Особые соображения касательно аспектов развития

И КОНТЕКСТА: ЭТИЧЕСКИЕ И ПРАВОВЫЕ ВОПРОСЫ

Оказывать детям психологические услуги очень не­просто. Уровень когнитивного и эмоционального развития детей в сочетании с ограниченными соци­альными силами и законными правами делает их особенно уязвимыми. Общество склонно распреде­лять власть и ответственность среди граждан, а пра­вовые системы основаны на таких факторах, как воз­раст, компетентность и социальные нормы (Fisher, Hatashita-Wong & Greene, 1999). Баланс, существу­ющий между автономией ребенка, его потребностью в защите и частным правом семьи, зачастую очень хрупок (Pfefferbaum, 1998). Семьям дана огромная свобода в принятии решений насчет их детей, одна­ко родители, обладая этим правом, должны и нести ответственность за поведение и благополучие ребен­ка. Клинический психолог неизбежно оказывается в сложном положении, когда ему приходится лавиро­вать между ребенком, семьей, государством и про­фессионализмом.

Общие этические рекомендации были освещены в главе 3. Основными этическими и правовыми сфе­рами, имеющими отношение к детям, являются ком­петентность детей, позволяющая им согласиться на лечение, и уравновешивание права на конфиденци­альность с благополучием ребенка. Одним из сооб­ражений здесь выступает информированное согласие, т. е. право согласиться или отказаться от лечения: при работе с малышами этот аспект затрудняется. Предоставление информированного согласия требу­ет компетентности в принятии информированного решения (например, понимания плюсов и минусов лечения) на фоне уравновешивания требований и пожеланий других (например, родителей, комиссии по делам несовершеннолетних или сотрудников охраны детства). Компетентность — правовой ста­тус, основанный на возрасте, умственных способно­стях и конкретном юридическом решении. По боль­шинству правовых стандартов дети и большинство подростков компетентными не считаются (Fisher et al., 1999). Вместо этого привилегия давать согласие за своих детей дарована родителям. Исследование подтверждает это установление для детей младше 14 лет, так как они вряд ли способны давать согла­сие на лечение (см., например: Kaser-Boyd, Adelman & Taylor, 1985). Родители часто выступают сторо­ной, запрашивающей лечение для малыша, и на практике общим эмпирическим правилом считается необходимость добиться согласия на лечение от ро­дителей-опекунов, так как в конечном счете именно они несут ответственность за ребенка. Однако для установления рабочих отношений рекомендуется получить согласие и от ребенка.

Что делать, если ребенок или подросток отказы­вается от лечения? Никаких специальных правовых и профессиональных указаний для этих случаев не предусмотрено (Fisher et al, 1999). В соответствии с этическими рекомендациями ААП (АРА, 1992а, 1992b, Standard 4. 02с), поставщики услуг должны исходить из лучших интересов и предпочтений ре­бенка вкупе с родительским запросом о лечении, которое следует проводить без всякого принужде­ния. Тщательный учет этих соображений необходим, так как ребенок может быть не в состоянии взвесить последствия имеющихся проблем в отдаленной пер­спективе социального, образовательного и эмоцио­нального функционирования, и отказ от лечения окажется не в интересах ребенка.

Поставщики услуг из сферы психического здоро­вья обязаны соблюдать конфиденциальность в отно­шении своих клиентов; но кто имеет право на кон­фиденциальность, если речь идет о терапии детей и подростков? Не существует четких профессиональ­ных и юридических параметров, указывающих, в каких случаях родители имеют право на информа­цию, и соответствующие законы варьируют в разных штатах. Законодательные акты штатов и федераль­ного уровня защищают право детей на конфиденци­альность в определенных обстоятельствах — напри­мер, когда речь идет о ВИЧ-инфекции или СПИДе, контрацепции, беременности или лечении по пово­ду злоупотребления психоактивными веществами (Pfefferbaum, 1998). Вопрос о праве ребенка на кон­фиденциальность и частную жизнь должен обсуж­даться на раннем этапе лечения как с самим ребен­ком, так и с его родителями. Родителям, например, необходимо понять, что подросток будет менее ис­кренним, если они не позволят специалисту соблю­сти конфиденциальность. Соблюсти такую конфи­денциальность бывает труднее, если подросток-кли­ент предается такому поведению, как потребление алкоголя и половая распущенность (Fisher et al., 1999). В подобных случаях терапевт должен взве­сить все за и против предоставления родителям та­кой информации. Раскрытие информации может повлиять на терапевтические отношения с подрост­ком, но может и защитить его, если родители суме­ют отслеживать рискованное поведение. В ситуациях, когда раскрытие информации может помочь семье, ребенка или подростка можно призвать к открытому разговору о проблеме с домашними. Нередко быва­ет, что в отдельно взятый момент времени именно терапевту приходится решать, что именно наилуч­шим образом отвечает интересам ребенка, и при этом постоянно держать в уме этические указания ААП. Однако конфиденциальностью, несомненно, можно пренебречь, если клиент представляет опасность для себя или окружающих. Детей и подростков, как и взрослых клиентов, следует проинформировать об этом исключении из правила конфиденциальности

