VIII. Статус новорожденного сразу после рождения
1. Общее состояние
Положение ребенка активное, поза флексорная, крик громкий, телосложение правильное. Тремор – нет. Мышечный тонус – гипертонус.
2.Антропометрия
Масса тела – 3040 г, рост – 49 см, окружность головы – 33 см, окружность грудной клетки – 32 см.
3. Кожа и подкожно – жировая клетчатка
Кожные покровы розовые, чистые, сухие. Видимые слизистые бледно-розового цвета, влажные, блестящие, чистые.
4. Состояние пуповинного остатка
Пуповинный остаток в скобе. Периумбиликальный валик не изменен. Пупочные сосуды не определяются.
5. Костно-мышечная система
Голова долихоцефалической формы. Швы сомкнуты, малый родничок закрыт, большой родничок 1,0х1,0 см. Кости черепа плотные. Форма грудной клетки – усеченного конуса. Разведение в тазобедренных суставах полное, симптом «щелчка» не определяется.
6. Дыхание
Носовое дыхание свободное. Отделяемого нет. Экскурсия грудной клетки нормальная. Аускультативно дыхание в легких выслушивается во всех отделах, равномерное, пуэрильное. Хрипы - отсутствуют. ЧДД – 44 в минуту.
7. Сердечно-сосудистая система
Область сердца не изменена. Верхушечный точок сердца – нет. Тоны сердца ясные. Ритм правильный. ЧСС – 140 ударов в минуту. Шум не выслушивается. Проведение шума – нет.
8. Нервная система
Реакция на осмотр – есть, крик громкий. Рефлексы новорожденных вызываются – живые. Тремор, судороги – нет. Глаза правильной формы. Зрачки узкие, симмметричные, D=S. Реакция зрачков на свет – живая.
9. Пищеварительная система
Живот правильной формы, симметричный. Пальпация не затруднена, безболез-ненная во всех отделах. Перистальтика кишечника выслушивается, нормальная. Печень безболезненная, пальпируется на 1 см ниже края реберной дуги справа. Край печени эластичный. Селезенка не пальпируется. Наличие ануса – да. Меконий отошел в родильном зале.
10. Мочевыводящая система
Мочеиспускание свободное, безболезненное. Моча светлая, прозрачная. Наруж-ные половые органы сформированы правильно, по женскому типу.
Заключение и предварительный диагноз:
Доношенная девочка, морфо-функционально зрелая к сроку гестации , от матери 25 лет, соматически нездоровой (варикозная болезнь нижних конечностей, состояние после флебэктомии в 2015 году). От I беременности, протекавшей в I триместре с ОРВИ на 10 нед, без подъема температуры, во II триместре – без особенностей, в III триместре – ОРВИ в 37 нед, без подъема температуры, I своевременных самопроизвольных вертикальных родов в переднем виде затылочного предлежания в 39 нед. 5 дней, с безводным промежутком 1ч. 55 мин. В раннем периоде адаптации без особенностей.
IX. Статус новорожденного на момент осмотра в отделении
Первые сутки жизни (31.03.17): ЧСС 142 в минуту, пульс 142 в минуту, ЧДД 44 в минуту, масса тела 2980 г(физиологическая убыль массы 2%) , гестационный возраст – 39 нед. 5 дней, общее состояние удовлетворительное, поза флексорная, сосет активно, крик громкий, телосложение правильное, пороки развития от-сутствуют, стигмы дисморфогенеза и малые морфологические аномалии отсутствуют.
Кожные покровы и слизистые
Окраска кожи – отмечается физиологическая эритема. Кожа чистая, достаточной влажности. Субиктеричности и мраморности нет. Цианоз не отмечается. Гнойничковых, геморрагических высыпаний нет. Других изменений кожи и п/к клетчатки нет.
Слизистые оболочки розовые, чистые, блестящие, умеренно влажные, гладкие, без патологических элементов. Язык чистый, влажный, блестящий.
Тургор кожи достаточный.
Пуповинный остаток в скобе.
Костно-мышечная система
Части тела пропорциональны.Форма головы правильная, долихоцефалическая. Швы сомкнуты.Большой родничок 1,0х1,0 см, не напряжен, не выбухает. Малый родничок закрыт.Ключицы целы. Кривошеи нет.Разведение в тазобедренных суставах полное, симптом «щелчка» отсутствует.Поза физиологическая. Мышечный тонус - гипертонус.
