Другие проблемы, могущие являться предметом клинического вмешательства

Физическое здоровье. По сравнению с терапией взрослых более молодого возраста, для терапии по­жилых типичны некоторые существенные отличия, хотя старики могут страдать и от любых проблем, свойственных молодым клиентам. Одним важным аспектом является то, что у престарелых проблем со здоровьем больше, а психологический статус тесно связан с физическим и функциональным (Zeiss et al., 1996). Престарелым зачастую бывает трудно приспо­собиться к изменениям в стиле жизни, явившимся результатом изменившегося здоровья. Они часто чувствуют себя бесполезными или беспомощными, так как не могут позаботиться о себе настолько же самостоятельно, насколько умели раньше.

Пожилые люди часто страдают хроническими заболеваниями (т. е. артритом, гипертонией, нару­шением слуха, болезнями сердца). У престарелых чаще встречаются заболевания, оказывающие рез­кое воздействие на когнитивный статус, — болезнь Альцгеймера и инсульты. Помимо проблем, возни­кающих, когда имеешь дело с больным деменци­ей, для многих стариков число проблем, связанных с уходом за дементным близким человеком, неис­числимо, и эти проблемы могут сохраняться года­ми (Gallagher-Thompson, Coon, Rivera, Powers & Zeiss, 1998).

Таким образом, соматические заболевания часто бывают важным фактором для терапии престарелых. Многие пожилые люди страдают из-за хронических болей. К отдельным соматическим заболеваниям пожилых, обычно сопровождающимся болью, отно­сятся остеоартрит, ревматоидный артрит, стенокар­дия (боли в груди, связанные с заболеванием серд­ца), головные боли и боли в спине (Harkins, 1995). Психологи применяют ряд стратегий, которые помо­гают контролировать боль, включая техники релак­сации и биологическую обратную связь. (Мы вер­немся к ним в следующей главе.)

МОДУЛЬ 10.1. ЗНАКОМСТВО С ДЕМЕНЦИЕИ ПО ТИПУ БОЛЕЗНИ АЛЫДГЕИМЕРА

Шерилин

Андреа, студентка колледжа 18 лет, рассказывает о своей бабушке следующую историю:

Моей бабушке Шерилин 78 лет. Мы были с ней луч­шими подругами. Она была веселой и доброй, и если я из-за чего-то расстраивалась, то всегда могла к ней обратиться. Мы много гуляли вдвоем по городу или ходили в лес. Она научила меня играть на пиа­нино и готовила для меня праздничные обеды, если я выучивала трудный новый фрагмент. Теперь все изменилось, и мне ее так не хватает. Примерно 4 года назад она начала меняться. Сперва это было едва заметно, и мы думали, что у нее просто выда­вались неудачные дни. В те дни она все путала и за­бывала, что мы собиралась сделать, а иногда даже не могла отыскать дорогу домой, когда мы куда-то выезжали.

Спустя какое-то время неудачные дни, казалось, пришли навсегда. Она стала забывать выключать конфорки на плите и, плача, звала маму, потому что сожгла кастрюлю или досуха выкипятила чайник. По-моему, она тоже страшно пугалась из-за про­исходящего — мы-то точно перепугались, это я знаю. Потом она перестала одеваться к выходу. Она просто сидела в своей комнате в халате по­верх ночной рубашки с потерянным видом. Она ка­залась такой беспомощной и расстроенной. Я едва это выносила, набрасывалась на нее и приказыва­ла взять себя в руки. Но она отвечала смущенным и еще более расстроенным взглядом. Она говори­ла мне, что да, я права, и я хорошая девочка, после чего путала меня с моей мамой. Казалось, она по­мнила многое из прошлых лет; иногда, когда она бывала поспокойнее, рассказывала мне о днях, когда повстречала дедушку и они полюбили друг друга. Все было так, будто он находился прямо тут, рядом — настолько хорошо она помнила, как он улыбался, и всякие мелочи, которыми они занима­лись. Мне нравились эти периоды, но после я жда-

