Ш. Группа крови и резус-фактор матери и новорожденного

I. Паспортная часть

-пол ребенка: девочка

-дата и время рождения: 30.03.2017 в 21:20

-при рождении:

масса тела – 3040 г, рост – 49 см, окружность головы – 33 см, окружность грудной клетки – 32 см.

Ф.И.О. матери: Сотскова Анна Егоровна

Возраст: 25 лет (дата рождения 28.02.1992)

Профессия: АО Аэропорт Внуково, завхоз

Дата курации: 31.03.2017

II. Анамнез матери

1. Генеалогическое древо

Наследственность со стороны матери отягощена по заболеваниям сердечно-сосудистой системы

2. Профессиональный анамнез

Образование высшее, работает в АО Аэропорт Внуково завхозом. Профессио-нальные вредности отрицает.

3. Соматический анамнез

Заболевания до настоящей беременности: детские инфекции, простудные забо-левания, варикозная болезнь

Хронические заболевания: отрицает

Инфекционные заболевания: отрицает

Аллергоанамнез: не отягощен

Вредные привычки (курение, алкоголизм, прием наркотиков): отрицает

4. Гинекологический анамнез

- Время наступления менархе – 13 лет.

- Менструация установилась сразу. Цикл – 28 дней.

- По характеру менструации - регулярные, безболезненные, умеренные, продол-жительность - 5 дней.

- Начало половой жизни в 20 лет.

- Наличие гинекологических заболеваний в анамнезе отрицает

5. Акушерский анамнез (паритет родов)

№	Дата	Течение беременности	Чем закончилась данная беременность	Осложнения во время и после родов	Масса тела, длина при рождении, оценка по шкале Апгар	Развитие ребенка
	2016-2017 гг. Настоящая беремен-ность	I триместр – в 10 недель ОРВИ без температу-ры, II три-местр – без особеннос-тей, III три-местр – в 37 недель ОРВИ без температу-ры	Своевремен-ные самопро-извольные вертикаль-ные роды в переднем ви-де затылоч-ного предле-жания в 39 нед. 5 дней. Рождение живой девочки	Разрыв про-межности 1 степени	Масса тела – 3040 г, рост – 49 см, оцен-ка по шка-ле Апгар 7/8.	Соответ-ствует возрасту

Заключение: На основании данных анамнеза матери можно предположить бла-гоприятный фон развития плода и новорожденного.

Ш. Группа крови и резус-фактор матери и новорожденного

Мать- А (II), Rh +

Новорожденный – данные показатели не определялись

IV. Течение настоящей беременности

Триместр	Течение	Осложнения	Лечение
I триместр	ОРВИ на 10 нед, без подъема тем-пературы	-	Тонзилгон 5 мл 3 раза в день, разбавляя водой. Виферон 500000 МЕ 1 свеча per rectum утром, 1 свеча per rectum на ночь
II триместр	Без особенностей	-	-
III триместр	В 37 нед ОРВИ, без подъема тем-пературы	-	Тонзилгон 5 мл 3 раза в день, разбавляя водой. Виферон 500000 МЕ 1 свеча per rectum утром, 1 свеча per rectum на ночь

Беременность желанная, планированная. Дата первого обращения в женскую кон-сультацию на 6 неделе беременности. Общая прибавка в весе за период беремен-ности – 10 кг, что соответствует норме.

V. Определение срока настоящих родов

-По последней menses 24.06.2016г. + 280 дней – предположительно 1.04.2017г.

-По формуле Негеле: 24.06.2016 г. – 3 мес + 7 дней – 1.04.2017 г.

- По первому шевелению плода: не удалось определить, т.к. мать не помнит пер-вое шевеление плода

- По данным УЗИ: предполагаемая дата родов 30.03.2017.

Заключение: учитывая анамнестические данные – настоящие роды на 40 неделе гестации, своевременные, доношенный ребенок.

VI. Течение родов

- I своевременные самопроизвольные вертикальные роды, в переднем виде заты-лочного предлежания на сроке 39 нед. 5 дней.

