Л.п.никитина, н.в.соловьева

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ЧИТИНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Л.П.НИКИТИНА, Н.В.СОЛОВЬЕВА,

П.Б.ЦЫДЕНДАМБАЕВ

БИОХИМИЯ ПЕЧЕНИ

В НОРМЕ И ПРИ ПАТОЛОГИИ

Учебное пособие для преподавателей и студентов медицинских вузов, врачей, интернов, клинических ординаторов

ЧИТА 2004

УДК 616.36 : 612.015 : 616 - 071

ББК 54.13

Авторы:

Никитина Лариса Петровна –профессор кафедры биохимии ЧГМА

Соловьева Наталья Владимировна – доцент кафедры биохимии ЧГМА, к.м.н.

Цыдендамбаев Пурбо Будажапович -ассистент кафедры биохимии ЧГМА, к.м.н.

Рецензенты:

Алексенко Юрий Иванович – заведующий кафедрой внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов ЧГМА, доцент, к.м.н.

Примак Татьяна Дмитриевна – заведующая кафедрой микробиологии ЧГМА, доцент, к.м.н.

Учебное пособие утверждено цикловой методической комиссией медико-биологических дисциплин ЧГМА (протокол № 4 от 13.11.2003), цикловой методической комиссией кафедр терапевтического профиля ЧГМА (протокол № 3 от 11.12.2003) и центральным методическим координационным Советом ЧГМА (протокол № 3 от 22.12.2003).

СОДЕРЖАНИЕ

Список сокращений……………………………………………..
Введение ……………………………………………………..
1.Строение печени………………………………………………
2.Функции печени……………………………………………….
2.1.Участие печени в углеводном обмене…………………...
2.2.Роль печени в метаболизме липидов…………………….
2.3.Печень и обмен азотсодержащих соединений………….
2.4.Роль печени в судьбе витаминов…………………………
2.5.Функции печени в минеральном обмене………………..
2.6.Значение печени в регуляции гормонального статуса…
2.7.Биотрансформационная функция печени………………..
3.Лабораторная диагностика заболеваний печени……………
4.Основные клинико-лабораторные синдромы при поражениях печени……………………………………………
4.1.Синдром цитолиза………………………………………..
4.2.Синдром холестаза……………………………………….
4.3.Синдром гепатодепрессии……………………………….
4.4.Синдром воспаления……………………………………..
4.5.Синдром шунтирования печени…………………………
4.6.Синдром регенерации и опухолевого роста……………
Заключение……………………………………………………...
Cписок литературы……………………………………………..

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Алкоголь-ДГ – алкоголь-дегидрогеназа

АлАТ – аланинаминотрансфераза

АсАТ – аспартатаминотрансфераза

АТФ – аденозинтрифосфат

БАВ – биологически активные вещества

ВЖК – высшие жирные кислоты

ГАГ - гликозамингликаны

ГБДГ – α-гидроксибутиратдегидрогеназа

ГГТП – γ-глутамилтранспептидаза

ГЛ - гликолипиды

ГлДГ – глутаматдегидрогеназа

ГНГ - глюконеогенез

ГПО – глутатионпероксидаза

Г-6-Ф – глюкозо-6-фосфат

ДАГ - диацилглицерол

ДГ – дегидрогеназа

ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота

КоА – коэнзим ацилирования

ЛАП – лейцинаминопептидаза

ЛГ – липогликаны

ЛДГ – лактатдегидрогеназа

ЛП - липопротеины

ЛПВП – липопротеины высокой плотности

ЛПЛ - липопротеинлипаза

ЛПНП – липопротеины низкой плотности

ЛПОВП – липопротеины очень высокой плотности

ЛПОНП – липопротеины очень низкой плотности

ЛХАТ – лецитин-холестерол-ацилтрансфераза

МАГ - моноацилглицерол

м-АсАТ – аспартатаминотрансфераза, содержащаяся в митохондриях

НАД⁺ - никотинамидадениндинуклеотид (окисленная форма)

НАДН+Н⁺ - никотинамидадениндинуклеотид (восстановленная форма)

НАД⁺Ф – никотинамидадениндинуклеотидфосфат (окисленная форма)

НАДФН+Н⁺ - никотинамидадениндинуклеотидфосфат (восстановленная форма)

