МОДУЛЬ 5.8 Использовании, полученной в ходе обследования

Дорогой Рэй,

Как я и обещал на днях, посылаю тебе это письмо, чтобы подытожить результаты пройденного тести­рования. Ты прекрасно проявил себя, продемон­стрировав сотрудничество и готовность выполнить многочисленные задания, и это помогло нам полу­чить картину твоих способностей и уровня мышле­ния на настоящий момент. С момента аварии ты добился замечательного прогресса. Ты заслужива­ешь всяческих похвал за проявленное упорство при выполнении заданий, когда они оказывались не слишком простыми. Из этого письма следует, что у тебя есть ряд прекрасных качеств, на которые стоит опереться при выборе жизненного пути.

Тесты интеллектуальных способностей позволили измерить, как много ты знаешь и насколько хоро­шо решаешь определенные проблемы в сравнении с твоими ровесниками. Ты справился хорошо и по большинству тестов показал результаты либо сред­ние, либо чуть выше средних. Особенно приятно видеть, что эти результаты лучше тех, что были по­лучены полгода назад, особенно в отношении крат­косрочной памяти, например задание на повторе­ние цифр.

Тестирование по школьным предметам показало, что ты, как сам и подозревал, кое-что подзабыл из материала, выученного несколько лет назад. Впол­не понятно, что авария затормозила как твой про­гресс в учебе, так и память на вещи, которые ты уже выучил прежде. Тесты показывают, что ты нахо­дишься на уровне, соответствующем более млад­шим классам в отношении чтения, письма и ариф­метики.

Нейропсихологические тесты потребовали от тебя выполнения множества заданий, как то: копирова­ние фигур, постукивание пальцем и проверка силы кистей рук. Мозг человека способен решать мно­гие разнообразные задачи — он выбирает, что нам сказать, управляет мышцами, решает проблемы и запоминает, как попасть из одного места в другое. Из тестов видно, что левая рука у тебя не такая сильная и проворная, как правая, с которой все в порядке. Ты очень хорошо оправился с узнаванием предметов, и то же относится к решению сложных задач. (Помнишь слайды на экране с колокольчи­ком и кубики, которые ты складывал с завязанны­ми глазами?) У тебя не совсем получилось с при­поминанием деталей, когда тебя что-то отвлекало. Тебе пойдет на пользу поупражняться в запомина­нии вещей, особенно когда вокруг тебя что-то про­исходит.

Личностные тесты рассказывают о твоих установ­ках и чувствах. На них нельзя ответить правильно или неправильно, они просто показывают,- как люди думают о разных вещах. Твой рассказ о себе путем

ответа «верно» или «неверно» на многочисленные вопросы наводит на некоторые мысли. Иногда ты слишком порывист — делаешь, не подумав и не спросив себя: «Что будет, если я это сделаю?» По­этому отслеживай такие мысли, как «Наплевать на правила», «Мне некогда ждать» или «Ничто меня не остановит». Если такие мысли придут в голову, сбавь темп. Скажи себе: «С такими мыслями я по­паду в беду». Думай о том, как сделать дело по-на­стоящему толково, а не просто быстро.

Что же из этого следует? Если вкратце, то у тебя, судя по тестам, действительно есть некоторые за­мечательные качества. С ними ты сможешь по­строить свою жизнь, занимаясь тем, что тебе нра­вится, и проживая в приятном месте. Во-первых, профессия: работа должна быть доста­точно трудной, чтобы потребовать от тебя определен­ных усилий, но не настолько, чтобы ты ощутил себя погребенным под кучей дел неудачником. Важно, чтобы ты перепробовал побольше разных профессий и многому научился, пока не найдешь себе дело по душе. Консультанты по профориентации при кабине­те реабилитации помогут тебе информацией, каса­ющейся работы и профессиональной подготовки.

Теперь о жилищных условиях: как мы уже говорили, самостоятельное проживание придаст тебе значи­тельную свободу и независимость, но здесь есть ряд рискованных моментов. После тяжелой череп­но-мозговой травмы мозг нуждается в самом вни­мательном уходе. Это означает хорошее питание, хороший сон и отказ от алкоголя и наркотиков. Ал­коголь и наркотики способны в буквальном смысле разрушить мозг. Я надеюсь, что ты обсудишь с ро­дителями, когда и куда тебе можно отправиться так, чтобы твои планы оказывались удачными и все были довольны твоим решением.

