Родовые повреждения периферической нервной системы.

Паралич (парез) лицевого нерва обычно наступает при его сдавлении акушерскими щипцами или костями таза матери (узкий таз), при переломе височной кости или костей основания черепа. В большинстве случаев парезы лицевого нерва самостоятельно проходят в течение 1-го месяца жизни.

Повреждение плечевого сплетения у новорожденных, как правило, связаны с чрезмерной тягой за головку плода, неправильным наложением акушерских щипцов, с нарушением техники оказания ручного пособия при тазовом предлежании плода и др. Повреждение плечевого сплетения может ограничиваться мелкими кровоизлияниями и отеком вокруг нервного ствола, но бывает и полный разрыв нервов. Лечение травм плечевого сплетения заключается в ранней иммобилизации конечности в физиологическом положении на 3-6 нед.

Кесарево сечение.

КС – хирургическая операция, при которой плод и послед извлекают через разрез брюшной стенки (лапаротомия) и матки (гистеротомия). Различают абдоминальное КС и влагалищное КС через передний свой влагалища (сейчас уже не применяют).

Различают следующие виды КС:

1.Интраперитонеальное:

-корпоральное (классическое)

-КС в нижнем сегменте матки поперечным разрезом

-истмико-корпоральное КС

2.КС в нижнем сегменте матки с временной изоляцией брюшной полости

3.Экстраперитонеальное

Оптимальный вариант – в нижнем сегменте поперечным разрезом, так как: анатомически щадящий разрез на матке, удобнее шить, лучшая перитонизация, более состоятельный рубец. Корпоральное КС применяется в случае несостоятельного рубца при предыдущем КС, при спаечном процессе в нижнем сегменте, при полном предлежании плаценты, варикозном расширении вен в нижнем сегменте.

Корпоральное. 3 вида разреза: нижнесрединный, по Пфаннештилю, по Джоел-Кохену.

При нижнесрединном от пупка до лона рассекают кожу, подкожную клетчатку и апоневроз, рассекают брюшину и входят в полость.

Чаще применяют разрез по Пфаннештилю: поперечный дугообразный по надлобковой складке 15-16 см, апоневроз дугообразно на 3-4 см выше кожного разреза.

При корпоральном КС матку не выводят в рану, как делали раньше. Тело матки смещают влево к центральному положению, так как она поворачивается в правую сторону. Разрез 12 см от плики ко дну матки вертикально, разрез продолжают, защищая плод двумя введенными пальцами. После извлечения плода и последа рану на матке зашивают непрерывными кетгутовыми или викриловыми швами. 1 ряд слизисто-мышечный (как Шмиден), 2 ряд мышечно-серозный. Далее туалет брюшной полости, ревизия придатков матки, ЧО, и ушивание раны послойно наглухо. Далее на столе проводят влагалищное исследование.

КС в нижнем сегменте. Разрез по Пфаннештилю, вскрытие пузырно-маточной складки. Поперечный разрез в нижнем сегменте на уровне большого сегмента головки, расширяют до 10-12 см тупым путем пальцами. Рукой, введенной в полость матки захватывают головку плода и выводят ее затылком кпереди, ассистент надавливает на дно матки. Далее выводят плечики и за подмышечные впадины извлекают плод; затем извлекают послед, ревизия, туалет БП, ушивание наглухо.

Истмико-корпоральное КС проводят в случаях недоношенной беременности либо, когда нет доступа к нижнему сегменту и он плохо визуализируется. Вскрывается пузырно-маточная складка и разрез на матке продольный.

КС в нижнем сегменте временной изоляцией БП: Точно так же, как и обычное КС в нижнем сегменте, но после вскрытия пузырно маточной складки, ее нижнюю отслоенную часть сшивают с нижней частью уже вскрытой париетальной брюшиной, а верхнюю часть складки сшивают с верхней частью париетальной брюшины, образуя изолированное «окно».

Экстраперитонеальное КС. Применяют редко и только опытные хирурги. Разрез передней брюшной стенки поперечный, обнажают правое ребро матки и переходную складку брюшины, доходят до внутренней тазовой фасции, вскрывают и проходят до левого ребра матки. Далее обнажают нижний сегмент матки и делают поперечный разрез ниже переходной складки брюшины на 2-3см. Извлекают плод и послед, рану ушивают послойно.