ОВГ – острый вирусный гепатит

ОА – оксалоацетат

ПБЦ – первичный билиарный цирроз

ПВК – пировиноградная кислота

ПГ – протеогликаны

ПФП – пентозофосфатный путь окисления глюкозы

РНК – рибонуклеиновая кислота

РЭС – ретикулоэндотелиальная система

СДГ – сорбитолдегидрогеназа

ТАГ - триацилглицерол

ТГФК – тетрагидрофолиевая кислота

ТТГ – тиротропный гормон

УДФ – уридилдифосфат

УДФГК – уридилдифосфо-глюкуроновая кислота

ФАФС – фосфоаденозил-фосфосульфат

ФДФА - фруктозодифосфатальдолаза

ФЛ – фосфолипиды

Фн – фосфат неорганический

Ф-1-ФА – фруктозо-1-фосфатальдолаза

ХАГ – хронический активный гепатит

ХС - холестерол

ХЭ – холинэстераза

ц-АсАТ – аспартатаминотрансфераза, растворимая в цитозоле

ЦП – цирроз печени

ЦТК – цикл трикарбоновых кислот

ЩФ – щелочная фосфатаза

ЭТЦ – электронно-транспортная цепь

Ag - антиген

Ab - антитело

SAM – S-аденозил-метионин

ВВЕДЕНИЕ

Прометей – сын титана Иапета и океаниды Климены добыл у богов огонь и подарил его людям. Обиженные боги наказали Прометея. К нему, прикованному к одной из вершин Кавказа, ежедневно прилетал орёл и выклёвывал печень, но чудо – она вновь вырастала.

Сказка – ложь, но в ней намёк. Известный латышский гепатолог Блюгер писал, что крысам 12 раз удаляли пол-печени и она каждый раз регенерировала, что свидетельствует не только о высокой восстанавливающей способности органа (при поражении 20-30% исходные масса и функции восстанавливаются в течение одного месяца), но и о его жизненной необходимости. С другой же стороны, удельный вес болезней печени в общей структуре заболеваемости, нетрудоспособности и смертности довольно значителен. Более 300 миллионов населения планеты страдает хроническим гепатитом, ежегодно несколько миллионов человек заражаются острым вирусным гепатитом. Увеличивается число пациентов с хроническими поражениями печени. Всё это обусловлено распространением ВИЧ-инфекции, наркомании и алкоголизма, в том числе и в России. По росту заболеваемости в последнее время наша страна занимает лидирующую позицию в мире, причем случаев гепатита В и С гораздо больше, чем А. Около 10% при этом остаются нерасшифрованными. Больше всего выявляется гепатита В из числа сотрудников клинико-диагностических лабораторий.

1. СТРОЕНИЕ ПЕЧЕНИ

Это единственный орган, который получает кровь из двух разных источников: arteria hepaticae, vena portae (рис.1).

Состоит из более 300 биллионов клеток, в основном гепатоцитов, которые располагаясь радиально, образуют структурно-функциональные элементы - шестигранные дольки (более 500 тысяч миниатюрных печеней) (рис.2). Каждый гепатоцит имеет два полюса – одним обращен к крови, другим - к жёлчи. Для выполнения своих функций каждая такая клетка содержит до 200 митохондрий, четверть клеток имеет два ядра, а также 1-2 ядрышка, лизосомы, пероксисомы. Эпителий жёлчных протоков образован холангиоцитами. Пространства ограничены эндотелиальными клетками. Около них локализуются клетки Купфера – мононуклеарные фагоциты. Кроме того, выделены жиронакапливающие клетки (липоциты, клетки Ито) – непременные участники развития фиброза, цирроза.

Химический состав печени: Н₂О – 70-75%, белки – 12-24%,

углеводы (в основном гликоген) – 2-8%,

липиды – 2-6%, (в основном жиры – 1,5-2%,

холестерин – 0,3-0,5%),

железо – до 0,02 %.

2. ФУНКЦИИ ПЕЧЕНИ

Печень – центральный орган химического гомеостаза, где чрезвычайно интенсивно протекают все обменные процессы и где они тесно переплетаются между собой (табл.1). В настоящее время считают, что клетки органа выполняют более 500 функций. Это одновременно и экзо-, и эндокринная железа.

