Непереносимость питательных веществ

Важным, иногда определяющим, фактором при выборе режима ПП явля­ется непереносимость того или иного субстрата. Основными лабораторны­ми показателями непереносимости являются уровни глюкозы, азота моче­вины и триглицеридов в сыворотке крови.

При непереносимости углеводов уровень глюкозы в сыворотке крови повышается. Если при этом значительно повышена осмолярность плазмы, то это состояние приводит к гипергликемической клеточной дегидрата­ции, а иногда к нарушению печеночных ферментов, являющихся отобра­жением гепатоцеллюлярных или холестатических поражений печени, раз­вития печеночного стеатоза. Возможны нарушения функции ЦНС. Одним из факторов непереносимости глюкозы при ПП является дефицит хрома.

У больных со сниженными резервами дыхания в связи с усиленным образованиемСО₂ в тканях могут развиться гиперкапния и дыхательный ацидоз. Таким образом, важнейшими показателями непереносимости углеводов являются гипергликемия, изменения печеночных ферментов, легоч­ная дисфункция и глюкозурия [McClave S.A. et al., 1990].

Лучший тест, определяющий непереносимость жиров, — повышение содержания триглицеридов в сыворотке крови выше 400 мг/дл. Полагают, что гипертриглицеридемия может привести к панкреатиту, а следователь­но, к повышению уровня триглицеридов в сыворотке. Избыток жировых эмульсий может вызвать нарушение секреции печеночных ферментов, обу­словленное холестазом в результате печеночного стеатоза. Таким образом, непереносимость жиров подтверждается результатами анализов, с помо­щью которых устанавливают повышение уровня триглицеридов в сыворот­ке крови и нарушения печеночных ферментов. Перенасыщение жировыми эмульсиями может характеризоваться не только нарушениями функции печени, но и ее увеличением, желтухой, увеличением селезенки, измене­нием некоторых факторов свертывания, анемией, лейкопенией, тромбоцитопенией и склонностью к кровотечениям.

Побочные и нежелательные клинические проявления инфузий жировых эмульсий в большей степени связаны с нарушением техники перели­вания, в частности со скоростью введения данных растворов. Немедлен­ные побочные реакции организма в ответ на введение жировых эмульсий разнообразны: аллергические реакции, тошнота, рвота, головная боль, по­вышение температуры тела, потливость, боли в груди и спине и др.

При нарушении усвоения белка или избыточном введении белковых соединений, входящих в состав ПП, азот белка может превращаться в мочевину. У больных с печеночной недостаточностью избыточная инфузия аминокислот может привести к развитию печеночной энцефалопатии. Как и при введении углеводов, назначение аминокислотных смесей может ухудшить ФВД.

Выделяют три главных симптома непереносимости белка — азотемию, легочную дисфункцию и ухудшение состояния психики.

Гипофосфатемия — одно из нередких осложнений ПП. Снижение концентрации неорганического фосфора в сыворотке крови связывают с увеличенным поглощением глюкозы клетками. Симптомами гипофосфатемии могут быть общая астенизация, слабость дыхательной мускулатуры, гемолиз и сдвиг кривой диссоциации HbO₂ влево.

Жировая дистрофия печени возникает в том случае, если энергетическая ценность вводимой глюкозы больше ее суточной потребности. Ослож­нение обусловлено образованием жирных кислот из избытка глюкозы.

ПОТРЕБНОСТЬ В ЖИДКОСТИ

Базальное количество вводимой жидкости должно составлять примерно от 1 до 1,2 мл/ккал. К этому объему добавляют объем жидкости, теряемый больным из желудочно-кишечного тракта и других источников патологи­ческих потерь. При олигурии базальный объем жидкости должен состав­лять 750—1000 мл плюс объем, равный потерям с мочой и объему других определяемых потерь. При сердечной недостаточности жидкость ограни­чивают до 40 мл/кг и натрий до 0,5—1 ммоль/кг в сутки. При печеночной недостаточности также следует ограничить объем жидкости. В целом объем вводимой жидкости и концентрация в ней питательных веществ за­висят от состояния больного и характера заболевания. Объем жидкости может быть уменьшен путем повышения концентрации углеводов, аминокислот и жиров.

ЭЛЕКТРОЛИТЫ

Электролиты являются неотъемлемым компонентом ПП. В состав раство­ров для ПП необходимо включать натрий, калий, магний, кальций и фос­фор. Натрий и хлор необходимы для поддержания осмоляльности плазмы и интерстициального сектора. Калий, магний и фосфор способствуют удержа­нию азота в организме и образованию тканей. Кальций предотвращает деминерализацию костей. Особое внимание следует уделить выбору электролитов для поддержания кислотно-основного баланса. Поскольку степень катаболизма, водный баланс, состояние функций сердечно-сосудистой сис­темы и почек широко варьируют, возможны различные нарушения водного, электролитного и кислотно-основного баланса, которые требуют своевре­менной коррекции. Поэтому в первые дни ПП необходимо ежедневно опре­делять концентрацию электролитов, КОС, содержание мочевины, креатинина, глюкозы, альбумина, триглицеридов и печеночных ферментов. При стабилизации состояния эти исследования проводят 1—2 раза в неделю. Ре­комендуемые дозы электролитов для ПП приведены выше.

МИКРОЭЛЕМЕНТЫ

Микроэлементы следует добавлять к ПП с учетом суточных потребностей. Однако имеющиеся по этому вопросу сведения явно недостаточны, по­скольку нет четко установленных доз микроэлементов для больных в отде­лениях интенсивной терапии.Тем не менее часто возникающий дефицит микроэлементов может сопровождаться некоторыми клиническими прояв­лениями и в конечном счете влиять на результаты лечения. Очень важно применение 9 микроэлементов, недостаток которых возникает особенно часто. В табл. 28.7 приведены ориентировочные суточные дозы микроэле­ментов [Марино П., 1998].

Таблица 28.7.

Примерные суточные дозы мик­роэлементов для больного, находящегося в отделе­нии интенсивной терапии

Микроэлемент	Доза при внутривенном введении
Хром	10—15 мкг
Медь	0,5—1,5 мг
Йод	1—2 м кг/кг
Железо	1-2,5 мг
Марганец	0,15-0,8мг
Молибден	20 мкг
Селен	30—200 мкг
Цинк	2,5-4 мг
Фтор	0,7—0,9 мкмоль/кг

Дефицит хрома может сопровождаться резистентностью к инсулину, не­переносимостью глюкозы и невропатией. Глутатионпероксидаза, в состав которой входит селен, катализирует реакцию окисления глутатиона пероксидом водорода и тем самым ограничивает образование высокореактивного гидроксильного радикала, инициирующего цепные реакции ПОЛ, ведущие к повреждению клеточных мембран. Дефицит цинка вызывает ослабление иммунитета, развитие анемии, дерматитов, выпадение волос, плохое зажив­ление ран. Дефицит меди приводит к анемии и нейтропении. Медь, как и марганец, не следует вводить больным с обтурационной желтухой.

ВИТАМИНЫ

Витамины, как и микроэлементы, являются обязательными компонентами ПП. Существует 12 витаминов, которые должны вводиться в организм ежедневно. Особенно необходимы витамины А, В, (тиамин), С, Е и фолиевая кислота, недостаток которых возникает особенно часто. В табл. 28.8 приведены среднесуточные дозы необходимых витаминов. У больных, на­ходящихся в отделениях интенсивной терапии по поводу гиперметаболических состояний, потребность в витаминах значительно выше доз ука­занных в табл. 28.8 [Марино П., 1998].

Таблица 28.8.