ла, что она сумеет вспомнить о происходящем сей­час, а бабушка совершенно не могла этого сделать. Сперва ее врач не вполне понимал, в чем дело, осо­бенно по той причине, что бабушка всегда приходи­ла к нему, настроенная дружелюбно и приветливо, а он постоянно спешил и не находил у нее никаких яв­ных соматических отклонений. Впрочем, когда дела пошли хуже и хуже, семья встретилась с ним, и мы попросили его сделать все, чтобы выяснить, в чем же дело. Врач направил ее к психологу, который долго говорил с ней и дал выполнить кое-какие те­сты — психолог назвал их «тестами на когнитивную функцию». Бабушку повидала и медсестра, которая много работает с больными болезнью Альцгеймера и которой многое известно о том, как этот недуг по­ражает способность людей справляться с обыден­ными обязанностями. Наконец эти специалисты по­ставили нас в известность, что все они сошлись в наличии у бабушки болезни Альцгеймера й что это неизлечимо. Они постарались помочь нам уразу­меть все то, что будет происходить по мере посте­пенного ухудшения, и дали рекомендации по уходу. В этом разговоре участвовала и бабушка. Мне по­нравилось, что они обращались с ней как с достой­ным человеком, хотя она и не могла понять всего сказанного. Она по-прежнему моя бабушка, и я все равно ее люблю и хочу, чтобы люди выказывали к ней уважение, она прожила хорошую жизнь, много сделала и заслуживает достойного отношения.

Нам удалось оставить бабушку у нее дома, наняв женщину, которая живет с нами и ухаживает за ней. Я знаю, как много это значит — быть дома, где ей спокойно и уютно, но для мамы это тяжкое бремя. Мама приходит к бабушке каждый день, чтобы о чем-нибудь позаботиться, и на две ночи в неделю остается с ней, чтобы отпустить сиделку. Когда я дома, я помогаю, чем могу, но это не слишком мно­го, потому что я занята учебой, и у меня есть друзья и свои дела. Эх, если бы все могло стать, как прежде

Согласие на медикаментозное лечение и адапта­ция к жизненным изменениям тоже являются тема­ми, которые часто поднимаются при терапии преста­релых. Многим пожилым людям назначают лекар­ства, и при этом никто им не объясняет, насколько важно постоянно их принимать. Поэтому многие престарелые принимают препараты, пока не почув­ствуют себя лучше, а после бросают. В данном аспек­те врачевания психологи могут сыграть важную роль, побуждая пожилых людей принимать предпи­санные лекарства и помогая понять всю важность этого дела. Кроме того, психолог может помочь сво­им пониманием системы убеждений пожилого чело­века, и если получится, встроить эти убеждения в медицинский режим. Случай, изложенный в моду­ле 10.2, являет пример подобных проблем у пожи­лого человека и дает читателю возможность заду­маться о креативных стратегиях, которые можно адаптировать к максимальной выгоде для престаре­лых клиентов.

Жестокое обращение с престарелыми. Зло­употребление престарелыми (абьюз) привлекает внимание по мере того, как у Америки «прибавля­ется седины». Проблема жестокого обращения с по­жилыми людьми со стороны членов их семей или опекунов была первоначально поднята в 1970-х гг., выступив затем на передний план. С тех пор акцент был сделан на том, в чем именно состоит это зло­употребление и жестокое обращение и как о нем сле­дует оповещать, а также на соответствующих стра­тегиях лечения.

Как правило, выделялись пять типов злоупотребле­ния и небрежения: а) физическое насилие и заброшен­ность: б) финансовое злоупотребление; в) попрание основных прав (например, отказ в праве голосовать, придерживаться выбранного вероисповедания); г) нарушение процессуальных прав (другими осуще­ствляющими опеку или надзор); д) психологическое насилие. Жертвы могут подвергаться нескольким разновидностям насилия сразу, и дурное обращение обычно не ограничивается единичным инцидентом. Физическое насилие приводит к ряду травм: потерто­сти от веревок при связывании, недоедание, обезво­живание, переломы костей, пролежни, порезы и сса­дины. Финансовое злоупотребление, которое встреча­ется часто, может приводить престарелых к потере своих жилищ и другого имущества. В телепередачах периодически сообщается о случаях, когда пожилых людей «обдирают как липку» благодаря домогатель­ствам по телефону или по электронной почте с пред­ложением быстро разбогатеть. Бывает, что растерян­ностью и неинформированностью пожилых людей в нашем сложном обществе пользуются родственники. Когда нарушаются права человека, страдает достоин­ство и независимость пожилых людей.