Наконец, о досуге: очень важно, чтобы ты умел раз­влекаться, одновременно не забывая а том, что твой мозг нуждается в заботе. Подбирай друзей, которые не пьют, не употребляют наркотики, не любят быст­рой езды. В городе полно развлечений для молоде­жи, которые совпадут с твоими интересами и не по­вредят твоему мозгу. Поэтому оглянись вокруг и найди приятные для тебя места с приветливыми людьми.

Позвони мне, если у тебя возникнут вопросы. Я буду рад встретиться и обсудить их с тобой наедине или в присутствии твоих родителей. В ближайшее вре­мя со мной можно будет связаться по телефону, как минимум в течение нескольких следующих ме­сяцев.

Искренне твой

Гарри Джеймс, доктор психологии

Существует несколько альтернатив, как, например, функ­циональный анализ бихевиористов, разработки спе­циалистов в области факторного анализа по выделе­нию общих черт, таких как «Большая пятерка» (Goldberg, 1990, 1992), а также некоторые интерпер­сональные и психоаналитические системы. Однако ни одна из них не имеет прочной психиатрической и правовой поддержки, и вряд ли таковая появится в обозримом будущем. Критики «Руководства по диагностике и статистике» указывают на многие включенные в него характеристики, которые можно расценивать как дискриминационные в отношении женщин, а также на тот факт, что в «Руководстве» описываются в качестве патологических все новые и новые паттерны поведения, включая широко рас­пространенные и близкие к норме, проявляя тенден­цию к патологизации нормальных форм поведения (Widiger & Trull, 1991). Однако несмотря на все при­сущие системе DSM недостатки, психологам прихо­дится смириться с реальностью в современной кли­нической практике и хорошо в ней разбираться. В то же время нам нужно поощрять дальнейшие изыска­ния в этой области и дополнять ее другими концеп­туальными системами.

Когнитивная деятельность лиц, проводящих об­следования, также нуждается в дальнейших иссле­дованиях. На мышление профессионалов и ученых в значительной мере влияют характерные для культуры бытовые представления, а потому труд­но — а то и вовсе невозможно — отделить психоло­гию здравого смысла от научной психологии (Kelley, 1992). Как формирует клиницист рабочий образ кли­ента и как он сообщает информацию о клиенте и его ситуации другим людям? Лишь небольшое число работ было посвящено изучению того, как клиници­сты формируют рабочие, или «личностные» модели, или те стили, которые они используют, разрабаты­вая свою «теорию индивида» или сообщая свои вы­воды окружающим. Один из используемых методов носит название размышление вслух. Исследователь снабжает клинициста набором данных и просит его шагом за шагом описывать то, как он рассматривает предложенную информацию, упорядочивает ее, фор­мирует свои впечатления и каким путем приходит к своим решениям и рекомендациям. Иногда при по­вторном прослушивании интервью или записей иной клинической ситуации прибегают к технике стимулированного припоминания, когда клиницис­та просят вспомнить свои мысли. Элштейн, Шуль-ман и Спрафка (Elstein, Schuhnan & Sprafka, 1978), работая с квалифицированными врачами-диагноста­ми, обнаружили, что те сразу же фокусировались на признаках, свидетельствующих о проблемах клиен­та, рассматривая от трех до пяти возможных диаг­нозов. Клейнмунц (Kleinmuntz, 1970) применил эту технику с целью разработки последовательности шагов для компьютерной интерпретации MMPI — структурной схемы принятия решений. Вторым ос­новным методом является разработка модели рас­суждений клинициста; при этом последнего просят рассортировать большое количество профилей тес­та, подобного MMPI. Поскольку каждый профиль

