Психопатология у престарелых

В данном разделе главы речь пойдет о распростра­ненности психических расстройств, которые охваты­вают эмоциональные дисфункции и когнитивные нарушения у престарелых. Уровень психопатологии в популяции престарелых, проживающих в общине и специальных заведениях, составляет около 22% (Gatz & Smyer, 1992), но между разными группами престарелых и разными типами психопатологии су­ществуют колоссальные отличия. Обсуждение воз­растных различий и значения психических наруше­ний в преклонном возрасте осложняется проблема­ми с методологией и дизайном.

Первой проблемой является манера сбора данных по этой проблеме. В большинстве исследований с оценкой психических расстройств у престарелых информация собиралась в какой-то отдельно взятый момент времени и охватывала лишь тех людей, у ко­торых на тот момент имелись расстройства. Во-вто­рых, многие данные, касающиеся престарелых, в ма­нифестации болезни не принимают в учет расовые и культурные различия. Наконец, исследования не всегда сходятся в диагностических критериях и тер­минологии, тем самым порождая неточные расчет­ные показатели. При всех расстройствах критерии для престарелых те же, что и для более молодых взрослых, если прибегнуть к диагностической систе­ме «Руководства по диагностике и статистике-IV» (DSM-IV). Однако интерпретация отдельных крите­риев для каждого расстройства может осложняться другими аспектами процесса старения. В следующих подразделах мы рассмотрим психические расстрой­ства и ситуации, в которых следует обратиться к со­ответствующим проблемам, усложняющим диагноз. Кроме того, наряду с клиническими и исследова­тельскими соображениями касательно престарелых, будет рассмотрена распространенность каждого рас­стройства.

Депрессия

В DSM-IV диагноз большого депрессивного расстрой­ства требует депрессивного настроения или потери интереса к делам в сочетании с тремя или четырьмя дополнительными симптомами (например, утомля­емость, потеря аппетита, нарушение сна, чувство собственной никчемности). Эти симптомы не могут быть вызваны физиологически общесоматическим заболеванием, и они должны наблюдаться в течение двух недель. Дистимия, расстройство настроения, которое часто предшествует большому депрессивно­му эпизоду, требует меньшего числа симптомов, но большей длительности «уныния» (American Psy­chiatric Association, 1994).

С учетом этих критериев распространенность большого депрессивного расстройства и дистимии среди пожилых людей составляет 2,5% (Regier et al., 1988). У престарелых большое депрессивное рас­стройство встречается реже, чем у взрослых средне­го возраста, однако у пожилых чаще наблюдаются субклинические симптомы (Gatz, Kasl-Godley &

Karel, 1996). Данные ряда работ указывают на то, что за период взрослой жизни наивысшие показатели депрессии обнаруживаются у более молодых взрос­лых и лиц 75 лет и старше (см., например: Lewinsohn, Rohde, Fischer & Seeley, 1991). Как и в более моло­дой взрослой среде, депрессия у женщин, как прави­ло, встречается чаще, чем у мужчин, хотя в литера­туре развернулись дебаты по поводу частоты депрес­сивной симптоматики у мужчин и женщин. Из ряда исследований вытекает, что к 80 годам частота де­прессивной симптоматики у мужчин и женщин уравнивается (см., например: Wallace & O'Hara. 1992). К некоторым спорным проблемам относятся тенденциозность самоотчетов и представление о том, что пожилые мужчины могут описывать депрессию иначе, чем взрослые помоложе.

С чего бы престарелым отличаться большой час­тотой симптомов без высокой частоты диагностиро­ванной депрессии? Одним соображением по этому поводу является то, что депрессивные симптомы, которые проявляются у престарелых, отличаются от таковых у более молодых людей. Пожилые люди чаще выражают пониженный интерес к происходя­щему вокруг, утомляемость, проблемы с ранним ут­ренним пробуждением и неспособностью снова за­снуть, жалобы на память, мысли о смерти и общую безнадежность. Удивительно, но престарелые не вы­казывают симптомов дисфории, или депрессивного настроения, с той частотой, которой можно было бы ожидать при наличии других имеющихся у них сим­птомов.

Существует- подгруппа депрессивных престаре­лых, оправдывающих тревогу. Белые мужчины, осо­бенно те, кто страдает соматическими заболевания­ми или живет один, демонстрируют высокий риск суицида в возрасте от 60 до 85 лет (ConwelJ, 1994). По сути среди мужчин, подпадающих под этот на­бор демографических критериев, совершается наи­большее число самоубийств.