МОДУЛЬ 10.2. ХАРАКТЕРИСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПОЖИЛОГО ЧЕЛОВЕКА С ПЛОХИМ ЗДОРОВЬЕМ

Случай с Хербом

У многих престарелых с хроническими заболевани­ями присутствует общий паттерн, называемый из­бытком недееспособности. У них действительно на­личествуют соматические заболевания, но при этом инвалидизация превышает реальную тяжесть этих заболеваний. Поэтому лечение таких больных часто требует интеграции многочисленных перспектив в междисциплинарном подходе при участии врачей, физиотерапевтов, социальных работников и психо­логов. Психология полезна при оценке возможных изменений в когнитивной обработке и научении, тревоге и депрессии, наряду с идентификацией негативных паттернов мышления, мешающих фун­кционированию. Представьте себе, что вы психолог и к вам поступают направления для характеристики и лечения пациентов, посещающих множество медицинских клиник. Ниже представлен самый последний пациент, направленный к вам для характерис­тики. Что могло бы помочь Хербу с вашей точки зре­ния как геронтопсихолога и за что вы сможете за- i целиться?

Херб — 80-летний мужчина с заболеванием коро­нарных артерий в легкой форме и постуральной гипотензией (внезапное падение кровяного давления при вставании). Еще полгода назад он играл по 5 се­тов в теннис в неделю и ходил на ежедневную «кардиологическую прогулку» — 2 мили быстрым шагом, — приводя свой сердечный ритм в соот­ветствие с тем, что посоветовал ему кардиолог В последние 6 месяцев он бросил упражнения и стал жаловаться на «головокружение» и «пошаты­вание». Его врач говорит, что эти жалобы нельзя объяснить соматическими причинами.

_______________________________________________________

Иногда формами насилия считают и самонасилие и небрежное отношение к себе, но здесь имеются раз­ногласия по поводу того, можно ли считать это зло­употреблением. Однако во многих штатах самонаси­лие считается достойным отчета в нем и составляет наибольшую часть случаев, о которых поступают сообщения (Quinn, 1995). Самонасилие определяет­ся как действия престарелого, угрожающие его здо­ровью и безопасности, например отказ от пищи. Все эти формы насилия оказывают значительное влия­ние на качество жизни пожилых людей.

Выступать в роли попечителя или опекуна при престарелом из-за того, что тот больше не в состоя­нии себя обслуживать, означает нести ответствен­ность за уход за ним. Термины попечитель (guardian) и опекун (conservator) взаимозаменяемы; в одних штатах употребляется первый, в других — второй. Уход может включать в себя принятие решений, ка­сающихся здоровья, и несение ответственности за ведение финансовых и юридических дел подопечно­го. Объем необходимого ухода зависит от немощи охраняемого лица. Если такая система в состоянии

защитить пожилых людей, то должно быть очевидным и то, что престарелый, у которого есть опек;. s зависим от поведения этого человека, и оказывает.» уязвим, если опекун ведет себя не вполне гуманно и. этично. Психологическое насилие имеет место, когда осуществляется намеренная попытка угрожать по­старелому, унижать его, запугивать или вести себя каким-то иным оскорбительным образом, включая изоляцию.

Во всех американских штатах закон предписывает оповещать о случаях насилия над престарелым, главная цель оповещения — прекратить насилие (Quinn & Tomita, 1986). Благодаря оповещению больному могут понадобиться юристы, чтобы перекрыв доступ к тающим банковским счетам, а социальный работник может договориться со службами надомного обеспечения о доставке пищи и помощи по хозяйству, если уход, осуществляемый членом семьи, при­обрел характер насилия. Для лечения заболеваний можно связаться с врачом, а психологов попросит» просветить членов семьи и жертв насчет характер насилия, а также обеспечить терапию в плане лучих подходов к разрешению конфликтных ситуаций.

Проблема жестокого обращения с престарелыми сложна и, к сожалению, не имеет готовых решений. В большинстве семей о стариках заботятся без особых проявлений насилия или небрежения. Нередко те, кто осуществляет насилие, переживают сильнейший стресс и вовсе не хотят навредить своему pродственнику . Им нужно помочь понять, каким образе* осуществлять уход за престарелым. Конечно, жестокое обращение может практиковаться лицом, не являющимся членом семьи. До подачи официальной жат бы важно обсудить положение с вероятной жертвой, сделав запрос в одну из специальных служб по защите взрослых (Adult Protective Services). В материал модуля i.0.3 приводится пример ситуации вероятного насилия по отношению к пожилому человеку.