Требования к специализированным навыкам и подготовке к работе с детьми

В суммарном изложении работа с детьми фокуси­руется на двух моментах: а) клиническая работа с детьми и подростками требует знания развития и контекста. Факторы развития влияют на все аспек­ты клинической работы с детьми, начиная от пони­мания трудностей адаптации у детей и последствий этих трудностей и заканчивая возможностью ва­лидно оценить психологическое функционирова­ние детей и предпринять в их отношении эффек­тивное вмешательство. Чтобы принести детям мак­симальную пользу, следует научиться работать в контекстах их проживания, тем самым содействуя со­циализирующей среде в умножении благополучия де­тей и сокращении потенциального вреда; б) услуги, оказываемые детям, подросткам и семьям, должны охватывать разные функции в разных условиях и различные виды экспертизы (Wohlford, 1990). К со­жалению, не получило достаточного признания то обстоятельство, что оказание услуг детям и семьям требует особых навыков помимо тех, что обеспечи­ваются при подготовке к общей работе со взрослы­ми, что отражает состояние оказания услуг детям и практической работы с ними (Roberts et al., 1998; Wohlford. 1990). В материале модуля 8.3 приведен разбор случая, высвечивающий важность оказания эволюционно и контекстуально адекватных услуг детям и их семьям.

Десять лет назад Ламберт (Lambert, 1990) поре­комендовал удачную терминологию для описания профессиональной детской психологии как специали­зированной отрасли профессиональной психологии, а также подспециальностей, отображающих различ­ные функции, условия и познания в данной облас­ти. Рисунок 8.1 выведен из терминологии Ламберта.

Самым большим кружком обозначена дисципли­на психологии, внутри которой помещается широкая область профессиональной психологии, что видно по второму по величине кружку. Третий кружок ото­бражает специализированную отрасль профессиональ­ной детский психологии как специальность професси­ональной психологии. Внутри этого круга находятся меньшие кружки, отражающие подспециальности клинической детской, школьной и педиатрической психологии.

Пересечение кружков обозначает пересекающу­юся природу этих дисциплин. Например, можно считать, что клиническая детская психология как подспециальность клинической психологии тради­ционно отражает ту область психологии, которая обслуживает детей с психопатологией. Однако, как заявили Куинн и Мак-Дугал (Quinn & Мс-Dougal, 1998), обслуживание детей и подростков с эмоциональными и поведенческими расстрой­ствами и их семей должно быть также частью роли и функции школьных психологов. Также обсужда­лась роль школьных психологов в обеспечении услуг детям с соматическими заболеваниями — традиционная сфера деятельности педиатрической психологии (Power, DuPaul, Shapiro & Parrish, 1995).

МОДУЛЬ 8.3. РАЗБОР СЛУЧАЯ

Когда автор познакомился с Эйлин, та была ры­женькой 5-петней очаровашкой с веснушками. Она была младшей из двух сестер и жила с родителями. Ранее ее направляли на междисциплинарную ха­рактеристику. Из обзора имевшихся записей и пос­ледующих контрольных встреч вытекало следующее: перформанс на нижней границе нормы интеллекту­ального развития, некоторые речевые/языковые нарушения, малый объем внимания и высокий уро­вень активности, а также множественные двига­тельные тики [мигание, вскидывание головы). По­вторная характеристика в 5-летнем возрасте дала те же результаты. К этому моменту уже появились и вокальные тики, особенно когда Эйлин приходи­ла в состояние сильного возбуждения или волне­ния. Во время интервью отец заявил, что испытал отвращение, когда смотрел выступление Эйлин на детском празднике: «Она скакала, дергалась и тяв­кала, будто какое-то животное». Эйлин удовлетво­ряла диагностическим критериям для синдрома Туретта — патологии развития нервной системы, ха­рактеризуемой многочисленными двигательными и вокальными тиками. Как у многих детей с синдро­мом Туретта, у Эйлин были также проблемы с вни­манием и обучаемостью. Кроме того, подобно мно­гим детям с этим расстройством, частота тиков ва­рьировала в зависимости от ситуации.