Вакуум – экстракция плода.

Вакуум-экстракция плода— акушерская родоразрешающая операция извлечения живого плода во время родов с помощью специального аппарата — вакуум-экстрактора, чашечка которого присасывается к предлежащей части плода (головке) за счет разрежения воздуха.

Аппарат = комплект (7 штук) металлических чашечек (колпачков), различающихся диаметром (от 15 до 60 мм). Для экстракции головки доношенного плода используют три большие чашечки (d= 40—60 мм)

Показания к наложению вакуум-экстрактора: слабость родовой деятельности, не поддающаяся медикаментозной терапии; низкое поперечное стояние стреловидного шва;

начавшаяся острая гипоксия плода.

Условиями для наложения вакуум-экстрактора: Живой плод. Полное раскрытие маточного зева. Отсутствие плодного пузыря. Нахождение головки плода в широкой или узкой части полости. Соответствие между размерами малого таза и головкой плода. Опорожненный мочевой пузырь.

Противопоказания:неполное раскрытие маточного зева. Разгибательныепредлежания и высокое прямое стояние стреловидного шва. Анатомически (II—III степень сужения) и клинически узкий таз. Глубоко недоношенный плод.Заболевания матери, требующие выключения потуг (гестоз, эклампсия, гипертоническая болезнь, пороки сердца с явлениями декомпенсации и др.).

Перед операцией опорожняют мочевой пузырь с помощью эластического катетера.

Правой рукой под контролем пальцев левой руки вводят во влагалище боковой стороной чашечку № 5—7 в зависимости от емкости влагалища, высоты промежности. Прикрепление чашечки в области малого родничка способствует сгибанию головки и правильному механизму родов. Расположение чашечки на границе между малым и большим родничком способствует разгибанию при тракции. При фиксации чашечки сбоку от стреловидного шва возникает асинклитическое вставление головки

После того как чашечка подведена к головке, надо убедиться, что не захвачены края шейки или стенка влагалища, затем следует прижать чашечку к головке. Помощник соединяет шланги от чашечки и вакуум-аппарата и медленно (в течение 2—4 мин) с помощью ручного насоса или специального аппарата создает отрицательное давление 520 мм рт. ст. При этом под колпачком чашечки на головке образуется родовая опухоль ("шиньон"), за счет которой удерживается чашечка.

Акушер располагает пальцы руки на резиновом шланге непосредственно у самой чашечки (иногда на расстоянии) и производит тракции синхронно с потугами, соответственно проводной оси таза и механизму родов. Во время тракции можно производить ротацию головки в нужном направлении.

При прорезывании теменных бугров чашечку отделяют от головки после ликвидации вакуума. Затем головку выводят ручными приемами. Длительность операции не должна превышать 15—20 мин, так как нарастает риск кровоподтека, образования кефалогематомы, травмирования головного мозга.

Если головка расположена достаточно высоко - то кесарево сечение. При нахождении ее в полости малого таза необходимо наложить щипцы.

После операции - ручное отделение последа и контрольное обследование стенок матки для выяснения ее целости.

Для профилактики кровотечения - внутривенное введение утеротонических средств (ме-гилэргометрин, окситоцин).

Осложнения. разрывы промежности, влагалища, малых и больших половых губ, клитора, шейки матки и редко разрыв нижнего :егмента матки, мочевого пузыря, симфиза.Со стороны плода - ссадины и ранения на головке, кефалогематомы, внутричерепные кровоизлияния и др.

КРАНИОТОМИЯ

Краниотомией называют операцию нарушения целости черепа плода. Она состоит из перфорации головки и удаления из нее мозга.

Для выполнения краниотомии необходимы следующие инструменты: влагалищное зеркало с подъемниками, щипцы Мюзо (или пулевые), ножницы, перфоратор (копьевидный - Бло или трепановидный - Феноменова), кюретка, краниокласт Брауна.

ПОКАЗАНИЯ

· угрожающий разрыв матки;

· ущемление мягких тканей родового канала (угроза свища);

· невозможность извлечь последующую головку при родах в тазовом предлежании;

· тяжелое состояние роженицы, требующее немедленного родоразрешения или ускорения родов;

УСЛОВИЯ

· смерть плода;

· состояние родовых путей, допускающее рождение через них уменьшенным в объеме плодом;

· открытие маточного зева не менее чем на шесть см;

· отсутствие плодного пузыря;

· плотная фиксация головки.

ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ

Положение роженицы и ее подготовка обычные, как и при других влагалищных операциях. Необходим глубокий наркоз, если к этому нет противопоказаний. Он необходим не только для обезболивания, но и для расслабления брюшной стенки и матки.

Операцию производят сидя.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

Первый момент - обнажение головки с помощью плоских акушерских влагалищных зеркал, после чего видны маточный зев и головка.

Второй момент - рассечение мягких тканей головки. Для этого кожу головки захватывают в центре двумя парами крепких двузубцев или пулевых щипцов, натягивают и рассекают между ними на 2-3 см ножницами или скальпелем. Разрез выгоднее сделать перпендикулярно к стреловидному шву. Края разреза отворачивают в сторону, вследствие чего обнажается кость или фиброзная ткань (родничок, шов). Начинающему врачу выгоднее перфорировать головку в области швов или родничков. Они могут быть легко обнажены, если указательным пальцем, подведенным под края разреза, отслоить кожу в ту и в другую сторону.

Третий момент - пробуравливание головки. Натягивая пулевые щипцы, достигают дополнительной фиксации головки, в чем помогает ассистент, который фиксирует головку плода к входу в таз. После этого берут в правую руку перфоратор, приставляют

копьем к центру головки, к шву или родничку таким образом, чтобы ось инструмента была направлена на головку прямо (перпендикулярно), а не наискось. При лобном и лицевом предлежании лучше приставить перфоратор к лобному шву или к

глазнице.

Перфорацию производят осторожными буравящими движениями, пока наиболее широкая часть копья перфоратора не сравняется с краями перфорационного отверстия. Не следует производить прокалывающие или толкающие движения, так как они могут быть причиной соскальзывания копья с головки, которое может нанести роженице опасную травму. После этого обе рукоятки перфоратора Бло сближают, острые же края копья разводят в стороны. Сближая и раздвигая их в различных направлениях, образуют на черепе 4-5 разрезов. Раздвинув теперь копья до отказа, производят ими вращательные движения на уровне краев

перфорационного отверстия, которое становится проходимым для 1,5-2 пальцев.

Четвертый момент - удаление головного мозга. Вглубь черепа вводят через образованное отверстие большую тупую ложку, с помощью которой разрушают и вычерпывают мозг (эксцеребрация). Особое внимание обращают на разрушение продолговатого мозга. Разрушенный мозг может быть удален путем вымывания стерильным раствором через катетер, введенный в полость черепа.

На этом операция перфорации головки заканчивают.

Если перфорация была произведена при недостаточном раскрытии маточного зева, влагалищные зеркала удаляют, оставляют наложенные на кожу пулевые щипцы. Затем кольца щипцов сближают и завязывают марлевым бинтом, который перекидывают

через блок, прикрепленный к кровати, и к нему подвешивают груз в 300-500 г., т.е. за перфорацией головки следует операция наложения кожно-головных щипцов по Уилт-Иванову.

Если состояние роженицы позволяет, а родовая деятельность удовлетворительная, роды могут быть предоставлены силам природы.

В противном случае, как только наступает полное или почти полное раскрытие зева, роды заканчивают с помощью кразиоклазии.

Краниотомия последующей головки

Если попытка извлечь плод при тазовых предлежаниях не удалась, и плод погиб, или если затруднение с извлечением связано с гидроцефалией, необходимо прекратить дальнейшие попытки вывести головку плода из родового канала. В таких случаях

производят перфорацию последующей головки с эксцеребрацией.

Техника операции. Помощник оттягивает за ножку туловище плода круто вниз, вводя пластинчатое зеркало между затылком плода и передней стенкой влагалища. Под защитой зеркала рассекают кожу головки. Пальцем руки, подведенной под участок рассеченной кожи, ее отслаивают от кости до тех пор, пока не будет обнаружено большое затылочное отверстие. К нему приставляют копье

перфоратора и пробуравливают отверстие в черепе. Эту манипуляции, как и последующие, производят так же и в том же порядке, как при перфорации предлежащей головки.

Если не удалось обнаружить большое затылочное отверстие, перфорацию головки производят на месте перехода шеи в затылок.