МОДУЛЬ 10.3. ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЕ СТАРОСТЬЮ - ИЛИ НЕТ?

Случай с мистером Гиббнером

Представьте себе, что вы психолог и занимаетесь следующим случаем. Как, пострадавшему, идет ли здесь речь о злоупотреблении старостью и следует ли вам проинформировать о ситуации соответствующие :службы защиты?

Мистеру Гиббнеру 82 года, и он получал у вас те­рапию, так как ему было трудно вести свою жизнь достаточно упорядоченным образом, однако боль­шую часть времени он функционировал грамотно и независимо. Он умел ответственно работать, у него была семья, друзья и т. д. Но иногда он бывал рассеянным, тревожным и не отличался здравос­тью рассуждений. Когда вы начали за ним наблю­дать, он вот уже много лет вдовел, а его старинную приятельницу недавно поместили в заведение для больных деменцией в связи с ее нараставшими проблемами. Он вел одинокий, но активный образ жизни и поддерживал связь со своими взрослыми детьми, равно как и с кругом друзей. Несколько ме­сяцев назад он нанял молодую женщину по имени Дженни прибирать в доме, и та постепенно все бо­лее и более прочно вошла в его жизнь. Теперь она живет в его доме и оказывает ему услуги сексуаль­ного характера, но при четкой договоренности о

том, что считает это «удовлетворением его потреб­ностей» и делает это вовсе не из-за какой-то люб­ви к нему. Дженни получает от него тысячу долла­ров в месяц, а также ей покрывают все расходы на уход за ним. Месяц назад у мистера Гиббнера был инсульт и ему пришлось около недели провести в больнице. Он также утратил права на управление автомобилем, но выздоровел и в настоящее время не выказывает никаких видимых дефектов ни в ре­чевой, ни в двигательной функции. Однако посколь­ку он больше устает и чаще путается, его деньгами начала распоряжаться дочь. И вот дочь выясняет, что мистер Гиббнер тратит так много, что его фи­нансы находятся в полном расстройстве. Нет ника­ких доказательств того, что деньги украла «домра­ботница», хотя однажды мистер Гиббнер застал ее за пользованием его чековой книжкой, та вернула ее по первому требованию. Однако Дженни умеет быть очень настойчивой, повышая голос и жестко критикуя своего подопечного, стоит ему не подчи­ниться ее воле. Если же спросить о ситуации само­го мистера Гиббнера, он говорит: «Я знаю, что у Дженни трудный характер, но я одинок, и мне при­ятно, когда кто-то рядом. Я потрачу на нее все деньги, какие сочту нужным».

Бессонница. Невозможность заснуть — это час-проблема, с которой сталкиваются пожилые и; бессонница с неподдержанием сна связана с возрастом и является изнуряющим состоянием (Bootzin, Enlgle-Friedman & Hazelwood, 1983). При бессоннице с неподдержанием сна больные засыпают быстро, но часто и надолго просыпаются посреди ночи. На следующее утро эти люди обычно залеживаются в постели, чтобы довести число часов сна максимума, или находят время вздремнуть днем, приводит к тому, что они пребывают в постели всё дольше, чтобы получить определенное количество сна; дневная же дремота еще больше нарушает цикл сна и способность спать ночью.

Лечение бессонницы с неподдержанием сна у пожилых располагает некоторыми особыми эмпирически валидизированными методами лечения. Исходя научной литературы, психологи часто предлагают комбинацию просвещения, ограничений сна и стимульно-контрольных вмешательств. В ходе обучения сну терапевт просвещает клиента о возрастных нениях сна, об эффектах кофеина, никотина, алкоголя, снотворных, физнагрузки и диеты, а так­том, что депривация сна на большинство людей оказывает минимальное воздействие. Большинство из нас может не спать весьма долго без каких-либо последствий для здоровья.