отличается показателями по различным шкалам, можно определить тот вес, который клиницист при­дает каждой из шкал при составлении суждений, и разработать статистическую модель клинического мышления. Голдберг (Goldberg, 1970) разработал такие модели на основании работы группы клини­цистов, которые сортировали профили MMPI по не­вротической и психотической категориям, и проде­монстрировал превосходство сводной формулы над индивидуальными клиническими суждениями. Уже упоминалось большое число исследований, посвя­щенных клиническому прогнозированию в противо­вес статистическому. Хотя эти исследования пред­ставляют собой интересные технические упражне­ния, они так и не привели к построению общих теорий обработки клинической информации. Одна­ко можно ожидать, что в конечном итоге подобные исследования породят большое число полезных ста­тистических вспомогательных средств. Так, Доус (Dawes, 1979) показал полезность даже «недопусти­мой» модели — т. е. формулы, основанной на инту­иции и других неоптимальных методах принятия решений. Он отмечает, что люди, судя по всему, лучше справляются с отбором и кодированием ин­формации, чем с ее интеграцией. Определение той информации, которая является релевантной для данного конкретного случая, требует хорошего кли­нического чутья, подготовки и опыта.

Снайдер и Уайт (Snyder & White, 1981) проде­монстрировали, что стратегии, применяемые людь­ми в поисках свидетельств, подтверждающих вы­двигаемые ими гипотезы, оказывают влияние на ре­зультаты. Лица, которым выдаются инструкции подтвердить предлагаемые гипотезы, справлялись с этим заданием иначе, чем те, кому было поручено опровергнуть эти гипотезы. Тренинг, направленный на повышение точности клинического прогнозиро­вания, пока не принес больших успехов (Garb, 1989). Однако клиницисты могут обучаться путем наблю­дения и регистрации своего собственного поведения, а также тех решений и ситуаций, в которых они либо потерпели неудачу, либо, напротив, добились успе­ха (Dawes, 1986). И разумеется, можно усовершен­ствовать собственные навыки наблюдения (Arkes, 1981), которые чрезвычайно важны для процесса обследования. Важной целью в клинических иссле­дованиях должна стать разработка теории практи­ческой оценки. Такая теория должна вобрать в себя когнитивные процессы, используемые при констру­ировании рабочих образов, принятии решений и проверке гипотез, в сочетании с формальными ста­тистическими процессами. Такую инкрементную процедуру разработки модели (статистической и компьютерной) путем неоднократного переключе­ния между клиническими гипотезами и их провер­кой в реальных ситуациях нередко называют завязы­ванием шнурков (Goldberg, 1970; Patterson & Bank, 1987). Эта процедура позволяет осуществлять после­довательное уточнение концептуализации и формул.

Проверка гипотез, третья задача оценки, неявно заложена в любых исследованиях, которые не огра­ничиваются описательными задачами. Некоторые клинические теоретики, последователи Джорджа ли (Kelly, 1955), считают всех людей учеными, которые стремятся осмыслить свой опыт путем по­тной проверки гипотез. Для изучения теоретических предположений и прогнозов психологи прибегают к таким процедурам обследования, как структурированные интервью, тесты и анализы записей, ли все измерения, проводящиеся в клинической деятельности, используются и в исследовательских целях. Между практическими методами и теориями существует взаимозависимость, так как теорию 1ьзя проверить эмпирически без тех или иных средств сбора информации, а методы черпают из теоретических положений свой смысл и конструктивную валидность. Поэтому вокруг первичных концептов обследования образуется помологическая сеть (комплекс общих законов, проверенных на конкретных примерах или протестированных эмпирически) ronbach & Meehl, 1955; Wiggins, 1973). Проблема критериев является основным препятствием к развитию теории практического обследования. В своем обзоре многочисленных программ обследований Кронбах (Cronbach, 1970, р. 677-678) 1нстатирует: «Важнейшим требованием валидной оценки является то, чтобы оценщики понимали психологические требования критериальной задачи». Исторически сложилось так, что в числе наиболее успешных попыток изучения процесса обследования см., например, Holmen et al, 1956; Vernon, 1950) казались те, в которых был проведен тщательный критериальный анализ; в некоторых случаях лица, выводившие количественные рейтинги обследования, были знакомы с итоговой ситуацией оцениваемых лиц. Некоторые психологи (см., например, Vright, Zakriski & Drinkwater, 1999) призывают контекстуализированным измерениям, настаивая на том, что общие черты личности, измеряемые многими тестами, заслоняют собою вариативность индивидуальной экспрессии в различных ситуациях. Из этoro следует, что клиническая работа должна быть экологичной — т. е. принимать во внимание информацию о тех конкретных ситуациях, в которых людей будут оценивать или они сами будут оценивать себя. Выявление сильных сторон и особенностей образа жизни индивидов, согласующееся с имеющи­мися или потенциально доступными экологически­ми нишами, формирующимися в процессе повсед­невных взаимодействий, обещает стать главным эле­ментом успешного обследования.

