Последующие достижения психодинамической мысли

Олиерт (Alpert, 1990) выделил три теоретических направления, выросшие в конце XX в. из фрейдов­ской теории влечений: эго-психология, теория объек­тных отношений и психология «я». В отличие от классических фрейдистов, представители эго-психологии (такие, как Гартман и Малер) заостряют вни­мание на сознательных или предсознательных адап­тивных способностях — социальных и интеллекту­альных навыках, которые рациональны, логичны и не находятся под владычеством фрейдовского «ид». Подход с точки зрения объектных отношений (Фей-рберн, Кляйн и Ушшикотт) фокусируется на «объек­тах», под которыми обычно понимаются люди, к ко­торым пациент питает сильные чувства. Психология «я», представленная Кохутом (Goldberg, 1984), гла­сит, что в основе развития и психопатологии лежат не конфликты по поводу инстинктов; эти процессы связаны с развитием здорового и единого «я» с чет­ко выраженной идентичностью, умением выражать себя и поддерживать отношения с другими людьми.

Теория объектных отношений выдвинулась на передний план в последней четверти XX столетия. Ее теоретики углубили и модифицировали представ­ления Фрейда об энергии инстинктов, вкладывае­мой в объекты, что явилось развитием его идей о ранних оральной, анальной и генитальной стадиях. Под объектными отношениями понимается сово­купность когнитивных и аффективных функций и структур, включая способы репрезентации людей и взаимоотношений, а также правила выводов, касаю­щихся интерпретации причин человеческих чувств, паттернов поведения, межличностных желаний и конфликтов. В широком смысле теоретики объект­ных отношений-рассматривают индивидуальное раз­витие как процесс углубления и дифференциации, осуществляющийся по мере того, как младенец рас-

тет, переставая ограничиваться в своих отношениях с кормящей его грудью матерью и вступая в слож­ные отношения со своим межличностным окружени­ем. Они уделяют особое внимание представлению об интернализированных объектах — ментальным реп­резентациям, которые формируют люди.

С точки зрения объектных отношений индивиду­альное развитие, как правило, разбивается на отдель­ные фазы. Интроекция — фаза, в которой младенец едва способен различать между собой и внешними объектами, включая людей. Идентификация — фаза, в которой степень дифференциации повышается; при этом дифференциация подразумевает уяснение роли объекта и идентичности эго, являясь фазой бо­лее зрелых психических структур. Огромные труд­ности, возникающие при попытке четкого определения подобных понятий, повлекли за собой значи­тельную вариативность в воззрениях теоретиков. Большинство, однако, соглашаются с идеей о посте­пенном переходе от недифференцированного, сме­шанного состояния симбиоза матери и младенца (высокая зависимость) к развивающейся в конечном итоге способности переживать свое собственное «я» и «я» других людей как нечто самостоятельное, цельное, постоянное и полноправно существующее независимо от аффективного контекста и господ­ствующих на данный момент потребностей (Urist, 1980).

Особенный интерес для этих аналитиков-ревизи­онистов представляет патология пограничных рас­стройств (имеющихся у людей, которым трудно установить границы и атрибуции в сфере межлично­стных отношений) и нарциссических расстройств (у людей, чрезмерно занятых или поглощенных собой). Эту патологию можно рассматривать как комплекс проблем, проистекающих из недостаточной или не­адекватной проработки объектных отношений и гра­ниц «я». Мастерсон и его коллеги (Masterson, Tolpin & Sifneos, 1991) считают основной причиной пато­логии при пограничном и нарциссическом личност­ных расстройствах задержку развития или наруше­ние «я». Эта задержка может быть связана с одним из трех факторов, либо со всеми одновременно; а) ге­нетические дефекты; б) стресс, вызванный разлуче­нием, и в) неспособность пациента поддерживать индивидуализирующий, нарождающийся аспект «я». В итоге общий механизм клинического патоге­неза заключается в том, что активизация собственно­го «я» ведет к тревоге перед разлучением и депрессии, вызванной утратой опеки. Пациент обладает способ­ностью к активизации «я», но необходимость защи­щаться от депрессии удерживает его от самоактиви­зации. Терапевтическое вмешательство, устраняю­щее эту защиту, позволяет пациенту проработать свою депрессию и преодолеть задержку в развитии.

Залогом терапевтического успеха считается до­стижение клиентом инсайта. Считается, что пережи­вая инсайт, клиент на сознательном уровне признает роль и влияние бессознательных процессов и психи­ческой динамики (чувств, фантазий, интернализированных объектов и т. д.) на сознательное функцио­нирование, паттерны своего поведения, свои мысли и эмоции. Нередко полагают, что подлинный инсайт включает в себя способность к рассмотрению своей жизни с внешней позиции, когда клиенты осознают свою роль в динамике прошлых и нынешних отно­шений (Fongay & Target, 1996).