Дыхательная система
Дыхание через нос свободное, отделяемого из носа нет.Признаков дыхательной недостаточности нет.Дыхание ритмическое, апноэ нет.При перкуссии звук легочный над всей поверхностью легких.Аускультация: дыхание пуэрильное, ритмическое, проводится во все отделы легких.Хрипов нет.
Сердечно-сосудистая система
Границы относительной тупости сердца:
-Правая: по правой парастернальной линии.
-Левая: на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии в 4 межреберье.
-Верхняя: на уровне II ребра.
Поперечник относительной тупости сердца 6 см.Ширина сосудистого пучка 3 см.
Границы абсолютной тупости сердца:
-Правая: по левому краю грудины.
-Левая: по левой средне-ключичной линии.
-Верхняя: на уровне III межреберья.
Поперечник абсолютной тупости сердца 2 см. Перкуторные границы соответст-вуют возрастным нормам.
Сердечные тоны ясные, чистые, ритмичные, шумов нет. ЧСС – 142 удара в мину-ту.
Желудочно-кишечный тракт
Слизистая полости рта розовая, умеренно влажная, чистая.Живот правильной формы, обычной величины, не вздут, доступен глубокой пальпации.При поверхностной пальпации безболезненный, признаков раздражения брюшины нет.Печень при пальпации безболезненна, нижний край острый, мягкий, контур гладкий, ровный, вырезок не обнаруживается, на 1 см выступает из-под края реберной дуги.Перистальтика кишечника удовлетворительная.Стул переходный (меконий отошел в род.зале).Селезенка не пальпируется.
Мочеполовая система
Почки не пальпируются.Мочеиспускания свободные, обычной частоты, безбо-лезненные.Моча светлая, прозрачная, без видимых примесей и осадка, без запаха.Наружные половые признаки сформированы по женскому типу, правильно.
Неврологический статус
Поза новорожденного физиологическая, свободная, флексорная. Крик громкий. На осмотр реагирует плачем.
Черепно-мозговая иннервация:глазные симптомы (экзофтальм, заходящего солнца) отрицательны.Косоглазия, анизокории не отмечается.Кожные складки лица симметричны.Нистагма нет.Реакция на звук отмечается.Сосание и глотание удовлетворительны.
Двигательная сфера без патологии. Мышечный тонус – гипертонус.
Сухожильные рефлексы (коленные и ахилловы) выражены, стойкие, симметричные. Кожные рефлексы (брюшные, кремастерные, подошвенный) стойкие, живые, симметричные. Рефлексы врожденного автоматизма стойкие, выраженные, симметричные.С области лица:супраорбитальный – положительный, симметричный; поисковый Куссмауля – положительный, симметричный, сосания – положительный, симметричный, хоботковый – положительный, симметричный.С конечностей:хватательный – положительный, симметричный; рото-ладонно-ротовой (Бабкина) – положительный, симметричный;Моро – положительный, симметричный;Бабинского – положительный, симметричный.С туловища: Галанта – положительный, симметричный, Переса – положительный, симметричный; рефлекс опоры – положительный, симметричный;автоматической походки – положительный, симметричный; ползания Бауэра – положительный, симметричный.
Чувствительность (болевая, температурная, тактильная) сохранена, нарушений не отмечается. Напряжения большого родничка, ригидности затылочных мышц не отмечается.Парезов и параличей нет.
Заключение:Доношенная девочка, морфо-функционально зрелая к сроку гестации , от матери 25 лет, соматически нездоровой (варикозная болезнь нижних конечностей, состояние после флебэктомии в 2015 году). От I беременности, протекавшей в I триместре с ОРВИ на 10 нед, без подъема температуры, во II триместре – без особенностей, в III триместре – ОРВИ в 37 нед, без подъема температуры, I своевременных самопроизвольных вертикальных родов в переднем виде затылочного предлежания в 39 нед. 5 дней, с безводным промежутком 1ч. 55 мин. В раннем периоде адаптации без особенностей.