-Продолжительность родов 8 ч. 50 мин. Безводный промежуток – 1ч.55мин, ха-рактеристика околоплодных вод – светлые. Потуги в 20:50. В 21:20 – рождение ребенка

-Длительность I периода – 7ч. 50 мин

-Длительность II периода – 30 минут

-Длительность III периода – 30 мин.

- Проводилось обезболивание по стандартной схеме (Sol. Promedoli – 1,0 мл). Рождение последа – самостоятельно. Оболочки все сохранены. Кровопотеря – 150 мл. Длина пуповины – 60 см.

Заключение: учитывая данные течения настоящей беременности и родов можно предположить спокойное протекание послеродового периода у матери и раннего адаптационного периода у ребенка

Костно-мышечная система

Части тела пропорциональны.Форма головы правильная, долихоцефалическая. Швы сомкнуты.Большой родничок 1,0х1,0 см, не напряжен, не выбухает. Малый родничок закрыт.Ключицы целы. Кривошеи нет.Разведение в тазобедренных суставах полное, симптом «щелчка» отсутствует.Поза физиологическая. Мышечный тонус - гипертонус.

Дыхательная система

Дыхание через нос свободное, отделяемого из носа нет.Признаков дыхательной недостаточности нет.Дыхание ритмическое, апноэ нет.При перкуссии звук легочный над всей поверхностью легких.Аускультация: дыхание пуэрильное, ритмическое, проводится во все отделы легких.Хрипов нет.

Сердечно-сосудистая система

Границы относительной тупости сердца:

-Правая: по правой парастернальной линии.

-Левая: на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии в 4 межреберье.

-Верхняя: на уровне II ребра.

Поперечник относительной тупости сердца 6 см.Ширина сосудистого пучка 3 см.

Границы абсолютной тупости сердца:

-Правая: по левому краю грудины.

-Левая: по левой средне-ключичной линии.

-Верхняя: на уровне III межреберья.

Поперечник абсолютной тупости сердца 2 см. Перкуторные границы соответст-вуют возрастным нормам.

Сердечные тоны ясные, чистые, ритмичные, шумов нет. ЧСС – 142 удара в мину-ту.

Желудочно-кишечный тракт

Слизистая полости рта розовая, умеренно влажная, чистая.Живот правильной формы, обычной величины, не вздут, доступен глубокой пальпации.При поверхностной пальпации безболезненный, признаков раздражения брюшины нет.Печень при пальпации безболезненна, нижний край острый, мягкий, контур гладкий, ровный, вырезок не обнаруживается, на 1 см выступает из-под края реберной дуги.Перистальтика кишечника удовлетворительная.Стул переходный (меконий отошел в род.зале).Селезенка не пальпируется.

Мочеполовая система

Почки не пальпируются.Мочеиспускания свободные, обычной частоты, безбо-лезненные.Моча светлая, прозрачная, без видимых примесей и осадка, без запаха.Наружные половые признаки сформированы по женскому типу, правильно.

Неврологический статус

Поза новорожденного физиологическая, свободная, флексорная. Крик громкий. На осмотр реагирует плачем.

Черепно-мозговая иннервация:глазные симптомы (экзофтальм, заходящего солнца) отрицательны.Косоглазия, анизокории не отмечается.Кожные складки лица симметричны.Нистагма нет.Реакция на звук отмечается.Сосание и глотание удовлетворительны.

Двигательная сфера без патологии. Мышечный тонус – гипертонус.

Сухожильные рефлексы (коленные и ахилловы) выражены, стойкие, симметричные. Кожные рефлексы (брюшные, кремастерные, подошвенный) стойкие, живые, симметричные. Рефлексы врожденного автоматизма стойкие, выраженные, симметричные.С области лица:супраорбитальный – положительный, симметричный; поисковый Куссмауля – положительный, симметричный, сосания – положительный, симметричный, хоботковый – положительный, симметричный.С конечностей:хватательный – положительный, симметричный; рото-ладонно-ротовой (Бабкина) – положительный, симметричный;Моро – положительный, симметричный;Бабинского – положительный, симметричный.С туловища: Галанта – положительный, симметричный, Переса – положительный, симметричный; рефлекс опоры – положительный, симметричный;автоматической походки – положительный, симметричный; ползания Бауэра – положительный, симметричный.

