем слу­чае нельзя заниматься сексом до свадьбы. Другие сексуальные темы на протяжении детских лет Анд­реа тщательно обходились.

По ходу семейной терапии стало ясно, что интенсив­ная эмоциональная связь Андреа с матерью огра­ничила ее развитие и что установление здоровых и полноценных отношений с мужчиной могло поста­вить под угрозу ее близость с матерью и зависи­мость от нее. Когда в конце концов Андреа, следуя совету терапевта, рассказала матери о своих сек­суальных затруднениях и вопросах, обсуждаемых по ходу терапии, мать призналась, что еще в подрост­ковом возрасте подвергалась сексуальному наси­лию. Совершенно очевидно, что мать никогда не пы­талась проработать проблемы, связанные с ее соб­ственными сексуальными трудностями. Обсуждение их обоюдной нужды в профессиональной помощи помогло снять бремя ответственности с Андреа и привело к более откровенной и здоровой коммуни­кации.

На протяжении работы терапевта с парой Андреа и Леона побуждали взглянуть с психологически иной точки зрения на проблемы с половым актом и иначе отнестись к своим былым проблемам и неудачам. Терапевт побудил их продолжить и наращивать при­косновения и доставлять друг другу удовольствие даже без полового акта. Построение навыков и биб­лиотерапия повысили их открытость возбуждению и понимание потребности в возбуждении у партнера. Одновременно обсуждались эмоции, испытывае­мые во время сексуальных действий, и смысл этих эмоций был также проанализирован и обработан. Когда пара стала придавать новый смысл пережи­ваемым чувствам, а Андреа предоставили возмож­ность развить отношения с матерью, здоровое раз­витие пары продолжилось и оказалось успешным.

Источник: По Nolen-Hoeksema (1998, p. 405J.

ПРИМЕРЫ ПАРНОЙ ТЕРАПИИ

Как и для семейной терапии, невозможно привести примеры всех мыслимых подходов к клинической деятельности подобного типа. Однако мы надеемся, что пример, приведенный в материале модуля 13.2, создаст у читателя представление о процессах, кото­рыми сопровождается предоставление такого рода услуг. В модуле 13.3 приведен пример парной тера­пии, сфокусированной на специфической проблеме — сексуальной дисфункции.

У поставщиков клинических услуг и исследова­телей может возникнуть возможность пообщаться с семьями и парами в ряде ролей, отличных от рас­смотренных здесь. Например, как говорилось в гла­ве 8, к клиницистам часто обращаются за оценкой и лечением в ситуациях, где главную важность пред­ставляют собой заброшенность ребенка и жестокое обращение с ним, и клиницисты оказывают важней­шую помощь в сферах родительского тренинга и контроля над поведением.

Наконец, клиницисты могут также играть решающую роль в процессах харак­теристики при рассмотрении дел об опекунстве и лишении родительских прав — заинтересованные читатели могут ознакомиться с подробным и де­тальным обсуждением этих вопросов в главе 12, посвященной судебной психологии.

Резюме

В настоящей главе была предпринята попытка в об­щих чертах провести читателя через обсуждение се­мейной и парной терапии, а также дан краткий обзор научной поддержки для таких подходов. С учетом того, что семейная и парная терапия — совершенно новые отрасли клинических дисциплин (по сравне­нию с разными видами индивидуальной терапии), многое в этих сферах еще только предстоит сделать. Хотя разновидностей семейной и парной терапии очень много, создается впечатление, что у них нема­ло общего. Большинству семейных и парных тера певтов, несмотря на их теоретические взгляды и под­ходы к оказанию помощи, следует рассматривать пары и семьи как сложные системы, понимать, что пары и семьи возникают в разнообразных контек­стах, которые влияют и на функцию, и на дисфунк­цию, осознавать роли и значение границ, а также процессы, происходящие в терапевтической среде.

Исследование семейной и парной терапии страда­ет двумя основными недостатками. Пока что широ­ко обсуждается то, как для пар и семей определяет­ся «успех». Всегда ли бывает позитивным исходом дальнейшее совместное проживание в качестве сис­темы? На ответ влияют многие философские, мо­ральные и религиозные факторы. Кроме того, кажет­ся, что негативное влияние внутрисемейного конфлик­та способно посоперничать с негативным влиянием развода и распада семьи. Вторая большая трудность, тормозящая исследование семейной и парной тера­пии, связана с экологической валидностью клини­ческих технологий, которые разрабатываются, реа­лизуются и получают характеристику в академиче­ских условиях. Как обсуждалось в главе 6, споры идут вокруг вопроса об изучении работоспособнос­ти как альтернативы изучению эффективности. Ина­че говоря, насколько полезны в реальном мире ре­зультаты, полученные в исследовательских лабора­ториях? Насколько они применимы в контекстах оказания услуг, в которых оказывается большая часть самих клиницистов? Ярким примером такой разобщенности является парная терапия. Многие клинические технологии, требующие участия боль­шого числа терапевтов и домашних наблюдений, постоянно разрабатываются в научных клиниках и освещаются в научных журналах, но в то же время страховые компании обычно отказываются оплачи­вать парную терапию в любой форме, тем самым де­лая привлечение множества терапевтов и вмешатель­ства, опирающиеся на множественные ресурсы, край­не нереалистичными. Несмотря на эти проблемы кажется, что ситуации в семьях и парах, участву­ющих в терапии, в целом оказываются лучше, чем в семьях, которые нуждаются в таких услугах и не по­лучают их. По мере вызревания этих дисциплин по­лезность и эффективность семейной и парной тера­пии будет возрастать.

Рекомендуемая литература и источники

Во многих книгах охвачены сразу семейная и парная терапия. Ниже приводятся некоторые, заслуживающие внимания работы: Case Studies in Couple and Family Therapy: Systemic and Cognitive Perspectives, 1999, под ред. Dattilio; Short Term Coupled Therapy, 1999, под ред. Donovan, и книга, изданная австралийцем и американ­цем: Clinical Handbook of Maniage and Couples Inter­vention (Halford & Markman, 1997). В работе с семьями особенно важно понимать и поддерживать связь с вли­яющими на них институтами и группами; в этом помо­жет книга Reaching Out in Family Therapy: Home-Based, School and Community Interventions (Body-Franklin & Bry, 2000). При работе с семьями возникают особые профес­сиональные проблемы; Марш и Мэги обсуждают их в работе Ethkal and Legal Issues in Professional Practices with Families (Marsh & Magee, 1997). Может помочь знаком­ство с веб-страницей Американской ассоциации супру­жеской и семейной терапии [www.aamft.org].

ГЛАВА 14