Спавшуюся после эксцеребрации головку легко удалить из родового канала.

КРАНИОКЛАЗИЯ

Краниоклазией называют операцию извлечения перфорированной и уменьшенной в объеме головки плода с помощью специального инструмента - краниокласта. Краниокласт состоит из двух перекрещивающихся и замыкающихся в центре ветвей. Он устроен по принципу акушерских щипцов. Ложки имеют изгиб, соответствующий головной кривизне. Одна из ложек сплошная и имеет неровность на выпуклой поверхности. Она предназначена для введения в полость черепа. Другая ложка, окончатая, предназначена для обхвата головки снаружи. Рукоятки снабжены крючками Буша, прочным, сжимающим аппаратом – винтогаечным запором.

ПОКАЗАНИЯ

Показания к операции, подготовка роженицы и ее положение на операционном столе те же, что и при операции краниотомии.

УСЛОВИЯ

Полное или почти полное открытие маточного зева; остальные условия те же, что при краниотомии.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

Первый момент - введение и размещение ложек. Во влагалище вводят полуруку. Под ее контролем, чтобы не поранить стенки влагалища, через перфорационное отверстие в головке вводят в полость черепа как можно глубже первую внутреннюю ложку краниокласта, обращенную выпуклостью к лицу (только в крайнем случае к затылку) плода. Рукоятку краниокласта передают

помощнику. Наружную (окончатую) ложку краниокласта вводят по тем же правилам, как и вторую ложку акушерских щипцов. Под контролем введенной во влагалище левой полуруки (чтобы не поранить влагалище и не зажать между головкой и краниокластом край маточного зева) ложку накладывают на наружную поверхность головки, соответственно положению ложки, введенной в

полость черепа (крючки Буша).

Второй момент - замыкание ветвей. Для этого вырезку замка наружной ветви надевают на шпенек внутренней ветви, на рукоятки надевают сжимающий винт и завинчивают его до отказа. Введенной во влагалище полурукой проверяют правильность наложения краниокласта. Правильно наложенный краниокласт должен плотно сжимать лицевую часть черепа, где кости соединены

значительно прочнее, чем в других частях черепа, в крайнем случае - затылочную.

Третий момент - извлечение головки. Характер и направление тракций такие же, как и при извлечении головки щипцами. Во время влечений, пальпаторно проверяют, не повреждают ли материнские ткани обломки костей черепа, выступающие из

перфорационного отверстия, не отрывают ли краниокластом кости черепа, как это нередко бывает, когда ложки накладывают бипариетально или недостаточно глубоко. Если это осложнение обнаружено, краниопласт снимают и ложки вводят вновь глубже,

захватывая лицо или затылок.

Четвертый момент - снятие краниокласта. Краниокласт снимают, как только головка выведена из половой щели; дальнейшее извлечение плода производят обычным способом.

ДЕКАПИТАЦИЯ

Сущность операции вытекает из самого названия - обезглавливание плода.

ПОКАЗАНИЯ

Запущенное поперечное положение плода.

УСЛОВИЯ

· полное или почти полное открытие маточного зева;

· отсутствие плодного пузыря;

· доступность шеи плода для исследующей руки;

· состояние родовых путей, допускающее рождение через них уменьшенного в объеме плода (истинная конъюгата не менее 6 см, отсутствие во влагалище резко суживающих его рубцов).

ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ

Подготовка роженицы и ее положение на операционном столе, как и при других влагалищных операциях. Необходим глубокийнаркоз.

Декапитацию производят декапитационным крючком Брауна. Он состоит из массивного металлического стержня, согнутого на

одном конце под острым углом в виде крючка, оканчивающегося пуговчатым утолщением. Второй конец является рукояткой иимеет вид массивной перекладины.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

Первый момент - введение и размещение декапитационного крючка. Он слагается из следующих моментов: захватывание помощником выпавшей ручки и оттягивание ее вниз и в сторону, противоположную той, где расположена головка, пока плечевой

поясом и шея плода не опустятся ниже декапитационного крючка; если запущенное поперечное положение не сопровождается выпадением ручки, непосредственно приступают к следующему моменту; введение в родовые пути всей руки и захватывание шеи плода большим пальцем (спереди), указательным и средним пальцами (сзади); введение в родовые пути декапитационного крючка

по ладонной поверхности внутренней руки акушера и его надевание на шею плода - крючок проводят по большому пальцу спереди

шеи и надевают на нее сверху. Для охвата шеи плода лучше пользоваться левой рукой, правой же работать рукояткой

декапитационного крючка.