Первоначальное вмешательство сфокусировалось на просвещении родителей по части синдрома Ту­ретта и анализе возможностей вмешательства. Ро­дители не решались дать согласие на медикамен­тозное лечение синдрома Туретта, опасаясь побоч­ных эффектов. Поскольку тики у Эйлин возникали чаще всего, когда она бывала возбуждена, родите­ли и терапевт обсудили возможность тренинга ре­лаксации как средства справиться с гипервозбуж­дением.

Первоначально сессии фокусировались на обучении реакции релаксации, и девочку попросили упраж­няться в релаксации дома. Позднее родителей по­просили начать побуждать Эйлин к упражнению в техниках всякий раз, когда они заметят, что она слишком возбуждена. На следующей неделе мать Эйлин пришла с жалобами, что ничего не помогает: в возбуждении Эйлин не могла применить технику. После сессии матери Эйлин пришлось отправиться в администрацию учреждения, а терапевт остался в приемной вместе с Эйлин и ее сестрой. Девочки на-чали шалить и буянить, играть в игрушки, что дава­ло возможность поупражняться в релаксационной реакции при возбуждении. Терапевт призвал дево­чек «прекратить и успокоиться», и Эйлин продемонстрировала, что в состоянии это сделать. После этого наблюдения, чтобы наращивать возбуждение и после предлагать возможности к релаксации, в сессии с родителями была включена игра в «горя­чую картошку» (плюшевым кроликом перебрасыва­ются, будто горячей картофелиной). Сначала к ре­лаксационным паузам призывал терапевт, но потом он перепоручил эту роль родителям. Когда родите­ли убедились, что могут успешно подтолкнуть Эй­лин к расслаблению, едва та возбудится, терапевт вновь побудил их склонять Эйлин к релаксации дома при первых признаках возбуждения. Аналогичную технику терапевт применил, чтобы вызывать реакцию релаксации в школе. Эйлин хо­дила в специальный детский сад, где с ней зани­мался логопед. Подход, избранный последним, зак­лючался в том, чтобы обеспечить прямое [работа с детьми) и косвенное [консультации с учителями) оказание услуг в контексте детского сада, вместо того чтобы использовать развернутое клиническое вмешательство. Терапевт встретился с логопедом, обосновав релаксационный метод и предоставив ей сведения об игре, которая была избрана в качестве техники для отработки. Логопед согласилась ввес­ти игру в контекст других классных сессионных навыков, которые она преподавала детям; затем вве­сти дополнительные упражнения на развитие этого навыка, а потом уже закрепить постоянное приме­нение данного навыка на школьных уроках и меро­приятиях, а также на площадке для игр. Этим методом «вылечить» Эйлин от синдрома Ту­ретта не удалось. Зато данный подход явился средством, помогшим ей регулировать свое воз­буждение, а это одна из эволюционных задач ран­него детского возраста. Описанный случай пока­зывает и важность работы со значимыми окружа­ющими в естественных контекстах проживания ребенка ради генерализации. Сначала у Эйлин развились навыки вызывания в себе реакции ре­лаксации в клинике, но для реального мира шко­лы и дома этого было мало. Эти навыки стали ис­пользоваться в обыденной жизни только тогда, когда значимые в этих условиях взрослые под­держали ее в новых начинаниях.

Некоторые традиционалисты в составе каж­дой подспециальности не одобряют таких дискус­сий, как если бы кто-то покушался на их террито­рию. Однако другие настаивают, что границы этих традиционных подспециальностей должны быть размыты, и призывают к созданию более общей дисциплины — профессиональной детской психо­логии (Beutler & Fisher, 1994; Roberts et al., 1998). На практике вряд ли возможно, чтобы отдельный индивид обладал полным набором навыков и опыта, необходимых для удовлетворения разно­образных потребностей детей, подростков и се­мей. Взамен поставщики услуг должны объеди­нять ресурсы своих комплементарных пакетов навыков и познаний.

В следующем разделе мы познакомим читателя с широкими сферами опыта, представленными в ос­новном подспециальностями профессиональной дет­ской психологии в духе развития признания ее как дисциплины. Сперва дается краткий исторический обзор, посвященный специальностям по обслужива­нию детей, подростков и их семей.

Далее мы кратко проработаем современные тен­денции в трех специальностях, обслуживающих де­тей и их семьи: детскую клиническую психологию, школьную психологию и педиатрическую психоло­гию. Как описывали Бойтлер и Фишер (Beutler & Fisher, 1994) и Ламберт (Lambert, 1990), часто счи­тается, что эти специальности отличаются друг от друга по нескольким параметрам (табл. 8.2).