.Данная информация, а именно то, что некоторое недосыпание нормально и не обязательно вредит здоровью, часто снижает тревогу, сопровождающую жницу. Клиентам можно запретить дремать, а ложиться и вставать (т. е. ограничения, связанные с пребыванием в постели) исходя из количе­ства часов сна, которые они получают в настоящее время. Представьте себе, например, клиентку, кото­рая привыкла ложиться спать в 23.00, за ночь она несколько раз просыпается и встает в 7.00. Ведя ежедневный журнал сна в течение недели, терапевт и клиентка решают, что спать ей нужно в среднем 5 часов. В начале лечения терапевт предложит ей ло­житься в полночь и вставать в 5 утра. С улучшени­ем эффективности сна (т. е. она будет реже просы­паться по ночам), время ее отхода ко сну и пробуж­дения можно приспособить так, чтобы обеспечить больше сна. Также важны процедуры стимульного контроля; к ним относится инструктирование кли­ента в том, чтобы пользоваться постелью, главным образом, для сна (не читать, не отдыхать, не смотреть телевизор); если клиент бодрствует уже более полу­часа, ему следует посоветовать вставать, а обратно в постель отправляться только при чувстве сонливос­ти. Для некоторых клиентов можно добавить компо­нент из когнитивной терапии, специально адапти­рованный для бессонницы. Это поможет клиентам: а) идентифицировать их личные дисфункциональ­ные мысли и тревоги; б) оспорить эти дисфункцио­нальные убеждения и установки касательно сна и влияния потери сна на их функционирование днем, а также на в) замену этих мыслей более реалисти­ческими альтернативами.

В частности, две исследовательские группы сфо­кусировались на проблемах поддержания сна и по­жилых людей и продемонстрировали работоспособ­ность только что описанных подходов: Хёльшер с коллегами (Edinger, Hoclshcr, Marsh, Lipper & Ionescu-Pioggia, 1992) и Мори» с коллегами ( Morin, Mi-meault & Gagne, 1999). Эти исследователи выясни­ли, что сочетание образовательных и стимульно-коитрольных процедур превосходит по качеству тренинг релаксации или имажинации. Хотя основ­ные составляющие такого подхода (те, что наиболее важны для изменений) вызывают некоторые вопро­сы, эти процедуры зарекомендовали себя эффектив­ными и уже применяются в клинике.

Сексуальные проблемы. Как указывает Педерсен (Pedersen. 1998), часто считают, что сексуальные желания и поведение у пожилых людей редки, но это не так. Несмотря на такие физиологические измене­ния у мужчин и женщин, как менопауза и наруше­ние эрекции, высокий сексуальный интерес сохраня­ется даже у тех, кому далеко за 80. Установлено, что частотность сексуальных дисфункций и у мужчин, и у женщин с возрастом увеличивается, главным образом в связи с учащением хронических заболева­ний. Полезные сведения о работе с сексуальными проблемами пожилых людей, связанными со здоровьем, можно найти у Шовера и Иенсена (Schover & Jensen, 1988). Кроме того, независимо от наличия проблем со здоровьем тревогу касательно перформанса у пожилых часто удается предотвратить бла­годаря просвещению о возрастных изменениях сек­суального поведения и о старении. Было предложе­но (см., например: Zeiss & Zeiss. 1999; Zeiss, Zeiss & Davies, 2000), чтобы клиницисты практиковали ин­дивидуально приуроченные вмешательства, сосредо­точиваясь на сочетании следующих элементов: по­вышение сексуальной осведомленности, снижение сексуальной тревоги, изменение дезадаптивных ус­тановок и представлений о сексуальности, повыше­ние общего качества отношений с партнером, улуч­шение навыков коммуникации в ходе сексуальных контактов и улучшение сексуальных техник. Сюда же входит помощь паре в расширении диапазона сексуальной деятельности, которую они сочтут при­емлемой и приятной. Также может потребоваться адаптация к физическим ограничениям, испытыва­емым кем-то из партнеров. Даже в случае когда по­ловой акт невозможен, большинство пар находит, что «объятия», массаж и прикосновения друг к дру­гу тем или иным образом доставляют огромное удо­вольствие.