Второй момент - собственно декапитация. Помощник производит давление на головку, стремясь приблизить ее к срединной линии живота и здесь фиксировать. Таким образом, головка с одной стороны фиксирована внутренней рукой, лежащей на шее плода, а с другой - через брюшную стенку рукой помощника. После этого врач, производящий операцию, сильно тянет инструмент на себя и книзу. Крючок при этом плотно ложится на позвоночник и хорошо здесь фиксируется. Наружная рука поворачивает за рукоятку крючок по его продольной оси на 90° то в одну, то в другую сторону, пока не произойдет перелом позвоночника. Все это

время и в дальнейшем внутренняя рука неотступно следит за тем, чтобы конец крючка не поранил материнских тканей. О время и в дальнейшем внутренняя рука неотступно следит за тем, чтобы конец крючка не поранил материнских тканей. О

завершении перелома позвоночника узнают по характерному хрусту. Головка соединена теперь с туловищем только мягкими

тканями. Влечением за крючок или за выпавшую ручку мягкие ткани шеи низводят как можно ниже и рассекают под контролем

пальца или глаза длинными крепкими ножницами с закругленными концами, пока головка полностью не отделится от туловища.

Декапитация на этом заканчивается, и крючок выводят из родовых путей тем же способом.

Третий момент - извлечение расчлененного плода. Обезглавленное туловище легко извлекают потягиванием за ручку. Оставшаяся в матке головка может быть извлечена следующим образом. Помощник давит на дно матки, пока головка не установится над

входом. Во влагалище вводят зеркало и крепкими двузубцами захватывают и извлекают головку. Еще лучше войти в полость матки рукой и ввести в рот плода согнутый указательный палец и таким образом вывести головку наружу. Введенная в полость матки рука, кроме того, проверяет целость стенок матки, в чем очень важно убедиться после такой грубой и небезопасной операции, какой

является декапитация.

КЛЕЙДОТОМИЯ

Клейдотомией называют операцию рассечения ключицы плода.

ПОКАЗАНИЯ

Операцию производят только на мертвом плоде в тех случаях, когда вследствие больших размеров плечиков, они задерживаются в

родовом канале и этим приостанавливают рождение плода. Такое осложнение чаще всего наблюдают в родах при тазовом предлежании, но возможно и при головных предлежаниях (крупный плод, ошибки при акушерском пособии). Производят острым

путем (ножницы) на мертвом плоде и тупым (пальцем) на живом плоде.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

Техника операции разработана Н.Н.Феноменовым, который дал ей название. Под контролем четырех пальцев левой руки врач проникает кончиком крепких ножниц с закругленными концами к той ключице, которая расположена ближе, и одним-двумя

ударами рассекает (ломает) ее. После этого плечевой пояс спадается и легко проходит через родовой канал. Если это не произошло, тогда рассекают и вторую ключицу.

Исходы всех перечисленных выше плодоразрушающих операций зависят главным образом от осложнений родов, которые послужили поводом к их производству.

К атипическим плодоразрушающим операциям относят: экзентерацию (удаление внутренностей плода), спондилотомию (рассечение позвоночного столба) и др.

Диагностика

1) Влагалищное исследование

2) Стойкое изменение сердцебиения плодасразу после излития околоплодных вод

3) Амниоскопия

4) Узи

Профилактика

Для профилактики выпадения мелких частей плода и пуповины во время родов необходимо проводить амниотомию при раскрытии маточного зева на 3 см. Во время беременности женщинам следует делать специальные упражнения: перевороты лежа с боку на бок. Делать нужно 3-5 подходов через небольшой промежуток времени, примерно через 8-10 минут. Делать это упражнение нужно 3 раза в день.

2 вопрос Понятие переднего и заднего асинклитизма. Высокое прямое и низкое поперечное стояние

Асинклитизмом называют аномалию положения головки во входе или в полости малого таза, при которой стреловидный шов отклоняется кпереди или кзади (к лону или крестцу). В этом случае одна из теменных костей находится ниже другой.

