Клиническая фармакология и доказательная медицина

1. Периоперационная антибиотикопрофилактика (ПАП) показана при чистых, условно-чистых и контаминированных операциях ( кесарево сечение, колоректальные операции, гистерэктомия, закрытые переломы) ,то есть при операциях где высок риск возникновения инфекционных осложнений. При выборе антибиотика следует отдавать предпочтение наиболее вероятным возбудителям. ПАП осуществляется внутривенным введением антибиотика вместе с началом анестезии, в большинстве случаев для эффективной ПАП достаточно одной дозы АБП.

2. Эмпирическая терапия – это применение антимикробных препаратов до получения сведений о возбудителеи его чувствительности к этим препаратам. Эмпирическое назначение антибиотиков основано на знаниях о природной чувствительности бактерий, эпидемиологических данных о резистентности микроорганизмов в регионе или стационаре, а также результатах контролируемых клинических исследований. Несомненным преимуществом эмпирического назначения химиопрепаратов является возможность быстрого начала терапии.

3. Выберите эмпирическую терапию пациенту с поздней нозокомиальной вантилятор-ассоциированной пневмонией и септическим шоком. Ответ: Препараты выбора: 1)Цефепим2)Цефтазидин,цефоперазон + аминогликозид3)имипенем с/без аминогликозид ; Альтернативные препараты 1)фторхинолоны 2)цефоперазон/сульбактам , тикарциллин/клавулонат или пиперациллин/тазобактам с/без аминогликозид 3)ванкомицин

4. Выберите оптимальную этиотропную терапию пациенту с нозокомиальной катетер-ассоциированной инфекцией мочевыводяших путей, вызванной E.coli, S- амикацин, ципрофлоксацин, имипенем, цефоперазон/сульбактам; R-ампициллин, ко-тримоксазол. Ответ: Ципрофлоксацин. В России в последние годы отмечается высокая частота устойчивости внебольничных штаммов E.coli к ампициллину (неосложнненные инфекции - 37%, осложненные - 46%) и ко-тримоксазолу (неосложненные инфекции - 21%, осложненные - 30%), поэтому указанные АМП не могут быть рекомендованы в качестве препаратов выбора для лечения инфекций МВП. Резистентность уропатогенных штаммов кишечной палочки к гентамицину, нитрофурантоину, налидиксовой кислоте и пипемидовой кислоте относительно невысока и составляет 4-7% при неосложненных и 6-14% при осложненных МВП. Наиболее активны фторхинолоны (норфлоксацин, ципрофлоксацин и др.), уровень резистентности к которым составляет менее 3-5%.

5. Показания для назначения комбинированной антибактериальной терапии. Ответ: 1)тяжелое течение заболевания, что требует интенсивной этиотропной терапии до установления бактериологического диагноза.2) Смешанные инфекции с выделением разных по чувствительности микробных ассоциаций. 3) инфекции, что вызваны возбудителями с низкой чувствительностью к антибиотикам, которые есть в арсенале у врача.

6. У больного 50 лет, диагностировали гипертонический криз с осложнением. Какой признак явился ключевым в диагностике? (не поняла вопроса)

7. Больному назначили ингибиторы в клинике для лечения ( вопрос с незаконченным смыслом)

8. Какова принципиальная тактика лечения неосложненного гипертонического криза? 1) каптоприл 25мг под язык , начало действия 15-30 минут, продолжительность 3-6 часов, противопоказан при стенозе почечных артерий, беременности, лактации. 2) метопролол тартрат (эгилок, беталок) 50-100 мг внутрь , начало действия через 15минут, эффект до 6часов, противопоказан при беременности, лактации, СССУ, СА-, АВ-блокаде 2-3 степеней. 3) Фуросемид,лазикс 40 мг внутрь, начало начало действия 15-30 минут, продолжительность 6-8 часов, противопоказан при гиперчувствительности, остром гломерулонефрите, гипокалиемии.

9. У больной введение петлевых диуретиков пациентам с отеком легких не имеет смысла. Ответ: при систолическом АД ниже 80.

10. Какие антиаритмические средства необходимо использовать для купирования пароксизмальной наджелудочковой тахикардии у пациента, не страдающего НК. Ответ: купирование следует начинать с механических приемов раздражения блуждающего нерва, среди которых наиболее действенны натуживание на высоте глубокого вдоха и массаж каротидного синуса. Не следует применять рекомендуемое рядом авторов давление на глазные яблоки из–за опасности повреждения глаз, болезненности этой манипуляции и меньшей, по сравнению с указанными выше пробами, эффективности. При отсутствии эффекта от указанных механических приемов следует ввести аденозинтрифосфат (АТФ) внутривенно быстро струйно в дозе 20 мг, если нет указаний на синдром слабости синусового узла (СССУ) и типичный синдром WPW. Этому препарату отдается предпочтение из–за относительно малого риска побочных действий. При отсутствии эффекта в случае стабильной гемодинамики можно прибегнуть к внутривенному введению верапамила в дозе 10 мг быстро струйно. В качестве альтернативных препаратов могут быть использованы новокаинамид, аймалин или амиодарон. Возможно применение и других препаратов, в частности, пропранолола, пропафенона, дизопирамида, которые по ситуации могут быть использованы не только внутривенно, но и перорально.