Для облегчения освещения отдельных звеньев биологической роли печени схематически можно выделить следующие основные функции:

Таблица 1. Компартментализация метаболических путей и

некоторых важных энзимов в гепатоците

Цитозоль	Гликолиз; многие реакции глюконеогенеза; ПФП; синтез ВЖК; активация аминокислот; синтез гликогена; гликогенолиз; большинство реакций синтеза мочевины; сорбитол-ДГ, АсАТ (2/3 активности), АлАТ, лейцинаминопептидаза
Цитолемма	Энергозависимые транспортные системы
Лизосомы	Гидролазы (рибонуклеаза, кислая фосфатаза, α-гликозидаза, РНК-аза, ДНК-аза и др.)
Ядро	Репликация ДНК; транскрипция многих видов РНК, синтез некоторых ядерных белков
Ядрышко	Синтез рРНК
Митохондрии	ЦТК, ЭТЦ, окислительное фосфорилирование, окисление ВЖК; синтез кетоновых тел, начало и окончание синтеза гема; катаболизм аминокислот /ГлДГ, АсАТ (1/3 активности)/; отдельные реакции синтеза мочевины
Рибосомы	Трансляция полипептидов (плазменных белков, факторов свёртывания, ЛХАТ, холинэстеразы)
Эндоплазматичес- кий ретикулум	Синтез липидов, стероидов; конъюгирование; дефосфорилирование (глюкозо-6-фосфатаза)
Микросомы	Микросомальное окисление, в первую очередь – ксенобиотиков
Пероксисомы	Оксидаза уратов, оксидаза Д-аминокислот, каталаза, лактатоксидаза

2.1. УЧАСТИЕ ПЕЧЕНИ В УГЛЕВОДНОМ ОБМЕНЕ

1.Этот орган служит «диспетчером» для всосавшихся и доставленных по воротной вене простых углеводов. В зависимости от природы, их содержания в общем кровотоке, потребностей организма дальнейшая судьба моносахаридов различна.

2.Часть их отправится в печёночную вену, чтобы поддержать гомеостаз, в первую очередь, глюкозы крови и обеспечить нужды органов. Часть печень использует для собственных нужд. Оставшиеся моносахариды будут депонироваться или в виде гликогена (его накопление ограничено из-за солидной молекулярной массы), или же в виде нейтральных жиров.

В гепатоцитах интенсивно протекает метаболизм глюкозы. Поступившие с пищей моносахариды (галактоза, манноза, фруктоза и др.) только в печени с помощью специфических ферментных систем преобразуются в глюкозо-6-фосфат (лишь в такой форме глюкоза используется клетками). Всего в двух органах (печени, в меньшей степени, в почках) регистрируется активность энзимов глюконеогенеза – процесса, осуществляющего синтез глюкозы из продуктов неуглеводного происхождения (аминокислот, пирувата, лактата, глицерина и др.). Печень – единственный орган, где лактатдегидрогеназа (ЛДГ) работает в прямой реакции:

НАД⁺ НАДН + Н⁺

Лактат Пируват

Образовавшаяся пировиноградная кислота служит ключевым субстратом в глюконеогенезе.

3.Печень является основным депо гликогена. В гепатоцитах он синтезируется из глюкозо-6-фосфата (Г-6-Ф), УДФ-глюкозы, предшественниками которых могут быть глюкоза, галактоза, фруктоза и другие моносахариды, глицерин, альфа-кетокислоты, аминокислоты (аланин, аспартат, глутамат и другие, называемые гликогенными). Скорость распада гликогена (гликогенолиза) определяется активностью фосфорилазы, которая регулируется различными гормонами и их посредниками – циклическими нуклеотидами.

4.Только в печени и почках обнаруживается глюкозо-6-фосфатаза (схема 1) – фермент, катализирующий следующий гидролиз:

Н₂О Ф_н

Глюкозо-6-фосфат Глюкоза

Глюкозо-6-фосфатаза

Глюкоза крови

Ф_н Глюкозо-

6-фосфатаза

Глюкозо-6-фосфат Гликоген

УДФ-Галактоза

Динуклеотиды ПФП УДФ-Глюкоза

Полинуклеотиды ГАГ

Мононуклеотиды кислота ПГ

АТФ

Рибозо-5-фосфат ПВК

НАДФН+Н⁺

АТФ ОА

Ацил КоА Ацетил КоА

ВЖК ЦТК

ТАГ АТФ

Фосфолипиды Холестерин Кетоновые тела

Функциональные пробы печени

Под функциональными пробами печени понимают в основном биохимические тесты, свидетельствующие о функции и целостности основных структур этого органа. Прежде всего, данный факт касается больных с острыми и хроническими заболеваниями печени, как предполагаемыми, так и доказанными. Гепатоциты страдают при эстремальных состояниях, таких как инфаркт миокарда, инсульт, операции, обширные травмы, острые инфекции, отравления, ожоги. Появилась многочисленная группа носителей вирусов гепатита, привлекающая к себе большое внимание. Наконец, находят более широкое распространение массовые профилактические обследования здорового населения с помощью биохимических методов. Во всех случаях перед практическим врачом возникает несколько задач:

1) какие функциональные пробы назначить в данной ситуации;

2) однократно или повторно, и в какие сроки их необходимо выполнять;

3) как интерпретировать полученные результаты.

Объём проводимых анализов больных определяется конкретными задачами. Функциональные исследования гепатобилиарной системы выполняются по общепринятой программе, в которую включено обязательное изучение следующих компонентов сыворотки крови:

уровня билирубина;

цифр холестерина;

концентрации глюкозы;

активности трансаминаз,

γ-глутамилтрансферазы,

щелочной фосфатазы,

холинэстеразы.

4. ОСНОВНЫЕ КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ СИНДРОМЫ ПРИ ПОРАЖЕНИЯХ ПЕЧЕНИ

В большинстве случаев заболеваний печени этиологический фактор остаётся за рамками исследований, и клинические биохимики уточняют характер поражения, основываясь на принципах синдромальной диагностики. Основные патологические процессы объединяют в лабораторные синдромы с учётом индикаторных тестов:

1) цитолиза;

2) холестаза (внутри- и внепечёночного);

3) гепатодепрессии (печёночно-клеточной недостаточности, малой недостаточности печени, недостаточности синтетических процессов);

4) воспаления;

5) шунтирования печени;

6) регенерации и опухолевого роста.

При подозрении на конкретную патологию учитываются основные биохимические синдромы, характерные для данного заболевания. За основу берётся стандартная программа функционального обследования, но по каждому случаю исследуется не менее двух тестов.

4.1. СИНДРОМ ЦИТОЛИЗА

Возникает при повреждении клеток печени и протекает на фоне выраженного нарушения целостности мембран гепатоцитов и их органелл, приводящих к выделению составных частей клеток в межклеточное пространство и кровь. Подвергающаяся цитолизу клетка чаще сохраняет свою жизнеспособность; если же она погибает, то говорят о некрозе.

При патологии гепатоцитов ферменты, освобождающиеся из них, быстро оказываются в плазме крови, так как клетки печени имеют прямой контакт с интерстициальным и внутрисосудистым пространством, кроме того, проницаемость стенок капилляров в этом органе высока.

Главные биохимические сдвиги отмечаются в общих путях катаболизма. Страдает окислительное фосфорилирование, в результате падает уровень АТФ, изменяется концентрация электролитов. Дисбаланс последних отражается на степени проницаемости клеточных мембран. Длительное угнетение синтеза АТФ приводит к дефициту энергии, повреждению синтеза белка, мочевины и гиппуровой кислоты, наблюдаются изменения в липидном и углеводном обменах.

Важную роль в прогрессировании этого состояния играют лизосомы, которые разрушаются из-за распада мембранных структур, и в цитозоль выходят гидролитические ферменты.

Данный лабораторный синдром чаще встречается при остром вирусном гепатите и других острых повреждениях печени (лекарственных, токсических), хронических активных гепатитах, циррозах, при быстро развивающейся и длительной подпечёночной желтухе.

Биохимическая лабораторная диагностика синдрома цитолиза:

1. Повышение активности индикаторных ферментов: АсАТ, АлАТ, ЛДГ и её изоферментов ЛДГ₄ и ЛДГ₅; а также фруктозо-1-фосфат-альдолазы, сорбитолдегидрогеназы, орнитинкарбамоилтрансфера-зы, альдолазы, глутамат-ДГ, сукцинат-ДГ.

2. Гипербилирубинемия за счёт конъюгированной формы.