Было показано, что соматические болезни в ста­тистическом плане являются главным фактором риска развития депрессии. Распространенность деп­рессии у престарелых в медицинской среде считает­ся равной приблизительно 15% (Reiner, 1994). Гатц, Касл-Годли и Карел (Gatz, Kasl-Godley & Karel, 1996) утверждают, что распространенность депрес­сии или выраженной дисфории, наблюдаемых у пре­старелых лиц в медицинской среде, может быть ре­зультатом какого-то соматического недуга или ле­карств. Наоборот, соматическое заболевание может выступать в качестве стрессора, а депрессия являет­ся реакцией на болезнь или инвалидизацию. Эта последняя гипотеза была во многом поддержана дру­гим исследованием (Zeiss, Lewinsohn, Rohde & Seeley, 1996), которое показало, что соматическое заболевание само по себе не повышает риск депрес­сии. Однако утрата физических функций, когда, на­пример, человек не может элементарным образом себя обслуживать (одеваться, умываться, посещать туалет) или должен отказаться от ценимых занятий, является существенным фактором риска развития депрессии. Болезнь повышает вероятность утраты функционирования в одном или нескольких из этих отношений, но функции теряют не все соматически больные престарелые. И только для лиц с утраченными функциями существует повышенный риск возникновения депрессии.

Было показано, что такие события, как смерть друзей и близких и перемена места жительства, свя­заны с депрессией не прямо. Хотя эти негативные жизненные события чаще случаются на закате жиз­ни, отдельные ученые утверждали, что пожилые люди уже пережили в жизни многие стрессоры и в силах эффективнее справиться с новыми и приспо­собиться к ним. Поэтому у престарелых связь меж­ду стрессом или крупными негативными жизненны­ми событиями и депрессией может быть менее проч­ной (George, 1994).

Многие пожилые люди ведут тоскливую и одино­кую жизнь, хотя депрессия у них не диагностирует­ся. По-видимому, это особенно справедливо для пре­старелых, живущих в специальных учреждениях, или таких, которые прикованы к постели или крес­лу-каталке, зачастую находясь в стерильных услови­ях, и также могут испытывать чувство безнадежнос­ти. Их социальный и психологический мир (эколо­гическая ниша) сужается, и то же самое происходит с психической стимуляцией. В какой-то степени из­бавиться от чувства изоляции помогают телефон и телевидение. Обучение желающих стариков досту­пу к компьютерным вебстраницам и электронной почте предоставит им возможности для общения и выхода в мир, что может стимулировать мышление и доставлять удовольствие.

Тревога

Информации о тревожных расстройствах у пожи­лых недостаточно, хотя в данной популяции они встречаются чаще депрессии (Beck & Stanley, 1997). Существует 12 категорий тревожных расстройств. По некоторым категориям в отношении их касатель­ства к пожилым людям никакой информации нет. Самого пристального внимания у престарелых удо­стоились панические расстройства, фобии и генера­лизованное тревожное расстройство (Beck & Stanley, 1997), а у пожилых ветеранов было изучено пост­травматическое стрессовое расстройство (American Psychiatric Association, 1998).

Диагностические критерии для тревожных рас­стройств, явившихся центром внимания при изуче­нии престарелых, определены следующим образом (American Psychiatric Association, 1998).

1.Панические расстройства описываются как рекур­рентные внезапные эпизоды сильнейшего дурно­го предчувствия, сердцебиения, боли в груди и одышки.

2.Фобии характеризуются страхами и избеганием, несоразмерными опасности.

3. Генерализованное тревожное расстройство (ГТР) включает в себя упорные, неконтролируемые тре­вогу и беспокойство.

.4. Посттравматическим стрессовым расстройством называется повторное эмоциональное пережива­ние бурного травматического события, и оно со­провождается повышенным физиологическим возбуждением с избежанием сигналов, ассоцииру­ющихся с травмой.

Распространенность тревожных расстройств сре­ди престарелых составляет 5,5% (Regier et al., 1988). Некоторые исследователи утверждают, что частота может оказаться заниженной, так как у пожилых людей существует тенденция отрицать или прини­жать психологические проблемы. С точки зрения пола тревога чаще диагностируется у женщин. Од­нако при сравнении взрослых более молодого и бо­лее пожилого возраста частота тревоги у пожилых оказывается ниже, чем в любой другой возрастной группе (Flint, 1994).

Наиболее часто изучаемым тревожным расстрой­ством у престарелых является генерализованное тре­вожное расстройство (ГТР) (Beck & Stanley, 1997). Беспокойство, имеющее отношение к диагнозу ГТР, удостоилось внимания в попытке понять тревогу (Wisocki, 1994). Исследователи указывают на то, что беспокойство может вести к тревоге и депрессии, хотя оно не столь серьезно, как то и другое. Беспо­койство, похоже, отражает возрастные тревоги при сравнении взрослых более молодого и более пожи­лого возраста. Темы, возникающие в литературе ка­сательно типов беспокойства, описанного разными возрастными группами, показывают, что более по­жилые люди чаще беспокоятся о здоровье, тогда как' взрослые помоложе тяготеют к беспокойству по по­воду семьи и финансов (Person & Borkovec, 1995).