11. Пациенту 57 лет, перенесшему передний Q-позитивный инфаркт миокарда, проведено стентирование передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии. Назначена двойная антитромбоцитарная терапия: аспирин и клопидогрель. Выберите антисекреторный препарат, который показан больному. Ответ: Пантопразол. Ингибиторы протонной помпы могут ингибировать цитохром P450 2C19, изменяя фармакокинетику клопидогрела. Это приводит к увеличению риска неблагоприятных кардиальных исходов (значительно уменьшают антитромбоцитарную активность клопидогрела ). Среди пациентов, получавших клопидогрел после ОИМ, сопутствующее использование ингибитора протонной помпы, который ингибирует цитохром P450 2C19 (омепразол, лансопразол или рабепразол), увеличивает риск рецидива ИМ и, возможно, является результатом ингибирования метаболической биоактивации клопидогрела. Такой эффект не был замечен при сопутствующей терапии пантопразолом.

12. Больному 34 лет решено провести курс эрадикационной терапии Helicobacter pylori. Укажите препарат, не входящий в рекомендованную схему.Гентамицин Ответ: много какие не входят, вот схема терапии первой линии: ИПП (два раза в день), амоксициллин (1 г два раза в день) и кларитромицин (500 мг два раза в день) назначают в течение 10 дней. Либо альтернатива: четырехкомпонентную схема в качестве терапии первой линии. ИПП в стандартной дозе 2 раза в день + Де-нол (висмута трикалия дицитрат) 120 мг 4 раза в день + амоксициллин 1000 мг 2 раза в день + кларитромицин 500 мг 2 раза в день в течение 10 дней.

13. Укажите, к какой группе препаратов относится монтелукаст Ответ: антагонист лейкотриеновых рецепторов

14. Больной 74 лет, страдающей гипертонической болезнью II ст., при повышении АД до 180/90 мм.рт.ст. и ЧСС 78 в мин, целесообразно назначить Ответ: каптоприл 25мг под язык.

15. Чем Ипратропия бромид отличается от фенотерола. Ответ: Ипратропия бромид это Блокатор М-холинорецепторов, а фенотерол это Бета-адреномиметик.

16. К пролонгированным β2 – агонистам относится Ответ: Формотерол, индакатерол, олодатерол.

17. Абсолютным противопоказанием для назначения β –адреноблокаторов. Ответ: согласно рекомендациям Американской ассоциации сердца, абсолютными противопоказаниями к назначению Бета-блокаторов являются выраженная брадикардия (ЧСС менее 48-50 в минуту), исходно имеющаяся атриовентривентрикулярная блокада высокой степени, синдром слабости синусового узла. Относительные противопоказания: бронхиальная астма, заболевания, сопровождающиеся бронхоспастическим синдромом, выраженные депрессивные состояния и заболевания периферических сосудов .

18. Выберите рациональную комбинацию 2 гипотензивных препаратов. Их много, к примеру: ИАПФ +диуретик, БРА+диуретик, ИАПФ+АК, БРА+АК, Дигидропиримидиновый АК(нифедипин, амлодипин, фелодипин) +Б-АБ, АК+ диуретик.

19. Больная 47 лет, длительно получавшая с хорошим эффектом периндоприл в дозе 4 мг, по поводу гипертонической болезни II ст. риск 3, стала предъявлять жалобы на сухой кашель. Ваша тактика. Ответ: так как одним из возможных побочных эффектов приема ИАПФ является появление сухого кашля, то в этом случае пациентку необходимо перевести на прием БРА, возможный вариант это лозартан средней суточной дозы 50мг/1рвс (начальная доза 12,5мг/1 рвс с еженедельным увелечением дозы до средней суточной 50мг/1рвс )

20. Больной 57 лет. ХОБЛ в сочетании с бронхиальной астмой в течение 11 лет. Курильщик (до 1 пачки сигарет в день). Клиренс какого из перечисленных препаратов существенно возрастает у курильщиков?Ответ: Теофиллин, лефлуномид.

21. Синдром Рея это - острая печёночная энцефалопатия, белая печёночная болезнь) — редкое, но очень опасное, часто угрожающее жизни острое состояние, возникающее у детей и подростков (чаще в возрасте 4—12 лет) на фоне лечения лихорадки вирусного происхождения (грипп, корь, ветряная оспа) препаратами, содержащими ацетилсалициловую кислоту, и характеризующееся быстро прогрессирующей энцефалопатией (вследствие отёка головного мозга) и развитием жировой инфильтрации печени. Синдром Рея сопровождается гипераммониемией, повышением уровня АСТ, АЛТ в сыворотке крови (более чем в 3 раза) при нормальном уровне билирубина.

22. С целью снижения риска возникновения НПВС-индуцированной язвенной болезни желудка следует ингибиторы протонной помпы.

23. Селективные блокаторы ЦОГ-2 в отношении ЦОГ-1 Ответ: селективные ингибиторы ЦОГ 2 в меньшей степени чем ЦОГ1 вызывают гастроэнтерологические побочные реакции (НПВС-ассоциированную гастропатию).

24. Парацетамол блокирует ЦОГ 1 И ЦОГ 2 преимущественно в ЦНС, воздействуя на центры боли и терморегуляции.

25. В случае острой необходимости назначения беременной женщине препарата из группы НПВС предпочтение следует отдать. Ответ : Аспиринв виде низкодозовой терапии 80-300 мг/сутки по строгим показаниям.. Парацетамол можно назначить на любых сроках в обычных дозах также при соответствующих показаниях.