Однако в области сексуальной терапии пожилых проведено мало проконтролированных исследова­ний лечебных итогов. В большинстве случаев речь идет об опубликованных разборах случаев (см., на­пример: Renshaw, 19888; Whitlach & Zarit, 1988), а также об исследованиях, описывающих отличи­тельные особенности престарелых при сексуальной терапии. Так, Цейсе, Цейсе и Дорнбранд (Zeiss, Zeiss & Dornbrand, 1992) доложили о высокой частоте успешных итогов лечения сексуальных дисфунк­ций в клиниках для пожилых — в основном при ле­чении пожилых мужчин с эректильными нарушени­ями. В их клинике был использован междисципли­нарный подход, сочетавший в себе врачебные и психосоциальные вмешательства. Опираясь на опыт той же клиники. Цейсе, Дельмонико, Цейсе и Дорн­бранд (Zeiss, Delmonico, Zeiss & Dornbrand. 1991 ) представили данные об эффективности такого подхода при работе с пожилыми мужчинами, имеющи­ми как психиатрические, так и соматические про­блемы, связанные с сексуальной дисфункцией. Стоун (Stone. 1987) наметил возможные трудности и реше­ния в сексуальной терапии клиентов преклонных лег. включая проблемы с согласием на выполнение не­которых межсессионных заданий (например, пожи­лым женщинам при лечении женской оргазмической дисфункции могут быть неприятны методы самости­муляции). В 1990-х гг. новинки в медикаментозном лечении (например «Виагра») помогли мужчинам добиться эрекции, хотя этот препарат срабатывает не у всех мужчин и при определенных заболеваниях чреват серьезными побочными эффектами. В мате­риале модуля 10.4 рассматривается случай сексуаль­ной дисфункции у пожилой женщины.

Вопросы смерти и умирания. В XXI в. роль пси­хологии в рассмотрении вопросов умирания и смер­ти будет неуклонно повышаться. С увеличением продолжительности жизни и продолжением техно­логического прогресса в ее продлении тема жизни и смерти усложняется. Проблемы состоят в том, как и когда умирать, кто вправе принять решение каса­тельно смерти человека, и последнее, но отнюдь не самое неважное, — как развивать наше общество, делая его лучше в тех жизненных аспектах, которые сопряжены со смертью. Сегодня необходимость со­средоточиться на проблемах смерти и умирания в преклонном возрасте диктуют две тенденции. Во-пер­вых, люди живут дольше, а из роста продолжитель­ности жизни следует, что большая часть смертей бу­дет происходить в старости. Во-вторых, постоянное применение техник поддержания жизни делает про­цесс умирания все более контролируемым и подда­ющимся отсрочке (Riley, 1992). Эти тенденции ра­зительно изменили общественные взгляды на смерть и умирание. В средствах массовой информации, рав­но как и в профессиональной среде, дискуссия все больше сосредоточивается на достой ной смерти, ка­честве жизни при умирании и «хорошей смерти». Калиш и Кастенбаум пишут, что во многих отноше­ниях смысл смерти и умирания одинаков независи­мо от возраста: под смертью понимается «прекраще­ние переживаний, потеря близких, незавершенные дела и вступление в неведомое» (Kalish & Kasten-baum, 1995, p. 250).

Психологи, занимающиеся в данной области по­жилыми людьми, должны быть чутки к ряду факто­ров, влиятельных в отношении смерти и ее аспектов, включая тендерную принадлежность, класс, эконо­мические переменные и культурные соображения. Значение последнего фактора растет с ростом чис­ленности престарелых меньшинств. Голдстейн и Халленбек (Goldstein & Hallenbeck, 1999) обсужда­ют роль культуры в решениях, принимаемых в кон­це жизни, и то, насколько эти соображения выходят за рамки врачебной этики. Авторы утверждают, что в США врачебная этика опирается на ценности Се­верной Европы, а потому не отражает ценностей и убеждений других культур. В различных культурах на решения, связанные с завершением жизни, смот­рят по-разному. Для практических работников из сферы охраны психического здоровья дополнитель­ным источником размышлений является роль пси­хотерапии при работе с умирающими. Столкнув­шись с реальностью того, что времени почти не оста­лось, терапевтам особенно важно принимать в расчет и, по возможности, задействовать людей, которых оставляет умирающий (Schneidman, 1978). Решения, касающиеся завершения жизненного пути, в последние годы XX в. привлекли к себе внимание как средств массовой информации, так и на­учной литературы. В 1994 г. Орегон стал первым штатом, где был принят закон, позволяющий врачу выписывать препараты для совершения самоубий­ства (Oregon Death with Dignity Act, ORS 127. 000-127. 897, 1994; Chain. Hedberg. Higginson & Fleming, 1999), а в других штатах прошли дебаты о праве ин­дивида покончить с собой (Worth & Holdwick. 2000). Когда человек обдумывает просьбу об эвтаназии или самоубийство, то чаще всего окружающие задаются вопросом: действует ли этот человек в здравом рас­судке, или же он страдает депрессией или каким-то иным расстройством