Чувствительность (болевая, температурная, тактильная) сохранена, нарушений не отмечается. Напряжения большого родничка, ригидности затылочных мышц не отмечается.Парезов и параличей нет.

Заключение:Доношенная девочка, морфо-функционально зрелая к сроку гестации , от матери 25 лет, соматически нездоровой (варикозная болезнь нижних конечностей, состояние после флебэктомии в 2015 году). От I беременности, протекавшей в I триместре с ОРВИ на 10 нед, без подъема температуры, во II триместре – без особенностей, в III триместре – ОРВИ в 37 нед, без подъема температуры, I своевременных самопроизвольных вертикальных родов в переднем виде затылочного предлежания в 39 нед. 5 дней, с безводным промежутком 1ч. 55 мин. В раннем периоде адаптации без особенностей.

Дневник 31.03.2017

Первые сутки жизни. ЧСС 142 в минуту. Ад 90/60 мм.рт.ст. ЧДД 42 в мин.T 36.5 С. Масса 2980 г. Физиологическая убыль массы тела составила 2%.Состояние ребенка удовлетворительное. Ребенок активный, кричит громко. Активно берет и сосет грудь. Сосет медленно и ритмично. Срыгивает после каждого кормления через некоторое время (необильно). Рвоты нет. На коже отмечается физиологическая эритема, цианоза нет. ПЖК распределена равномерно, достаточной толщины. Видимых отеков нет. Голова долихоцефалична. Опрелостей нет. Большой родничок 1х1 см, не выбухает. Отделяемого нет. Носовое дыхание свободное, бесшумное, отделяемого нет. Участия в акте дыхания вспомогательной мускулатуры не отмечается. Признаков дыхательной недостаточности нет. В легких дыхание пуэрильное, проводится во все отделы. Хрипов нет. Область сердца визуально не изменена, границы относительной и абсолютной тупости сердца не расширены. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов и расщеплений тонов нет. Живот обычной формы, равномерно участвует в акте дыхания, мягкий, доступен глубокой пальпации. Безболезненный во всех отделах. Тошноты и рвоты нет. Кормится по требованию материнским молоком. Стул – меконий отошел в род. зале. Печень при пальпации безболезненна, нижний край острый, мягкий, контур гладкий, ровный, вырезок не обнаруживается, на 1см выступает из под края реберной дуги .Селезенка не пальпируется. Область почек визуально не изменена. Дизурии нет, мочится хорошо, достаточно. Менингиальных симптомов нет.

Этапный эпикриз

Доношенная девочка, морфо-функционально зрелая к сроку гестации , от матери 25 лет, соматически нездоровой (варикозная болезнь нижних конечностей, состояние после флебэктомии в 2015 году). От I беременности, протекавшей в I триместре с ОРВИ на 10 нед, без подъема температуры, во II триместре – без особенностей, в III триместре – ОРВИ в 37 нед, без подъема температуры, I своевременных самопроизвольных вертикальных родов в переднем виде затылочного предлежания в 39 нед. 5 дней, с безводным промежутком 1ч. 55 мин. В раннем периоде адаптации без особенностей.

В раннем периоде адаптации без особенностей.

Антропометрия при рождении:масса тела при рождении - 3040г,длина тела при рождении - 53 см,окружность головы при рождении - 33 см,окружность груди при рождении - 32см.

Оценка по шкале Апгар 7/8.

ЧСС 142 в минуту,Ад 90/60 мм.рт.ст.,ЧДД 42 в мин,T 36.5 С

Масса 2980г, за прошедшие сутки убавила 60г.