Дневник 31.03.2017
Первые сутки жизни. ЧСС 142 в минуту. Ад 90/60 мм.рт.ст. ЧДД 42 в мин.T 36.5 С. Масса 2980 г. Физиологическая убыль массы тела составила 2%.Состояние ребенка удовлетворительное. Ребенок активный, кричит громко. Активно берет и сосет грудь. Сосет медленно и ритмично. Срыгивает после каждого кормления через некоторое время (необильно). Рвоты нет. На коже отмечается физиологическая эритема, цианоза нет. ПЖК распределена равномерно, достаточной толщины. Видимых отеков нет. Голова долихоцефалична. Опрелостей нет. Большой родничок 1х1 см, не выбухает. Отделяемого нет. Носовое дыхание свободное, бесшумное, отделяемого нет. Участия в акте дыхания вспомогательной мускулатуры не отмечается. Признаков дыхательной недостаточности нет. В легких дыхание пуэрильное, проводится во все отделы. Хрипов нет. Область сердца визуально не изменена, границы относительной и абсолютной тупости сердца не расширены. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов и расщеплений тонов нет. Живот обычной формы, равномерно участвует в акте дыхания, мягкий, доступен глубокой пальпации. Безболезненный во всех отделах. Тошноты и рвоты нет. Кормится по требованию материнским молоком. Стул – меконий отошел в род. зале. Печень при пальпации безболезненна, нижний край острый, мягкий, контур гладкий, ровный, вырезок не обнаруживается, на 1см выступает из под края реберной дуги .Селезенка не пальпируется. Область почек визуально не изменена. Дизурии нет, мочится хорошо, достаточно. Менингиальных симптомов нет.
Этапный эпикриз
Доношенная девочка, морфо-функционально зрелая к сроку гестации , от матери 25 лет, соматически нездоровой (варикозная болезнь нижних конечностей, состояние после флебэктомии в 2015 году). От I беременности, протекавшей в I триместре с ОРВИ на 10 нед, без подъема температуры, во II триместре – без особенностей, в III триместре – ОРВИ в 37 нед, без подъема температуры, I своевременных самопроизвольных вертикальных родов в переднем виде затылочного предлежания в 39 нед. 5 дней, с безводным промежутком 1ч. 55 мин. В раннем периоде адаптации без особенностей.
В раннем периоде адаптации без особенностей.
Антропометрия при рождении:масса тела при рождении - 3040г,длина тела при рождении - 53 см,окружность головы при рождении - 33 см,окружность груди при рождении - 32см.
Оценка по шкале Апгар 7/8.
ЧСС 142 в минуту,Ад 90/60 мм.рт.ст.,ЧДД 42 в мин,T 36.5 С
Масса 2980г, за прошедшие сутки убавила 60г.
Состояние ребенка удовлетворительное.Ребенок активный, кричит громко.Активно берет и сосет грудь. Сосет медленно и ритмично. Срыгивает после каждого кормления через некоторое время (необильно). Рвоты нет.На коже отмечается физиологическая эритема, цианоза нет. ПЖК распределена равномерно, достаточной толщины. Видимых отеков нет. Голова долихоцефалична. Опрелостей нет.Большой родничок 1х1 см, не выбухает. Отделяемого нет.Носовое дыхание свободное, бесшумное,отделяемого нет. Участия в акте дыхания вспомогательной мускулатуры не отмечается. Признаков дыхательной недостаточности нет. В легких дыхание пуэрильное, проводится во все отделы. Хрипов нет. Область сердца визуально не изменена, границы относительной и абсолютной тупости сердца не расширены. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов и расщеплений тонов нет. Живот обычной формы, равномерно участвует в акте дыхания, мягкий, доступен глубокой пальпации. Безболезненный во всех отделах. Тошноты и рвоты нет.Кормится по требованию материнским молоком. Печень при пальпации безболезненна, нижний край острый, мягкий, контур гладкий, ровный, вырезок не обнаруживается, на 1см выступает из под края реберной дуги Селезенка не пальпируется. Область почек визуально не изменена. Дизурии нет, мочится хорошо, достаточно. Менингиальных симптомов нет.
Проведена вакцинация против гепатита B.Скрининг тесты на врожденные заболевания не проводились.Лактация у матери достаточная, устанавливается.Мать владеет навыками ухода за новорожденным.Ортопедической патологии не выявлено.Рекомендации матери даны.