Суть следующей крупной проблемы лучше всего передается вопросом: насколько практичны заключи­тельные этапы процесса обследования? Вопрос о полезности разнообразных подходов к интерпрета­ции, использованию статистических вспомогатель­ных средств и составлению отчетов на заключитель­ных этапах обследования пока изучен недостаточно. «Доказательство пудинга» («не попробуешь — не узнаешь») для заключительных стадий коммуни­кации должно состоять в практических действиях. В ходе своего ставшего классическим исследования Аффлек и Страйдер (Affleck & Strider, 1971) изучи­ли 340 психологических отчетов, хранящихся в круп-

ном психиатрическом институте. Лица и организа­ции, направлявшие клиентов на обследование (как правило, проходившие подготовку психиатры) счи­тали отчеты в целом значимыми и констатировали, что 52% из этих отчетов так или иначе оказали по­ложительное влияние на методы работы с больны­ми, и только 22% не возымели никакого эффекта, а 2% сказались пагубно. Смит и Резников (Smyth & Reznikoff, 1971) также получили в целом благопри­ятный отчет от источников, направлявших клиентов на обследования, однако Мур, Боббит и Уайлдмен (Moore, Bobbitt & Wildman, 1968) обнаружили, что направляющие психиатры, по их собственным сло­вам, пользовались психологическими отчетами лишь в 20% случаев. Лэдд (Ladd, 1967) изучил веде­ние записей в психиатрических и психологических клиниках и отметил, что хотя в целом эти записи полезны, те из них, которые содержат в себе ошибоч­ные взгляды, могут явиться постоянным источником предвзятости. В книге Таллента (Tallent, 1993) пред­ставлено всестороннее рассмотрение многих подвод­ных камней при написании отчета, включая непра­вильно выбранный основной акцент отчета, чрезмер­ную спекулятивность, туманность и непригодность отчета для получателя. Говоря проще, составители отчетов должны четко понимать их цели и тесно увя­зывать свои окончательные выводы с потребностя­ми клиента и ситуации.

Обследование клинически обосновано (за исклю­чением научных целей) только в том случае, если оно тем или иным образом помогает клиенту, а в большинстве случаев, и проводящему его учрежде­нию. Обследование имеет два принципиальных ито­га — помощь в принятии решений по поводу даль­нейшего направления клиента и помощь в планиро­вании лечения. Большинство споров и исследований сосредоточилось на релевантности обследований для психотерапии. Вспомните, что некоторые теоре­тики психотерапии (например Роджерс) вообще воз­ражают против этапа формальной оценки (за исклю­чением его независимого участия в исследованиях) и считают, что следует сразу переходить непосред­ственно к терапии. Мы, однако, настаиваем на том, что когда терапевт знакомится с клиентом и его взглядами, то обследование, пусть сокращенное и неформальное, все. равно происходит — даже в кон­тексте таких психотерапевтических методов, как те­рапия, центрированная на клиенте. С другой сторо­ны, среди многих отдельных направлений психоте­рапии, рассмотренных в этой книге, есть и такие, как, например, поведенческое и когнитивно-поведенче­ское направления, которые настаивают на непосред­ственной и постоянной взаимосвязи между обследо­ванием и терапией.

Медицинская модель постулирует необходимость проводить диагностику перед началом лечения, а по­тому всегда требует обследования, зачастую — фор­мального типа, с использованием интервью и тестов. В своем обзоре, посвященном взаимосвязи между терапией и обследованием, Таллент (Tallent, 1992) указывает на одно экстенсивное исследование (Hayes, Nelson & Jarrett, 1987), в котором делается