Деменция

С возрастом изменения в когнитивном и поведенчес­ком функционировании становятся все более обыч­ным делом. Понятие деменции развилось из доволь­но расплывчатого и неспецифического «органическо­го мозгового синдрома», явив более точную картину сложного расстройства, охватывающего несколько отдельных болезненных состояний — каждое со сво­им специфическим комплексом лечения.

Деменция характеризуется утратой когнитивной функции, достаточной, чтобы нарушить выполнение обыденных дел. Диагностические критерии требуют, чтобы у человека была нарушена память (как пра­вило, как минимум два стандартных отклонения ниже среднего для данного возраста и образования при тестировании), а также упадок хотя бы еще в одном домене когнитивной функции, который па­губно сказывается на обыденном функционирова­нии (American Psychiatric Association, 1994). К сфе­рам упадка относятся речь, праксис (способность осу­ществлять выученные моторные действия, включая конструирование), перцептивное узнавание (спо­собность называть видимые или иным образом вос­принятые предметы) и административное функци­онирование (суждение, планирование, гибкость мышления и переключение с задачи на задачу, реше­ние проблем и организационные способности). Частота распространенности деменции увеличивается с возрастом. В возрасте 65 лет деменция наблюда­ется лишь у 1% популяции; к 85 годам деменция будет у 30—35%, а у взрослых 90 лет и старше такой диагноз будет в 50% случаев (Кауе, 1998).

Большинство случаев деменции связано с необра­тимыми изменениями в мозге в результате структур­ных изменений или гибели тканей после инсультов. Самыми распространенными видами деменции яв­ляются болезнь Альцгеймера и деменции сосудисто­го происхождения. Болезнь Альцгеймера вызывается глубокими изменениями в мозге, при которых в его отдельных участках образуются уплотнения, назы­ваемые бляшками; в других областях мозговые тка­ни атрофируются. При сосудистых деменциях нару­шается приток крови к мозгу, что приводит к утрате функций в некоторых областях мозга. В зависимос­ти от участка поражения у человека проявляются различные симптомы — у одних в большей мере на­рушена речь, у других — физическая сила и подвиж­ность. С течением времени кумулятивный эффект могут оказать мелкие инсульты — зачастую такие мелкие, что их невозможно выявить. Но есть и об­ратимые причины деменции, которые действуют в 10-20% случаев этого состояния. Обратимая де­менция может возникнуть в ответ на медикаментоз­ное лечение или соматическое заболевание. При та­ких потенциально обратимых причинах деменции, как дисфункция щитовидной железы, недостаточ­ность витамина В₁₂ и излечимые повреждения мозга, всегда показано лечение. Обычно у пациента наблю­дается хорошее восстановление, и он возвращается к прежнему уровню когнитивного функционирования.

У престарелых бывают некоторые указания на деменцию или когнитивную сбивчивость (тенден­ция нелогично и непредсказуемо перескакивать с од­ной мысли на другую).

1.Трудно усваивать и запоминать новую информа­цию.

2.Нарушено решение проблем в быту и на работе.

3.Проблемы при выполнении сложных задач.

4.Проблемы при прослеживании сложной мысли.

5.Трудно выполнять задачи, ранее дававшиеся без труда (например, выписать чек).

6.Трудно сориентироваться в знакомой среде.

7.Трудно подбирать слова.

8.Изменения в поведении (повышенная апатия, бе­зучастие, пассивность, раздражительность и подо­зрительность).

Так как большинство форм деменции прогресси­рует, важно как можно раньше выявить заболевание. Однако оценка деменции у престарелых затруднена. Среди врачей были случаи неправильной постанов­ки диагноза деменции. Нередко пациентов с депрес­сией характеризовали как больных с прогрессирую­щей деменцией, и наоборот — у пациентов с демен-цией признают депрессию. Диагностика депрессии и деменции часто осложнена тем фактом, что такие приводящие к деменции заболевания, как болезнь

Альцгеймера и депрессия, нередко сосуществуют (Kaszniak & Scogin, 1995).

Болезнь Альцгеймера поражает не только инди­вида, но и семью. Члены семьи часто переживают целый диапазон эмоций, включая вину и депрессию. Те близкие, которые ухаживают за больным, неред­ко испытывают гнев, но кто-то может ощущать и некоторые позитивные компоненты оказания помо­щи человеку с болезнью Альцгеймера. Многие чле­ны семьи говорят, что получают от заботы удоволь­ствие. Они способны позаботиться о том, кто очень часто помогал им в прошлом. К другим личным на­градам и преимуществам ухода, упоминаемым неко­торыми опекунами, относятся усиление чувства собственной значимости и товарищеское общение. В материале модуля 10.1 показан вред, который бо­лезнь Альцгеймера способна причинить как самой больной, так и членам ее семьи.