Существуют два основных вида асинклитизма: передний, при котором первой опускается передняя теменная кость головки, обращенная к лону, стреловидный шов отклонен кзади (асинклитизм Негеле), и задний, при котором первой опускается задняя теменная кость (обращенная к крестцу), стреловидный шов отклонен кпереди (асинклитизм Литцмана). В последнее время отмечено увеличение частоты встречаемости по- перечносуженного таза, для которого характерно косое асинклитическое вставление стреловидного шва в плоскости входа в малый таз, когда стреловидный шов находится в одном из косых размеров входа, и первой опускается передняя или задняя теменная кость.

Каковы причины образования асинкпитизма? Небольшой асинклитизм физиологичен и связан, по-видимому, с существующим наклонением таза. Основные причины образования резко выраженного, патологического асинклитизма: слабость передней брюшной стенки, при которой продольная ось матки и плода отклоняется кпереди; расслабление нижнего сегмента матки, сужение таза (особенно плоские формы и поперечносуженный таз). Диагноз устанавливают при влагалищном исследовании во втором периоде родов по отклонению стреловидного шва от проводной оси таза.

Особенности биомеханизма родов состоят в том, что в полость малого таза опускается вначале одна теменная кость (передняя — при переднем асинклитизме, задняя — при заднем), затем другая. В ряде случаев (например, при плоскорахитическом и поперечносуженном тазах) асинклитизм — полезный приспособительный механизм, позволяющий головке пройти через уменьшенный прямой размер плоскости входа.

При умеренном асинклитизме роды могут заканчиваться самопроизвольно. Выраженный асинклитизм, особенно задний, — тяжелая патология как для плода (асфиксия), так и для матери (инфекция вследствие затяжных родов, опасность разрыва матки и образования пролежней при длительном стоянии головки).

При умеренном асинклитизме роды можно вести выжидательно при функциональной оценке таза и строгом наблюдении за динамикой родов; нельзя допускать длительного стояния головки в одной плоскости (более 1 ч) и проявления других признаков клинически узкого таза. Роды в этом случае следует закончить операцией кесарева сечения. Если плод мертв, то в интересах здоровья и жизни матери (опасность разрыва матки, образования свищей) следует произвести краниотомию. При установлении резко выраженного асинклитизма, особенно заднего, следует в интересах матери и плода немедленно произвести кесарево сечение.

Высокое прямое стояние стреловидного шва — такое положение, при котором головка находится во входе в малый таз стреловидным швом в прямом размере вид.

Основными причинами данной патологии признаны изменения формы таза (особенно поперечносуженный таз) и головки (выраженная брахицефалия). Какова тактика врача при установлении диагноза высокого прямого стояния стреловидного шва? В ряде случаев возможны самопроизвольные роды, которые происходят без совершения головкой внутреннего поворота. Это наблюдают при условии, если поперечный размер таза сужен, прямые размеры остаются нормальными или увеличенными, а головка обращена затылком кпереди (передний вид). Поэтому при данной клинической ситуации таз должен быть тщательно измерен и по возможности точно определена истинная конъюгата. При суженных прямых размерах таза или высоком прямом стоянии стреловидного шва при заднем виде вопрос должен быть решен в пользу кесарева сечения в связи с опасностью разрыва матки и внутриутробной смерти плода. Некоторыми акушерами предлагается прием, исправляющий положение головки (метод «кегельного шара»): головка отталкивается от входа в таз рукой, введенной во влагалище, и поворачивается вокруг продольной оси. Этот прием редко приводит к успеху и может нанести серьезную травму плоду, поэтому его не применяют.

Низкое поперечное стояние стреловидного шва — такое положение, при котором стреловидный шов находится в поперечном размере выхода та- за Каковы причины возникновения данной патологии? Сужение таза (особенно плоские тазы), маленькие размеры головки и сниженный тонус мышц тазового дна. Какова тактика врача при установлении диагноза низкого поперечного стояния стреловидного шва? В ряде случаев возможны самопроизвольные роды. При длительном стоянии головки в плоскости выхода (до 1 ч) и при показаниях со стороны плода (асфиксия) роды должны быть закончены с помощью наложения акушерских щипцов. Однако функция щипцов здесь атипична — не только влечение, но и вращение головки, поэтому такую операцию должен производить опытный акушер и лучше прямыми (русскими) щипцами без тазовой кривизны. Наложение щипцов в такой акушерской ситуации крайне травматично как для плода, так и для матери.