вывод о том, что наличие связи между благоприят­ными исходами терапии и обследованием не доказа­но. С другой стороны, опираясь на работы других авторов, Таллент (Tallent, 1992; р. 266-267) заклю­чает, что «терапевты, пренебрегающие данными пси­хологического обследования, делают это на свой страх и риск», и к преимуществам обследования можно отнести более удачные решения о том, кто именно подлежит лечению, определение характера вмешательства для конкретных людей и выбор задач и стратегий. Кроме того, Таллент проанализировал широкомасштабное исследование, проведенное в Пенсильвании (Luborsky, Crits-Cristoph, Mintz & Auerbach, 1988) и касавшееся долечебных перемен­ных, приводящих к благоприятным либо неблаго­приятным терапевтическим результатам, и сделал вывод о том, что многие эти переменные могут быть выведены из таких распространенных тестов, как тесты интеллекта и личностные тесты. В целом ис­следования показывают предпочтительности прове­дения обследования перед началом терапии. Одна­ко конкретный вклад тех или иных конкретных оценочных процедур в отдельные терапевтические подходы до сих пор остается неисследованным.

Еще один практический вопрос звучит следую­щим образом: оправданы ли время и силы, расходу­емые на тестирование и обследование, в финансовом отношении? В частности, рентабельнее ли потратить несколько часов на проведение, подсчет результатов и интерпретацию теста Роршаха, чем израсходовать то же время на какие-то иные действия или на дру­гого пациента? Много ли добавляет к заключению о человеке интервью или иная процедура обследова­ния помимо того, что уже удалось определить на ос­новании анкетных данных и краткого анамнеза? Отчасти этот вопрос касается инкрементной валид-ности, которую мы обсудили выше. Ранние исследо­вания показали, что минимальная информация, из­влеченная из анамнеза, вносит исключительно важ­ный вклад в окончательную картину или рабочий образ клиента (см., например Kostlan, 1954; Little & Schneidman, 1959; Potkay, 1973). Однако эта пробле­ма становится все более актуальной по мере усиле­ния давления, оказываемого практикой контролиру­емого лечения, призванной повысить эффективность терапии. Результаты опроса, проведенного Пиотров­ским, Белтером и Келлером (Piotrowski, Belter & Keller, 1998), указывают на изменения в характере практической деятельности клинических психоло­гов по сравнению с ранее распространенными прак­тиками. Сегодня специалисты отходят от примене­ния таких тестов, как тест Роршаха, ТАТ и шкалы Векслера, которые отнимают слишком много време­ни, и все больше полагаются на краткие самоотче­ты. Более того, по мнению большинства, эти переме­ны негативно сказываются на обследовании клиен­тов. Грот-Марнат (Groth-Marnat, 1999) признает существование проблемы финансовой эффективнос­ти обследования и полагает, что в дальнейшем среди прочих вероятных изменений произойдет укрепление позиций компьютерного обследования и возрастет число исследований, увязывающих обследование

с лечением, направленное на создание оптимальных процедур коррекции проблем пациентов.

Рекомендации, касающиеся процесса обследова­ния, требуют более широкого взгляда, одновремен­но информированного и гуманного — клинического суждения и рассудительности в самом широком смысле слова. Обследование подразумевает не толь­ко реалистичное и глубокое понимание пациента и его ситуации, но и заботу о том, какие решения ока­жутся для него наилучшими. Во многих случаях об­следование может сопровождаться обсуждением, целью которого является прояснить дальнейшие действия как для самого оценивающего лица, так и для получателя отчета. В своем анализе обществен­ных суждений исследователь общественного мнения Дэниел Янкелович (Yankelovich, 1991) сетует на чрезмерное доверие к техническим экспертам и чи­сто количественной информации. Янкелович (Yan­kelovich, 1991, р. 245) ссылается на цель демократии в формулировке Томаса Джефферсона — информи­рованной общественности, которая подразумевает «вдумчивость, этическую состоятельность и здра­вость суждений вкупе с фактической информацией». Параллельно клиницисты нуждаются в расширении своих профессиональных горизонтов — в мудрости, состоящей в познании людей. Профессиональная подготовка, ориентированная на подобное отноше­ние к процессу обследования, требует понимания того, каким образом следует отбирать, воспитывать и просвещать людей, способных формировать значи­мые суждения, затрагивающие жизни людей. Про­цесс обследования в целом встроен в более крупную структуру общества, и само по себе обследование является формой социального влияния. Восприим­чивость в отношении конкретной лечебной ситуации и понимание тех условий, в которых клиенты пре­бывают на протяжении большей части их жизни, должны быть упомянуты в списке необходимых про­фессиональных качеств хорошо подготовленного клинициста. Мудрый клиницист обращает внимание и на внешние влияния со стороны более крупных экономической и социальной систем; при этом он связывает работу, которую ведет с клиентами, с раз­витием и улучшением внутренней политики.