Например, при остром вирусном гепатите в течение всего продромального периода отмечается повышенная активность трансаминаз. В организме человека эти энзимы с участием активной формы пиридоксина осуществляют перенос аминогруппы с донорской аминокислоты на акцептор – α-кетокислоту без промежуточного образования аммиака. Этот процесс был открыт российскими учеными Браунштейном и Крицман в 1937 году.

Переаминирование обеспечивает синтез и распад аминокислот в тканях с образованием α-кетокислот, которые являются метаболитами цикла лимонной кислоты и служат источником энергии. В практической медицине определяют активность аспартатаминотрансферазы (глутаматоксалоацетаттрансаминазы) (АсАТ) и аланинаминотранс-феразы (глутаматпируваттрансаминазы) (АлАТ).

В тканях организма человека эти биокатализаторы представлены широко. Как АлАТ, так и АсАТ, регистрируются в печени, скелетной мускулатуре, нервной ткани, почках, в меньших количествах – в лёгких, поджелудочной железе и селезёнке. АсАТ состоит из двух изоэнзимов, которые составляют две основные формы фермента – митохондриальную (м-АсАТ) и растворимую, содержащуюся как в митохондриях, так и в цитозоле (ц-АсАТ). АлАТ присутствует в клетках также в форме двух изомеров – цитозольного и митохондриального, но последний является нестабильным и содержание его низкое.

Активность аминотрансфераз при ОВГ повышается в ранние сроки – за 1-4 недели ещё до появления желтухи – и с большим постоянством. Указанная проба широко применяется при обследовании лиц, пребывавших в очаге инфекции, так как при безжелтушной форме заболевания интенсивность работы этих энзимов растёт. Пик ферментативной активности, отмечаемый за 7-10 суток до обнаружения максимального количества билирубина, в основном совпадает с манифестацией у больного желтухи и нередко соответствует более тяжёлому клиническому проявлению недуга. В этот период скорость трансаминирования в 10-100 (чаще всего в 20-50 раз) превышает нормальные цифры.

Соотношение величин АсАТ/АлАТ часто указывает на природу повреждения клеток печени. Гепатоцит содержит больше АсАТ, чем АлАТ, но первый фермент находится и в цитозоле, и в митохондриях, а второй – только в цитоплазме. При ОВГ первично страдают клеточные мембраны с развитием гиперферментемии, и в кровь попадает больше плазматических энзимов, чем митохондриальных. Поэтому в сыворотке крови активность АлАТ выше по сравнению с АсАТ. В результате в начале инфекционного гепатита коэффициент Де Ритиса (отношение АсАТ/АлАТ) становится значительно меньше 1.

Через несколько суток после появления желтухи интенсивность переаминирования быстро снижается, и это предшествует нормализации уровня билирубина и других метаболических показателей функции печени. У 75% пациентов с острым гепатитом нормальные значения трансаминаз устанавливаются в течение 8 недель болезни. К третьей неделе заболевания активность АлАТ достигает физиологических границ у 10% больных, тогда как АсАТ – у 40%. У детей этот показатель стабилизируется раньше, чем у взрослых. При затяжном течении наблюдается длительная гиперферментемия (5-7 недель); при рецидивах и обострениях цифры их вновь возрастают.

Если длительно отмечается незначительное, но стабильное увеличение скорости переаминирования, то это свидетельствует о хроническом гепатите или циррозе печени.

Для оценки степени тяжести ХГ гепатологи используют также величины в крови АлАТ и клинические данные: при мягком течении процесса активность этого энзима менее 3 норм; при умеренном – она повышается от 3 до 10 норм; при тяжёлом – более 10 норм.

При остром гепатите активность лактатдегидрогеназы в сыворотке крови возрастает в первые недели желтушного периода. Это гликолитический цитозольный цинксодержащий фермент, обратимо катализирующий окисление лактата в пировиноградную кислоту. Выделено 5 изоэнзимов, которые в сыворотке крови здоровых людей регистрируются в следующем процентном соотношении: ЛДГ₁ – 14-26%, ЛДГ₂ – 29-39%, ЛДГ₃ – 20-26%, ЛДГ₄ - 8-18%, ЛДГ₅ – 6-16%, каждый из которых представляет собой тетрамер, образованный из субъединиц типов Н и М. Мономер типа М обнаруживается главным образом в тканях с анаэробным метаболизмом, в то время как Н – в тканях с преобладанием аэробных процессов. ЛДГ₁ осуществляет окисление лактата в пируват в тканях в присутствии кислорода (печень, миокард, мозг, почки, эритроциты, тромбоциты), а ЛДГ₅, наоборот, ПВК переводит в молочную кислоту в тканях с высокой скоростью гликолиза (скелетные мышцы).