1 вопрос Неправильное положение плода. Особенности родоразрешения

РОДЫ ПРИ НЕПРАВИЛЬНЫХ ПОЛОЖЕНИЯХ ПЛОДА

Неправильным положением плода называют такую клиническую ситуацию, при которой ось плода пересекает ось матки.

Какие бывают неправильные положение плода?

К неправильным положениям плода относят поперечные и косые положения. Поперечным положением (situs transversus) называют такую клиническую ситуацию, при которой ось плода пересекает ось матки под прямым углом, а крупные части плода расположены выше гребней подвздошных костей. Косым положением (situs obliquus) называют такую клиническую ситуацию, при которой ось плода пересекает ось матки под острым углом, а нижераспо- ложенная крупная часть плода размещается в одной из подвздошных впа- дин большого таза. Косое положение становится, по существу, переходным состоянием: во время родов оно превращается либо в продольное, либо в поперечное.

Позицию плода при поперечном положении определяют по положению головки: если головка слева — первая позиция, если головка справа — вторая позиция. Вид позиции при поперечном положении определяют по спинке: если она обращена кпереди — передний вид, если кзади — задний вид.

В этиологии поперечного положения плода имеют значение следующие факторы: пространственное несоответствие полости матки и плода в ре- зультате многоплодия, недоношенности плода, многоводия; пороки раз- вития матки, узкий таз, аномалии расположения плаценты, пороки развития плода, короткая пуповина.

Распознавание поперечного или косого положения плода вполне воз- можно на основании одного лишь наружного исследования. При поперечном положении плода матка имеет поперечноовальную форму, дно матки обычно стоит значительно ниже, чем при продольном положении, предлежащая часть отсутствует. При косом положении плода матка имеет косоовальную форму. Головка или ягодицы находятся в одной из подвздошных областей, ниже уровня гребня подвздошной кости. Диагноз уточняют при влагалищном исследовании, когда не пальпируется предлежащая часть. Окончательный диагноз устанавливают при ультразвуковом исследовании.

Какова тактика ведения беременных с неправильным положением плода? В женской консультации необходимо тщательное наблюдение за беременной с поперечным или неустойчивым положением плода. Рекомендуют ограничение физической нагрузки. С 32-й недели беременности проводят гимнастику для исправления неправильного положения плода. Беременную госпитализируют в акушерский стационар за 7-10 дней до родов для обследования и родоразрешения.

Какие осложнения наблюдаются в родах при поперечном положении плода? Первое возможное осложнение — раннее излитие вод, которое возникает потому, что при поперечном положении плода нет разграничения между передними и задними водами и внутриматочное давление сосредоточивается на нижнем полюсе плодных оболочек. Раннее излитие вод влечет за собой другие серьезные осложнения: выпадение мелких частей плода (ручки, пуповина), создаются условия для развития хориоамнионита в родах, образуется запущенное поперечное положение плода.

Запущенным поперечным положением плода называют поперечное по- ложение при отошедших водах, когда плод в матке совершенно неподвижен. Исправление такого поперечного положения на продольное путем поворота совершенно невозможно. Плечико плода при этом обычно вколачивается в малый таз, нередко выпадает ручка.

Чем опасно запущенное поперечное положение для плода и матери? Плод при данной ситуации нередко погибает или находится в состоянии гипоксии. При запущенном поперечном положении и продолжающейся родовой деятельности может произойти разрыв матки.

Что нужно делать в данной ситуации? При наличии угрожающего разрыва матки необходимо немедленно дать наркоз для прекращения родовой деятельности. Если плод жив и нет симптомов хориоамнионита, следует произвести операцию кесарева сечения. Мертвый плод извлекают после декапитации.

Какова тактика врача при установлении диагноза поперечного или косого положения плода у беременной? Каждая беременная, у которой за 3-4 нед до родов установлено поперечное или косое положение плода, должна быть госпитализирована в отделение патологии беременных.