И наконец, приведем отрывок из замечательной книги Петерсона и Фишмана «Обследование, на­правленное на решения» (Peterson & Fishman, As­sessment for Decision 1987, p. 395), авторы которой рекомендуют ряд общих принципов, которыми сле­дует руководствоваться при разработке моделей об­следования в будущем:

1) уделение основного внимания интересам потреби­телей, а не оценивающих лиц, при составлении про­грамм обследования; 2) соотнесение оценочной ин­формации с процессами изменения; 3) изучение пси­хологических процессов во временном континууме; 4) включенность процесса обследования в сложный мир реальной действительности таким образом, чтобы исключить игнорирование каких-либо существенных влияний на функционирование клиента; 5) помещение систем обследования в естественные условия; 6) при­менение многочисленных процедур при сборе данных;

7) соотнесение процедур обследования с функциональ­ными концепциями поведения, которые развиваются в результате использования техники «завязывания шнур­ков»; 8) сензитивность к социальным задачам и факто­рам давления при разработке и реализации программ обследования.

Эти принципы и сегодня могут служить в каче­стве полезной дорожной карты, задающей ориенти­ры для постоянного совершенствования «клиниче­ского осмысления».

Резюме

В этой главе шла речь о заключительных фазах об­следования — этапах, следующих за сбором инфор­мации, полученной в ходе тестирования, интервью­ирования или из других источников. Мы еще раз подчеркнули, что основными целями обследования являются принятие решений, сообщение другим ли­цам рабочего образа клиента и проверка гипотез. К числу факторов, влияющих на эти заключитель­ные мероприятия, относятся конкретные цели обсле­дования, которые могут видоизменяться и разви­ваться по ходу этого процесса; обстановка кабинета или учреждения, в котором проводится обследова­ние, а также практические временные и финансовые ограничения. Интерпретацию оценочной информа­ции можно рассматривать как «осмысление». Лицо, проводящее обследование, отбирает и упорядочива­ет ту информацию, которую ему важно передать дру­гим лицам, получающим отчет. В медицинском и психиатрическом контекстах одна из задач заключа­ется в применении стандартных диагностических ка­тегорий к пациентам и учете последствий подобно­го отнесения. Мы указали на существование вспомо­гательных средств интерпретации, показав значение базовых частот и таблиц норм, а также использование компьютерной интерпретации, если таковая осу­ществима и уместна. Кроме того, мы рассмотрели имеющее давние традиции противостояние между клиническим и статистическим прогнозированием. Широкомасштабные исследования позволяют сде­лать вывод о том, что статистические методы превос­ходят клинические; однако статистические прогно­стические процедуры зачастую оказываются непри­менимы в конкретных клинических случаях. Более того: прогнозирование далеко от совершенства и не является единственной целью. От данных, получен­ных клиницистом, немного пользы, если их надле­жащим образом не передать соответствующим ли­цам в письменной и устной форме. В завершении данной главы мы рассмотрели критические замеча­ния, указывающие на необходимость в изучении когнитивной деятельности клиницистов и практиче­ских проблем обследования.

Рекомендуемая литература и источники

В книге «Обследование, ориентированное на решения», выпушенной под редакцией Петерсона и Фишмана (Peterson & Fishman, Assessment for Decision 1987), ав­торы представили ряд глав, посвященных широкому кругу ситуаций обследования, начиная от психобиоло­гического функционирования до производительности на рабочих местах. Авторы указали на реальные пробле­мы, возникающие перед практикующими специалиста­ми, оценив их как вопросы огромного общественного значения. Авторы рассматривают обследование как одну из составляющих «инженерии» хороших исходов для индивидов и затрагиваемых их проблемами семей, групп и организаций. Высказываемые в книге идеи на­водят на размышления и выходят далеко за рамки проблем, касающихся измерений и других типичных академических процедур.

ГЛАВА 6