МОДУЛЬ 10.4. ТЕРАПИЯ ПОЖИЛОЙ ЖЕНЩИНЫ С СЕКСУАЛЬНОЙ ПРОБЛЕМОЙ

Пациентка Руби

Руби — белая вдова 78 лет, ушедшая на пенсию после длительной общественной работы. Медсест­ра из дома престарелых направила клиентку в кли­нику по лечению сексуальных дисфункций после того, как та обсудила с персоналом и некоторыми собеседницами чувство вины, возникавшее у нее в связи с мастурбацией. При поступлении в дом пре­старелых Руби мастурбировала 1 раз в неделю, стимупировала себя в процессе мастурбаций и го­ворила, что эти действия усиливали ее оргазм. За полгода до лечения частота мастурбации у Руби по­высилась. Все это началось после смерти мужа Руби 5 лет назад. Сначала она мастурбировала ежедневно й ласкала себя при каждом удобном слу­чае, но постепенно частота этих действий сократи­лась до 2 в неделю. За 2 месяца до лечения клиен­тка мастурбировала 1 раз в неделю; в последний раз ей удалось возбудить себя лишь 1 раз в месяц.

Как лечить Руби?

Программа когнитивно-поведенческого лече­ния. Первой и главной задачей было выполнить тщательную оценку и концептуализировать пробле­му. Процесс прочно опирается на способность кли­ентки замечать и прислушиваться к своим мыслям и поведению всякий раз, когда они способствовали возникновению ее проблемы. Исходя из данной оценки, терапевт и клиентка совместно, в атмосфе­ре сотрудничества, поставили цели, чтобы по-ново­му взглянуть на мысли и паттерны поведения. Руби ежедневно записывала свои мысли, особенно останавливаясь на выявлении негативных мыслей о мастурбации. Затем терапевт обучил ее навыкам копинга для контроля и изменения этих когниций: например, идентифицировать искажения логики и реалистичности в мыслях и после заменять их бо­лее адаптивными. Для Руби важнее всего было оспаривание негативных убеждений о сексе и сек­суальности. Обучая пациента ставить под сомнение негативные мысли о сексуальности, терапевт так­же предоставил ему психообразовательную инфор­мацию, касающуюся старения и сексуальности, женщин и мастурбации, а также о сексуальности

как о всеобщем человеческом переживании, свой­ственном любому возрасту. Руби и ее терапевт совместно собрали данные о свя­зях между настроением и ключевыми событиями. При помощи этих данных они разработали стратегии для повышенного вовлечения клиентки в приятные дей­ствия разного рода. Руби начала принимать пищу в обществе некоторых женщин из того же дома преста­релых и все чаще вступала в беседы. Кроме того, она стала навещать одну соседку и чаще играть в карты и другие игры, предусмотренные заведением. Руби сообщила, что нашла себе из числа других жилиц не­формальную группу поддержки и уже не чувствовала себя такой одинокой. Вдобавок ей помогал тренинг навыков копинга: научение релаксации при помощи дыхательной гимнастики и инкорпорация релаксации в сексуальные ситуации для снижения тревоги и ди­стресса, ранее связанных с мастурбацией. Наконец, для повышения социального взаимодействия приме­нялись тренинг навыков и решение проблем.

Когда 20 сессий были позади, Руби разрешила свои проблемы с мастурбацией. Она могла мастурбиро­вать без чувства вины и всякий раз, когда ощущала такую необходимость. Эти сдвиги сохранялись при контроле через 3 и 6 месяцев. Кроме того, Руби уже не считала сексуальные действия, особенно само­стимуляцию, чем-то постыдным и «грязным». На­против, секс стал ассоциироваться с удовольстви­ем, самоутверждением и здоровой частью людско­го опыта. «Теперь я совершенно уверена, что в сексе и мастурбации нет ничего дурного. Мастурбируют многие. Большинство людей достаточно стары, и многие молодые люди стремятся к любовным отно­шениям. Мне нечего стыдиться ни в прошлом, ни в настоящем, и я ни в чем не виновата. Я не сделала ничего плохого!»