Классический психоанализ и психодинамическая терапия, как правило, требовали от клиента значи­тельных временных затрат — полный курс состав­лял, в среднем, около четырех лет. Большим дости­жением второй половины XX в. явилась разработка направления, получившего название краткосрочной психодинамической терапии. Как явствует из назва­ния, этот подход рассчитан на короткий период вре­мени, иногда занимая всего 4 сеанса (Rickinson, 1999), хотя часто требуя до 25 сеансов психотерапии, и предполагает использование исиходинамических концепций (Book, 1998). Как указывается в ряде ис­точников, первым образцом краткосрочной психодинамической терапии явилось лечение, проведен­ное Фрейдом с Катариной (см. модуль 7.2). Кратко­срочная терапия прагматична и не ставит перед собой цель произвести фундаментальное изменение личности. Она заостряет свое внимание на сильных сторонах личности, на преодолении предъявляемых проблем, фокусируясь преимущественно на здесь-и-теперь. Терапевты, занимающиеся краткосрочной психодинамической терапией, обычно пользуются большинством традиционных инструментов и кон­цепций психоанализа, но склонны бороться с пере­носом, связанным с текущими взаимоотношениями, и фокусироваться на истории конкретной предъяв­ленной проблемы. В ходе проведения этой сокра­щенной формы терапии клиницисты занимают бо­лее активную и в чем-то менее нейтральную пози­цию и нередко пытаются сформировать с клиентом работоспособный и эффективный рабочий альянс (Prochaska & Norcross, 1999). Конечные цели такой терапии, как правило, скромнее тех, что ставятся в более традиционных ситуациях (Messer & Warren, 1995). Вследствие особенностей современного рын­ка и финансовой политики, в частности ограниче­ния, налагаемые на количество сеансов, предусмат­риваемые многими страховыми нормами и нормами по контролю за охраной психического здоровья, сро­ки, необходимые для проведения полного курса тра­диционного лечения, нередко оказываются нереа­листичными и недоступными для подавляющего большинства клиентов, за исключением весьма состо­ятельных лиц (Lazarus, 1996). В ряде исследований указывалось на позитивные результаты данного под­хода (Barkham, Shapiro, Hardy & Rees, 1999; Messer & Holland, 1998; Svartberg & Stiles, 1991). Иногда психодинамический подход сочетается с интерпер­сональной терапией, которую мы рассмотрим далее в этой главе.

Теория привязанности

Родственная линия развития психодинамической мысли была прослежена в работе Боулби (Bowlby, 1988). Теория привязанности рассматривает установ­ление интимных эмоциональных связей как одну из фундаментальных составляющих человеческой природы. При этом в центре внимания оказываются сами взаимоотношения людей; они не рассматрива­ются ни как подчиняющиеся пищевым потребнос­тям или сексуальным влечениям, ни как вытекаю­щие из них. Привязанность, разлука и утрата обра­зуют основополагающую триаду, выведенную из трудов по объектным отношениям, а также из тео­рии эволюции, этологии, теории контроля и когни­тивной психологии:

К числу основных положений относятся следующие: а) эмоционально значимые связи между индивидами выполняют базовые функции выживания, а потому об­ладают статусом первичных: б) их можно осмыслить, представив кибернетические системы, расположенные в центральной нервной системе каждого из партнеров, стимулирующие партнеров к удержанию друг друга вблизи себя или обеспечивающие доступность одного партнера для другого: в) для эффективной работы каж­дой из систем оба партнера конструируют в своем со­знании рабочие модели себя и другого, а также паттер­ны взаимодействия, которые сформировались между ними; г) имеющаяся на сегодняшний день информация требует, чтобы теория эволюционных патогенетических механизмов заменила собой теории, предполагающие наличие особых фаз развития, на которых, как полага­ют, человек может быть зафиксирован и/или к которым он может регрессировать (Bowlby, 1988. р. 1962).

Боулби утверждает, что данные лонгитюдных ис­следований подтверждают гипотезу о существовании трех основных паттернов привязанности: уверенный стиль, стиль тревожного сопротивления и стиль тре­вожного избегания. Когда комфорта пытаются до­стичь путем разногласий, такие взаимоотношения можно рассматривать как эффективное функциони­рование, а не как незрелую зависимость. Уверенный, чувствующий себя в безопасности ребенок счастли­вее, и о нем приятнее заботиться. Теория привязан­ности находит очевидное применение в процедурах обследования и терапии. В достаточной степени эм­пирический и далекий от догматического подход Бо­улби не дал толчка к развитию самостоятельной док­трины или метода психотерапии; основной акцент делается на понимание процессов установления вза­имоотношений и конструктивного изменения этих отношений. Важно отметить, что деятельность Боул­би, которой положили начало работы, посвященные отлучению лондонских детей от родителей в годы Второй мировой войны, имеет большое значение как для клиницистов, так и для профилактики проблем и для формирования социальной политики.