У всех пациентов с инфекционным гепатитом относительная активность изоферментов ЛДГ₄ и ЛДГ₅ повышена в первые 10 суток. Характерно, что степень подъёма не зависит от тяжести заболевания. В период клинического выздоровления у трети больных увеличение относительных цифр вышеуказанных биокатализаторов - единственный показатель, свидетельствующий о незаконченном восстановительном процессе в органе.

При ОВГ наблюдается рост активности α-гидроксибутират-дегидрогеназы. При данной патологии происходит повышение в большей степени общей активности ЛДГ, и в меньшей степени - ГБДГ, и поэтому коэффициент отношения ГБДГ/ЛДГ снижается до 0,3-0,4 (у здоровых он составляет 2,5-3,3).

Глутаматдегидрогеназа – цинксодержащий митохондриальный печёночно-специфический энзим, который катализирует отщепление водорода от α-глутамата с образованием соответствующей кетоиминокислоты, подвергающейся спонтанному гидролизу до α-кетоглутарата.

В клинике часто для проведения дифференциальной диагностики используют коэффициент Шмидта, который представляет собой отношение суммы: АсАТ+АлАТ/ГлДГ. При острых или хронических гепатитах, при ЦП он превышает 30; при обтурационной желтухе – 5-15. Длительное увеличение активности ГлДГ при ОВГ свидетельствует о незакончившемся процессе.

Глутаматдегидрогеназный тест самостоятельного диагностического значения не имеет, однако отношение критериев активности ГлДГ и сорбитол-ДГ используется для дифференциальной диагностики ряда заболеваний. Например, при вирусном гепатите он значительно больше единицы. В первые сутки желтушного периода этот параметр имеет особую значимость.

Другим органоспецифическим ферментом является фруктозо-1-фосфатальдолаза (Ф-1-ФА). Установлено, что значения этого показателя возрастают с большим постоянством в более ранние сроки гепатита, и к норме их возвращение происходит медленнее по сравнению с ФДФА.

Фруктозодифосфатальдолаза (ФДФА) расщепляет фруктозо-1,6 дифосфат на две молекулы триозофосфатов и обнаруживается во всех тканях, где высока скорость гликолитического цикла Эмбдена-Мейергофа. Альдолаза различных органов обладает особенностью изоферментного спектра. В мышцах, печени, почках и головном мозге регистрируются 3 фракции энзима – А, В, С. Этот белок образован путем ассоциации мономеров двух типов с образованием тетрамеров, которые существуют в виде 5 изоформ.

У больных с ОВГ в 90% случаев отмечается повышение активности ФДФА в 5-20 раз. Характерно, что усиление отмечается задолго до появления клинических симптомов недуга, достигая максимума в первые пять суток желтушного периода, затем постепенно снижается (быстрее – при лёгком течении страдания). У детей нормализация ферментативного показателя происходит в более краткие сроки, чем у взрослых. Длительная гиперферментемия свидетельствует о затяжном течении процесса. Клиницистам необходимо помнить, что активность ФДФА растёт и при безжелтушной форме ОВГ. Определение цифр указанного энзима в моче при этом заболевании вполне может заменить исследование его в крови.

В конце продромального периода вирусного гепатита нарушается пигментный обмен: характерна умеренная и непродолжительная гипербилирубинемия за счёт связанной фракции. Обычно это проявляется в виде желтухи, тяжесть которой соответствует уровню желчного пигмента в крови. Если величина его не превышает 85 мкмоль/л, то говорят о лёгком течении, при росте значений продукта распада гема до 169 мкмоль/л – о средней степени тяжести, а свыше 170 мкмоль/л – о тяжёлой форме.

При ОВГ развивается паренхиматозная форма желтухи, и гипербилирубинемия связана со структурно-морфологическими повреждениями печёночных клеток, вплоть до их полного разрушения. В моче появляется связанный билирубин, в крови увеличивается и его свободная форма, но в меньшей степени. Последнее обусловлено изменением функции печени (дефицитом УТФ, УДФ-глюкуроновой кислоты, снижением активности УДФ-глюкуронилтрансферазы и других энзимов – участников биотрансформации пигмента). Повреждённые клетки не справляются с повышенным объёмом билирубина и не способны перевести всю свободную фракцию в связанную форму.