В целом приведенный пример иллюстрирует цен­ность структурированного, сотрудничающего под­хода к лечению сексуальных проблем у пожилых взрослых. Для расширения возможностей уваже­ние к глубоким убеждениям клиента можно соче­тать с психообрэзовательными и терапевтически­ми вмешательствами.

___________________________________________________________________

В ответах на эти вопросы роль практических работников сферы охраны психическо­го здоровья будет возрастать. Психологам приходит­ся понимать процессы мышления и быть вниматель­ными к поведенческим сигналам (Gallagher-Thomp­son & Osgood, 1997) в связи с оценкой суицидной идеации у престарелых, чтобы выбрать оптимальное вмешательство. Многие старики принимают смерть как часть жизненного пути и занимаются активной адаптацией к ней, например составляют завещания, оставляют распоряжения и улаживают интерперсо­нальные конфликты. Они могут также приступить к процессу осмысленной реинтеграции жизненного опыта (Goleman, 1988). Особый характер решения о прерывании жизни способен столкнуть психологов и психиатров друг с другом как результат законода­тельно закрепленного разрешения на содействие в прерывании жизни; эта проблема обсуждается в ма­териале модуля 10.5.

Еще одна спутница смерти и процесса умирания — горе. К несчастью, так как суть горя обычно пони­мают не до конца, горюющие могут переживать тя­желые времена, получая от других поддержку, но зная при этом, что нуждаются совсем в другой. За­дача психолога — помочь горюющему справиться со своими чувствами в здоровой манере (Worden, 1982). По данным последних исследований, обычаи оплакивания, когда-то высокоструктурированные и культурно определенные, становятся разнородными, а обычаи, могущие оказать терапевтическое воздей­ствие, становятся более индивидуализированными и идут вразрез с общей культурой (Riley, 1992). Да и сами определения «здорового» горя часто подверга­ются сомнению.

Элизабет Кублер-Росс в своем конструктивном труде On Death and Dying («О смерти и умирании») (Kubler-Ross, 1969) обсуждает 5 стадий, через кото­рые проходит умирающий, узнав о своем смертель­ном заболевании. Стадии горя по Кублер-Росс вы­глядят так:

1.Отрицание: пациент отказывается поверить, что умрет.

2.Гнев: пациент гневается на Бога или судьбу.

3.Торг: пациент пытается договориться с Богом или судьбой о какой-то альтернативе.

4. Депрессия: пациент становится депрессивным.

5.Принятие: пациент принимает смерть.

В настоящее время идут споры об очередности и взаимоналожении стадий, а также об обязательнос­ти переживания всех стадий. На процесс пережива­ния горя может влиять и возраст умирающего. Тем не менее стадии но Кублер-Росс и понимание горя как процесса продолжают считаться вехой в изуче­нии смерти и умирания, и они привлекают внима­ние к переживаемым людьми процессам копинга.

В США выход книги доктора Кублер-Росс «О смер­ти и умирании» дал толчок организации хосписов. Программы хосписов были разработаны для лечения смертельно больных пациентов и их семей. Философия хосписа фокусируется на качестве остающейся жизни (Campbell, 1986), что подразумевает содержа­ние больных в комфорте, без боли, и поддержку для ухаживающих. Программы хосписов являются меж­дисциплинарными и обычно имеют в составе персо­нала врача, медсестер, социального работника, пред­ставителей духовенства и волонтеров. Иногда в ко­манду хосписа входят психологи, и мы полагаем, что они могли бы играть там роль большую, чем сейчас. Вследствие развития системы хосписов частные вопросы смерти и умирания теперь обсуждаются на общественном уровне. Программы хосписов в этой стране продолжают развиваться и все отчетливее делаться частью публичного дискурса касательно вопросов смерти и умирания. Но есть и те, кто отно­сится к программе хосписов критически и поднима­ет много правовых и этических вопросов. Самой ча­стой критикой выступают вопросы вроде следую­щих: не слишком ли быстро умирающий смиряется со смертью? Не ущемляет ли то, что услуги в хоспи­сах оказываются только умирающим, нужд других больных? Достаточно ли подготовлено профессио­нальных медиков в преддверии роста населения?