Какого плана ведения родов следует придерживаться? У беременных и рожениц с поперечным положением плода следует производить операцию кесарева сечения. Операция может быть произведена и в плановом порядке при доношенной беременности. Операция поворота плода на ножку очень травматична для плода, и при поперечном положении его ее применяют только при глубоко недоношенном плоде или неправильном положении второго плода при двойне (после рождения первого плода). При наличии косого положения плода роженицу укладывают на бок, соответствующий нахождению крупной части в подвздошной области. При опускании тазового конца плода последний нере дко занимает продольное положение. Если укладыванием на бок не удается добиться исправления косого положения плода, вопрос должен быть решен в пользу кесарева сечения. Операцию исправления поперечного положения плода наружными приемами (наружный поворот на головку) ранее широко производили при сроке беременности 35-36 нед, но в настоящее время ее применяют редко. Эффективность такой операции невысока. Плод чаще всего вновь занимает поперечное положение, так как причина данной патологии поворотом не устраняется. В ряде случаев операция поворота приводит к тяжелым осложнениям (отслойка плаценты, разрыв магки, асфиксия плода), что также служит причиной отказа от нее.

КЛИНИЧЕСКИ УЗКИЙ ТАЗ

Необходимо строгое наблюдение за характером родовой деятельности, продвижением плода, его сердцебиением. Совершенно недопустимым считают стояние головки плода в течение 1 ч в одной плоскости. Длительное стояние головки в одной плоскости признают одним из ведущих симптомов функциональной неполноценности таза (клинически узкого таза). При выявлении клинически узкого таза необходимо срочно произвести операцию кесарева сечения. Если не будет своевременно оказана рациональная акушерская помощь, может произойти такое грозное осложнение, как разрыв матки.

Закончить операцией кесарева сечения во избежание такого тяжелого осложнения, как разрыв матки. При наличии мертвого плода производят плодоразрушающую операцию.

АНАТОМИЧЕСКИ УЗКИЙ ТАЗ

Тактика ведения родов при узком тазе зависит от степени сужения, формы таза, предполагаемой массы плода, сопутствующей акушерской и экстрагенитальной патологии. Принцип ведения родов при узком тазе — активно-выжидательный. При любой форме узкого таза в течении родов есть свои особенности. Однако есть общие правила при ведении первого периода при любой форме узкого таза.

Роженица должна соблюдать постельный режим во избежание ран- него излития околоплодных вод. Для лучшего вставления головки во вход в таз роженицу следует укладывать на бок, соответствующий пози- ции плода. Большее внимание должно быть уделено тщательному обез- боливанию родов и проведению профилактики гипоксии плода. В кон- це первого периода и на протяжении всего второго периода родов осу- ществляют функциональную оценку таза (определяют симптомы соот- ветствия размеров головки плода и размеров таза матери).

При длительно стоящей головке в одной плоскости таза (до 1 ч) сле- дует тщательно оценить характер родовой деятельности и признаки клинически узкого таза. При отсутствии функциональной неполноцен- ности таза, при ослаблении родовой деятельности допустима недли- тельная родостимуляции окситоцином (со скоростью не более 12-15 капель в минуту). При появлении симптомов несоответствия го- ловки плода и таза матери или признаков страдания плода роды закан- чивают путем кесарева сечения. В настоящее время из-за высокой трав- матичности вакуум-экстракции и акушерских щипцов при узком тазе, эти операции не применяют.

При каких условиях роды при узком тазе могут
пройти благоприятно?
Роды при узком тазе могут пройти благоприятно при наличии I степе- ни сужения и хорошей родовой деятельности, при средних размерах плода, правильном вставлении головки, хорошей конфигурации голов- ки. При отсутствии хотя бы одного из перечисленных условий роды мо- гут принять патологическое течение (возникновение клинически узко- го таза) даже при нерезко выраженном его сужении.

О чем следует помнить при ведении родов
у женщин с узким тазом?
При ведении родов у женщин с узким тазом следует всегда помнить, что чрезмерный консерватизм может привести к тяжелым осложнениям и к вынужденной плодоразрушающей операции, поэтому важно не пропус- тить момент для кесарева сечения.

II. Плоскорахитический таз.

Перенашивание беременности.

Переношенной считают беременность, продолжительность которой превышает 42 нед (294 дня) н заканчивается рождением ребенка с признаками перезрелости.

Этиология.Перенашиванию способствуют нейроэндокринные заболевания, ожирение, снижение уровня эстрогенов, н