Сходства, различия, эклектизм и интеграционные формы терапии

Что объединяет различные формы вмешательства, направленные на помощь людям? В чем они отли­чаются между собой? Можно ли каким-то образом объединить их? Материал модуля 7.11 содержит приблизительный перечень факторов, общих для многих видов терапии. Большинство из этих факто­ров представляют собой общие установки и цели, возникают при установлении любых отношений, ориентированных на оказание помощи.

В табл. 7.1 приводится приблизительный и упро­щенный обзор акцентов, свойственных трем главным теориям и практическим методам психотерапии.

Фрейдистам присущ явный биологический уклон в сторону патологии, возникающей из неспособнос­ти индивида на ранних стадиях развития адаптиро­вать свои базовые влечения к нормам социальной морали. Представители психодинамической психо­логии склонялись в своем подходе к индивидуализ­му, тогда как бихевиористы и до некоторой степени гуманисты хотя и уделяют внимание отдельным ин­дивидам, работают также с более крупными система­ми. Если фрейдисты пытаются вскрыть бессознатель­ное пациента, то последователи Роджерса и бихевио­ристы (в том числе когнитивные бихевиористы) работают с тем, что представлено в его сознании. Психодинамические подходы заостряют внимание на прошлом индивида, а два других — на настоящем. Роджерианцы склонны занимать в терапии пассив­ную роль, терапевты-психоаналитики также преиму­щественно пассивны, однако предлагают свои интер­претации, бихевиористы наиболее склонны зани­мать активную и директивную позицию. Кроме того, бихевиористы — в основном благодаря своим иссле­дованиям — разработали большой и детально прора­ботанный комплекс техник, у которых их в арсена­ле больше, чем у представителей двух других на­правлений.

Быть эклектичным означает пользоваться различ­ными источниками и методами, нежели жестко при­держиваться какой-либо одной теории или набора техник. (Слово эклектичный заимствовано из гре­ческого и связано с понятием отбора или сбора.) Сол Гарфилд (Garfield, 1991) проиллюстрировал свой широко известный эклектический подход разбором конкретного случая, в котором использует динами­ческие, центрированные на клиенте, поведенческие и другие идеи. Говоря об общих факторах, объеди­няющих эти методы, он утверждает:

Все индивиды обращаются к терапевту, поскольку они несчастны, им больно, и они деморализованы... Самый основной фактор... это установление позитивных тера­певтических отношений между клиентом и терапевтом... Большинство ориентации... предоставляет то или иное объяснение [проблем пациента]... и деятельность, на­правленная на предоставление клиенту какого-то объяс­нения, может являться терапевтической (р. 201).

Единой версии эклектической терапии не суще­ствует. Каждый терапевт имеет собственные излюб­ленные представления относительно того, как фор­мулировать проблемы клиента и как обращаться с ним в ходе тесных взаимоотношений, которые и представляет собою психотерапия.

Многие терапевты называют себя эклектичными, конвергентными, интеграционными или транстео­ретическими в своих подходах к клиническому вме­шательству. По мнению этих специалистов, каждая теория обладает своими уникальными достоинства­ми и недостатками, и ни одна теория не затрагивает в достаточной мере нужд всех клиентов без исключе­ния (Bolea. 2000). В поддержку этой позиции важно отметить, что, по данным исследований, в реальной сессионной работе опытные практикующие клиници­сты, придерживающиеся широкого круга заявленных теоретических ориентации, ведут себя скорее сход­ным образом, чем отличаются друг от друга (Gold-fried, 1982). Клиницисты, считающие себя сторонни­ками интеграции многих теорий, часто цитируют труды видных приверженцев психодинамической, поведенческой и гуманистической терапии, которые публично заявляли, что больше не могут работать, будучи ограничены рамками одной-единственной те­ории (Lazarus, 1993; Marmor, 1993; Watchel, 1993). По оценкам исследователей от 30 до 50% клинических психологов и психологов-консультаитов считают себя эклектиками (Norcross, Karg & Prochaska, 1997).

МОДУЛЬ 7.11. ФАКТОРЫ, ОБЩИЕ ДЛЯ БОЛЬШИНСТВА ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ ПОДХОДОВ

Стимуляция инсайта и повышение осознавания — развитие самоанализа и самосознания.

Побуждение к катарсису — высвобождение сдержи­ваемых эмоций или коррективные эмоциональные переживания.

Просвещение — процесс обучения новым навыкам и передача новых знаний.

Поручение заданий вне терапии — выдача домаш­них заданий подчеркивает важность самопомощи клиента вне терапевтических сеансов.

Развитие терапевтических отношений — использо­вание терапевтических отношений с целью даль­нейшего улучшения состояния клиента.

Снижение эмоционального дискомфорта — способ­ствование снижению дискомфорта, благодаря чему клиент активнее участвует в терапии.

Ожидание изменений — процесс укрепления на­дежды клиента на изменение.

Источник: Частично основано на работах Nietzel, Bernstein S. Milich (1998] и Prochaska & Norcross [1999].