При лёгком течении и начальных стадиях недуга концентрация конъюгированного билирубина в крови не увеличивается, так как гепатоциты ещё не разрушены и функционируют более или менее нормально, а резервные возможности печени достаточно велики.

Гипербилирубинемия не является ранним признаком патологии паренхимы органа. Диагностическое значение этого показателя невелико. Большую значимость он имеет лишь в отношении прогноза заболевания: по мере стихания процесса уровень билирубина в крови постепенно снижается.

Из-за нарушенной способности гепатоцитов захватывать из крови уробилиноген у большинства пациентов в период продрома в моче появляется уробилин, что является более информативным индикатором цитолиза. Через некоторое время количество его уменьшается или даже исчезает, особенно в период разгара паренхиматозного гепатита. По мере прогрессирования заболевания стаз жёлчи в печени увеличивается, что приводит к падению выделения билирубина и снижению образования уробилиногена в кишечнике. По мере угасания патологических сдвигов жёлчь выделяется в большем объёме, регистрируется уробилинурия, которая в данном случае становится благоприятным прогностическим признаком, свидетельствующим о восстановлении функции органа. Длительная уробилинурия при вирусном гепатите, сопровождающаяся другими клиническими и биохимическими симптомами, расценивается как неблагоприятный исход заболевания.

4.2. СИНДРОМ ХОЛЕСТАЗА

Обусловлен сдвигами в жёлчевыделительной функции печёночных клеток с нарушением образования жёлчной мицеллы и поражением мельчайших жёлчных ходов при внутрипечёночном холестазе. Внепечёночный холестаз связан с механическими препятствиями для нормального оттока жёлчи во внепечёночных жёлчных путях.

Биохимическая лабораторная диагностика синдрома холестаза:

1. Повышение активности экскреторных ферментов:

ЩФ, ЛАП, 5′-нуклеотидазы, ГГТП.

2. Гиперхолестеринемия, рост величин фосфолипидов (ФЛ), ТАГ, липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), солей жёлчных кислот.

3. Гипербилирубинемия за счёт связанной фракции.

4. Уменьшение концентрации альбуминов и умеренное увеличение содержания α-2-, β- и γ-глобулинов в сыворотке крови.

В таблице 5 приведены комбинации лабораторных тестов, наиболее часто используемые для дифференциальной диагностики холестаза.

Таблица 5. Формы холестаза

Особенности синдрома	Биохимические тесты
1.а) Холестаз без желтухи	ЩФ↑, ЛАП↑, ГГТП↑
б) Холестаз без желтухи, но с повреждением гепатоцитов	АлАТ↑, ГГТП↑, ХЭ↑, ЛАП↑, АсАТ↑, ГлДГ↑
2.а) Холестаз с желтухой	ЩФ↑, ЛАП↑, ГГТП↑, билирубин ↑, ХС ↑, ФЛ↑, ТАГ↑, ЛПНП↑, соли жёлчных кислот
б) Холестаз с желтухой и повреждением гепатоцитов	ЩФ↑, ЛАП↑, ГГТП↑, билирубин↑, АлАТ↑, АсАТ↑, ГлДГ↑, ХС↑, ФЛ↑, ТАГ↑, ЛПНП↑, соли жёлчных кислот

Примечание: ↑ - увеличивается.

При заболеваниях печени важное диагностическое значение имеет определение активности щелочной фосфатазы,которая отщепляет остаток фосфорной кислоты от её органических эфиров. Это гетерогенный фермент, который представлен различными изомерами.

При ОВГ отмечается умеренное повышение содержания ЩФ, максимальный рост её характерен для синдрома холестаза.

Другой гетерогенный энзим лейцинаминопептидаза (ЛАП), гидролизующий N-концевые остатки аминокислот в белках, локализуется вцитоплазме клеток печени, проксимальных канальцев почек и энтероцитов. Отдельные изоферменты ЛАП локализуются в плаценте и других органах.

При вирусном гепатите активность ЛАП, как и аминотрансфераз, усилена уже в продромальном периоде (и в 100 раз может превышать верхнюю границу физиологического уровня). Нормализация её происходит позднее, чем трансаминазного теста. Этот параметр используется для раннего выявления инфекционного гепатита, контроля за его течением, установления особенностей заболевания и эффективности проводимой терапии.