Состояние ребенка удовлетворительное.Ребенок активный, кричит громко.Активно берет и сосет грудь. Сосет медленно и ритмично. Срыгивает после каждого кормления через некоторое время (необильно). Рвоты нет.На коже отмечается физиологическая эритема, цианоза нет. ПЖК распределена равномерно, достаточной толщины. Видимых отеков нет. Голова долихоцефалична. Опрелостей нет.Большой родничок 1х1 см, не выбухает. Отделяемого нет.Носовое дыхание свободное, бесшумное,отделяемого нет. Участия в акте дыхания вспомогательной мускулатуры не отмечается. Признаков дыхательной недостаточности нет. В легких дыхание пуэрильное, проводится во все отделы. Хрипов нет. Область сердца визуально не изменена, границы относительной и абсолютной тупости сердца не расширены. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов и расщеплений тонов нет. Живот обычной формы, равномерно участвует в акте дыхания, мягкий, доступен глубокой пальпации. Безболезненный во всех отделах. Тошноты и рвоты нет.Кормится по требованию материнским молоком. Печень при пальпации безболезненна, нижний край острый, мягкий, контур гладкий, ровный, вырезок не обнаруживается, на 1см выступает из под края реберной дуги Селезенка не пальпируется. Область почек визуально не изменена. Дизурии нет, мочится хорошо, достаточно. Менингиальных симптомов нет.

Проведена вакцинация против гепатита B.Скрининг тесты на врожденные заболевания не проводились.Лактация у матери достаточная, устанавливается.Мать владеет навыками ухода за новорожденным.Ортопедической патологии не выявлено.Рекомендации матери даны.

Начало вскармливания

После родов в груди матери должно появиться молозиво. Это очень калорийный и питательный продукт, полезный для малыша.

Молоко обычно появляется на 3 — 4 сутки после рождения ребенка, иногда позже — на 5 — 6 день. В это время рекомендуется не злоупотреблять жидкостью и не пить коровьего молока, чтобы избежать переполнения груди и развития колик у малыша (кроме того, коровье молоко — сильный аллерген). Вернуться к нормальному объему питья можно, когда грудь перестанет «каменеть» в дневное время. Это произойдет, когда ребенок и грудь приспособятся друг к другу.

Сцеживание

Лучший способ снять напряжение с груди – покормить малыша. Начинайте кормление с той молочной железы, которая больше напряжена. Если ребенок спит, а грудь сильно напряжена и болезненна (в первые недели после появления молока) можете немного сцедиться.

Трещины сосков

Профилактика трещин сосков начинается сразу после родов. Сейчас выпускаются различные кремы, уменьшающие болезненность сосков – Бепантен, Д-пантенол и другие аналогичные препараты. Кормящим мамам рекомендуется смазывать поверхность соска кремом после каждого кормления грудью. Перед началом кормления не надо обмывать соски водой с мылом – это высушивает их нежную кожу. Лучше обтереть выдавленной каплей молока. В первые дни вскармливания, одно кормление не стоит продолжать дольше 10-15 минут. За это время ребенок высосет достаточно, а больше ваш сосок может не выдержать. Лучше устраивать кормления чаще, но короче, до тех пор, пока соски не привыкнут.

Рекомендации по кормлению

1. При кормлении ставьте рядом с собой стакан воды, и пейте когда захочется.

2. Следите, чтобы ребенок правильно брал грудь — его губки не должны подворачиваться, большая часть ареолы соска должна быть во рту. Нос ребенка может касаться груди, но не должен в ней «утопать», главное, чтобы чувствовалось, что детеныш дышит свободно.

3. Желательно, чтобы в первый месяц жизни ребенок не встретился с соской. Когда он учится сосать грудь, его ничего не должно сбивать с толку.При необходимости давайте воду с ложечки.То, что малыш выталкивает ложку языком, вполне нормально, через некоторое время вы оба научитесь с этим справляться.

4. Если ребенок сосет недолго и при этом плохо набирает вес, надо ему помочь. Кормите его как можно чаще. Будите, потрепав за щечку, если он засыпает у груди. Когда сосание становится вялым, надавливайте на грудь по направлению к соску, как бы подцеживая молоко ему в ротик. Продолжайте, если он охотно глотает. Такие сложности обычно проходят ко 2-му месяцу. Кормить ребенка ночью не только можно, но и нужно.

5. Режим кормления в первые месяцы (а в идеале весь период вскармливания) должен быть таким, как хочется ребенку. Постепенно он может стать более ритмичным. Тем не менее, замечено, что у матерей, которые кормят ребенка по его требованию, а не по часам, меньше проблем с молоком, а у их детей — с прибавкой веса.