Хотя в реальной практике различные виды и со­ставляющие психотерапии практически неизбежно сочетаются между собой сотнями разных способов, в литературе относительно подробно обсуждались три наиболее типичных метода. Первый из них, те­оретическая интеграция, пытается объединить 2 или несколько теоретических воззрений в единое целое в надежде на то, что итоговая модель принесет бо­лее позитивные результаты, чем ее составляющие в отдельности (Prochaska & Norcross, 1999). Так, за последние несколько десятилетий предпринимались многочисленные попытки объединить поведенче­скую и психодинамическую теории. Технический эк­лектизм пытается принять на вооружение практиче­ские методы вмешательства, основанные на различ­ных воззрениях, при этом он вовсе не обязательно разделяет теории, на которых эти методы основаны. Из этого, однако, не следует, что клиницисты, работающие в стиле технического эклектизма, полностью «свободны от теорий». Как правило, клиницисты этой категории активнейшим образом следят за пос­ледними научными данными — они прорабатывают литературу, отыскивая прошедшие эмпирическую проверку методы, и пытаются подобрать оптималь­ную технику для каждой предъявляемой проблемы (Lazarus, Beutler & Norcross, 1992). Так, некоторые теоретики, придерживающиеся психодинамических взглядов, используют методы поведенческого вме­шательства, и наоборот. Наконец, теория конверген­тных, или общих факторов, пытается идентифици­ровать основные компоненты, которые объединяют между собой или отличают друг от друга различные виды терапии. Этот подход основан на положении, гласящем, что такие общие факторы намного важнее для терапевтического прогресса, чем факторы, явля­ющиеся уникальными для той или иной разновидности терапии. Теоретики конвергенции чаще всего анализируют практики наиболее опытных терапев­тов, используемые во время сеансов (Garfield. 1982)

Таблица 7.1. СОПОСТАВЛЕНИЕ РАССТАНОВКИ АКЦЕНТОВ В ТРЕХ ОСНОВНЫХ ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ ТЕОРИЯХ

Тема

Психоаналитическая (фрейдистская)

Бихевиоральная и когнитивная

Гуманистическая [роджерианская)

Мышление — перевод бессо- Поведение и сознательное знательного в осознаваемое мышление В основном пассивная Ограниченное (катарсис, интерпретация, анализ переноса)

системный акцент

Человек в противовес ситуации

Период жизни, высту­пающий в качестве объекта внимания

Фокус лечения и осознавания

^эоль терапевта

Число техник и их акцент

Индивидуальный с биоло­гической подоплекой

Человек Прошлое

Индивидуальный акцент и акцент на более крупных единицах (управление поведением) И то, и другое — во вза­имодействии Настоящее

Активная

Большое количество техник, сосредоточенных на идее подкрепления

Индивидуальный акцент

и акцент на группах тренинга

Человек Настоящее

Текущие чувства и осознан­ное восприятие Пассивная

Ограниченное(отжение чувств

. Источник: Составлено на основе таблицы Schofield (1988, р. 59).

Судя по всему, популярность интегративного и эк­лектического подходов к психотерапии имеет под со­бой ряд причин. Первой и, быть может, самой важной является то, что ни одна теория не зарекомендовала себя как адекватная для всех ситуаций, проблем и кли­ентов без исключения (Kazdin. 1995). Во-вторых, мно­гие страховые и ведающие контролируемым лечением компании ограничивают количество сеансов, которые они готовы компенсировать, оплачивая расходы в сфе­ре охраны психического здоровья и психотерапии, и многие из этих организаций требуют сегодня приме­нения к конкретным проблемам эмпирически под­крепленных техник (Austad, 1996). В-третьих, как яв­ствует из результатов национального исследования, проведенного журналом Consumer Reports (Seligman, 1995), создается впечатление, что наиболее популяр­ны среди потребителей терапевтических услуг крат­косрочные формы вмешательства. Кроме того, растет их популярность и среди клиницистов. Помимо этого, стимулом для движения к интеграции явилось призна­ние того факта, что терапевтическая вариативность в гораздо большей степени определяется общими, неже­ли специфическими факторами (Lambert. 1992). И на­конец, разработка оптимальных методов лечения кон­кретных расстройств также способствует движению в направлении терапевтической интеграции (Lambert & Bergin, 1992, 1994; Prochaska & Norcross. 1999).

Транстеоретический подход к терапевтическому вмешательству показывает, что по мере созревания клинических дисциплин между основными теорети­ческими подходами наблюдаются все большее согла­сие и конвергенция. Одним из аспектов этой конвер­генции, рассмотренным Прохазкой и Норкроссом (Prochaska & Norcross, 1999). являются процессы из­менения. К числу процессов, получивших наиболь­шее эмпирическое подтверждение в специальной литературе, относятся повышение осознавания, ка­тарсис или драматическое облегчение, пересмотр самооценки, пересмотр оценки окружающей среды, самоосвобождение, социальное освобождение, кон­тробусловливание, контроль стимулов, управление обстоятельствами и отношениями. Ориентирован­ные на помощь, авторы этих исследований утверж­дают, что подобные процессы изменения происходят как в условиях терапии, так и между сеансами, и даже на протяжении всей человеческой жизни.

Наконец, для того чтобы транстеоретические под­ходы оказались полезными, они должны отвечать пяти основным критериям. Во-первых, необходимо уважать проявления различий и сходства разных те­оретических подходов к психотерапии. Во-вторых, модель должна быть подвергнута эмпирической оцен­ке, и центральное место в ее эволюции должны зани­мать ожидаемые показатели надежности и валидно-сти. В-третьих, манера, в которой концептуализиру­ются процессы изменения, должна применяться к жизни пациента и вне терапевтического контекста. В-четвертых, необходимо заострять внимание на распространяемости результатов лечения, выходя за

пределы их психологического использования. Нако­нец, транстеоретический подход должен не просто «заимствовать» те или иные техники, но и стимули­ровать новаторство (Prochaska & Norcross, 1999).