В последние годы внимание исследователей привлекает γ-глутамил-транспептидаза (ГГТП)– мембраносвязанный гликопротеин, катализирующий перенос аминокислот через клеточную мембрану. Активность фермента в плазме обусловлена выходом его из печени (у здоровых людей она низка - от 0 до 20 ед).

Доказано, что ГГТП регулирует уровень глутатиона в тканях и опосредованно влияет на биосинтез белка. Указанный энзим содержится в основном в мембранах тех клеток, которые обладают высокой секреторной, экскреторной и (ре)-абсорбционной способностью. Это эпителий, выстилающий жёлчные пути, клетки экзокринной ткани и выводных протоков поджелудочной железы, ворсинчатый эпителий тонкой кишки. У взрослых людей зарегистрирована высокая активность ГГТП только в гепатоцитах периферической зоны, богатых билиарными эпителиальными клетками; у новорождённых – во всей ткани печени.

ГГТП является гетерогенным ферментом, имеет изоформы и при различных видах патологии образует агрегаты и комплексы с липидами и протеинами.

При эпидемическом гепатите в 90% случаев наблюдается повышение цифр ГГТП (превосходит норму в 5-6 раз) наряду с активным ростом активности лейцинаминопептидазы и щелочной фосфатазы. Подобная ситуация начинает фиксироваться с момента падения уровня трансаминазного теста. У практически выздоровевших от ОВГ величина показателя ГГТП сохраняется в пределах физиологических границ.

В дифференциальной диагностике желтух для практического врача исследование активности γ-глутамилтранспептидазы имеет большую значимость, чем определение таковой у щелочной фосфатазы. Индекс АлАТ/ГГТП по сравнению с коэффициентом АлАТ/ЩФ позволяет более достоверно различать обтурационную и паренхиматозную желтухи.

Вторичная гиперхолестеринемия наблюдается при заболеваниях печени, сопровождающихся внутри- и внепечёночным холестазом (обтурационная желтуха, холелитиаз). Это обусловлено повышением давления в жёлчных путях при наличии препятствия, разрывом их стенки и выходом жёлчи в кровеносные капилляры, следствием чего является увеличение концентрации её компонентов в крови, в том числе солей жёлчных кислот (холемия), фосфолипидов, триацилглицеролов и липопротеинов низкой плотности.

Сдвиги пигментного обмена регистрируются у пациентов с холестатическими формами повреждения печени. В частности, отмечается гипербилирубинемия, обусловленная связанной его формой. Последний за счёт своей гидрофильности появляется в моче, придавая ей тёмную, цвета «пива», «чая» окраску. С другой стороны, в этой биологической жидкости отсутствует уробилин. Характерным диагностическим признаком является наличие солей жёлчных кислот в моче, которые придают ей пенистость.

4.3. СИНДРОМ ГЕПАТОДЕПРЕССИИ

(малой недостаточности печени)

В основном характеризуется нарушением синтетической функции.

Биохимическая лабораторная диагностика синдрома гепатодепрессии:

1. Понижение активности холинэстеразы в сыворотке крови.

2. Количественные сдвиги уровня глюкозы крови.

3. Уменьшение содержания общего белка, особенно альбуминов.

4. Гипохолестеринемия.

5. Падение значений II, V, VII факторов свёртывания крови.

6. Гипербилирубинемия за счёт роста вклада свободной фракции.

7. Изменение параметров нагрузочных проб (бромсульфалеиновой по Розенталю-Уайту, индоциановой-вофавердиновой, уеверди-новой, антипириновой, галактозной, кофеиновой).

По диагностической ценности гепатодепрессивный синдром значительно уступает цитолитическому. Однако биохимические индикаторы этого страдания играют важную роль для определения тяжести заболевания и выявления тяжёлой печёночно-клеточной недостаточности, характерной для молниеносных форм.

Наиболее чувствительными критериями являются антипириновая проба (в модификации Л.И.Геллера; в норме клиренс – 36,8 мл/мин, период полувыведения – 12,7 мин), содержание проконвертина в сыворотке крови (в норме 80-120%), которые у большинства больных ОВГ со средней степенью тяжести снижены.

Однако в повседневной практике пока широко используются те