Осложнения при закрытых травмах груди

Осложнения при закрытой травме груди встречаются нечасто. Среди них следует отметить развитие гнойного плеврита и нагноение гемоторакса вследствие проникно-вения в плевральную полость микробного фактора из пов-режденных воздуховодных путей. У пожилых людей травма грудной клетки опасна развитием пневмонии.

Определить начало инфицирования крови, находящей-ся в плевральной полости, можно по изменению окраски полученной из плевральной полости крови – кровь стано-вится темной и даже бурой. Начальная фаза бактериального разложения крови, находящейся в плевральной полости, можно установить с помощью пробы Н.Н.Петрова.

Проба Н.Н.Петрова заключается в том, что несколько миллилитров крови, полученной при пункции плевральной полости, помещают в пробирку и разбавляют дистил-лированной водой. Пробирку взбалтывают 3 мин. Неинфи-цированная кровь при смешивании с водой подвергается гемолизу ˗ жидкость в пробирке станет розовой, но проз-рачной. При инфицировании крови – жидкость становится мутной.

Закрытые повреждения органов

Брюшной полости

Закрытые повреждения органов брюшной полости возникают вследствие прямого действия повреждающей силы на брюшную стенку (удар по животу, падение на живот). Степень повреждения органов брюшной полости находится в прямой зависимости от силы удара, состояния мышц брюшной стенки и органов брюшной полости в момент травмы.

Основной опасностью при повреждении органов брю-шной полости являются кровотечение (обычно разрыв парен-химатозных органов) и перитонит (при разрыве полых орга-нов). В большинстве случаев закрытая травма живота сопровождается развитием шока.

При закрытой травме брюшной стенки возникают уши-бы ее мягких тканей, в них могут образоваться кровоиз-лияния и гематомы. В некоторых случаях травма приводит к полному или частичному разрыву мышц брюшной стенки. Диагностика повреждений брюшной стенки при закрытой травме может быть как достаточной простой, так в неко-торых случаях и довольно сложной.

Следует всегда помнить, что значительное повреж-дение мягких тканей брюшной стенки при закрытой травме живота проявляется симптомами, которые сходны с тако-выми при повреждении внутренних органов брюшной стенки. Это, безусловно, ставит врача в трудное положение при решении вопроса тактики лечения пострадавшего, пос-кольку изолированная травма брюшной стенки обычно не требует выполнения хирургического вмешательства, тогда как при повреждении органов брюшной полости операция необходима.

Диагностика закрытой травмы брюшной стенки

И органов брюшной полости

Диагностика закрытой травмы живота и органов брюшной полости основана на жалобах больного, наличии травмы в анамнезе, клинической картине и использовании лабораторных и специальных методов исследования.

Главной жалобой пострадавшего при тупой травме брюшной стенки является боль, локализующаяся обычно в зоне приложения внешнего агента. Боль имеет различную интенсивность и иррадиацию. При этом необходимо отме-тить, что более выраженные повреждения брюшной стенки нередко сопровождаются очень резким болевым симптомом, который может скрыть симптомы повреждения органов брюшной полости. Поэтому врач всегда должен помнить о том, что отсутствие четких симптомов повреждения органов брюшной полости при массивной травме тканей брюшной стенки не исключает отсутствие их повреждений. Тем более что в первые часы после травмы симптомы нарушения целостности органов брюшной полости могут действительно отсутствовать.

При осмотре живота можно обнаружить напряжение мышц передней брюшной стенки.

Повреждение паренхиматозных органов, сопровождаю-щееся массивным кровотечением, прежде всего проявляется симптомами острой кровопотери: бледность кожных пок-ровов, частый пульс, снижение АД, учащение дыхания, а при небольших кровотечениях на первое место выступают явле-ния местного перитонита – наличие симптома местного раздражения брюшины при отсутствии напряжения мышц брюшной стенки (симптом Куленкампфа).

Наличие свободной жидкости в брюшной полости может быть обнаружено при перкуссии брюшной стенки, когда выявляется укорочение перкуторного звука в боковых отделах живота (перкуссию надо выполнять в положении пострадавшего на боку). Границы укорочения перкуторного звука изменяются при изменении положения тела пострадав-шего (симптом Джойса положительный).

В настоящее время для выявления жидкости в брюш-ной полости стало широко применяться ультразвуковое исследование, которое позволяет обнаружить уже 200 мл ее в 94,3% случаев.

Говоря о повреждениях паренхиматозных органов брю-шной полости, следует указать на то, что развивающееся при них кровотечение может быть двухэтапным. На первом этапе кровь скапливается под неповрежденной капсулой органа. При этом признаков кровопотери и местного перитонита не будет. На втором этапе, который наступает через несколько часов после травмы, происходит разрыв капсулы и возникает массивное кровотечение с большой кровопотерей, которая проявляется присущими ей симптомами.

Повреждение органов желудочно-кишечного тракта при тупой травме живота возникает реже, чем повреждение паренхиматозных органов. Нарушение целостности стенки желудка, кишечника, желчного пузыря сопровождается раз-витием картины перитонита, которая при массивной травме выявляется достаточно рано, а при небольших повреждениях – появляется спустя некоторое время после травмы. Поэтому пострадавших с тупой травмой живота надо всегда госпи-тализировать в хирургическое отделение для наблюдения. Во всех сомнительных случаях, когда подозревается возмож-ность повреждения органов брюшной полости, необходимо выполнять диагностическую лапароскопию.

Большую помощь в диагностике повреждений стенки желудка или кишечника может оказать обзорная рент-генография брюшной полости. При повреждении стенки этих органов в брюшной полости может быть обнаружено скопление свободного воздуха, расположенного под одним из куполов диафрагмы (когда рентгенография производится в положении стоя) и по латеральному каналу (когда рентгенография выполняется в положении на боку) (рис. 45).

Определенную помощь в диагностике повреждений органов брюшной полости оказывают методы лабораторной диагностики. Так, уменьшение показателей гемоглобина и гематокрита, количества эритроцитов могут способствовать выявлению внутреннего кровотечения, а повышение количе-ства лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы в сторону нейтрофилов (влево) характерны для воспалительного про-цесса в брюшной полости, развивающегося при повреж-дении полых органов. Повышение уровня амилазы (диаста-зы) в моче бывает при повреждении поджелудочной железы.

В сомнительных случаях для выявления повреждений внутренних органов при травме брюшной стенки широко используют лапароскопию, с помощью которой легко обна-ружить наличие крови или содержимого полого органа в брюшной полости.

В тех случаях, когда нет возможности выполнить лапароскопию, а другие методы диагностики не дают убедительной информации о состоянии брюшной полости, диагностическую ценность для выявления патологического процесса, развившегося в брюшной полости в результате тупой травмы живота и не имеющего выраженной клини-ческой картины, может иметь и лапароцентез. Суть этого метода исследования представлена на рис. 46.

В брюшную полость вводят эластический катетер, через который в брюшную полость вводят шприцем 20 мл стерильного физиологического раствора и аспирируют его тем же шприцем, изучая при этом характер аспирируемой жидкости.

При кровотечении в брюшную полость жидкость окрашивается в красный цвет, наличие желчи определяется по желтой окраске жидкости, а примесь кишечного содер-жимого говорит о повреждении кишечника. При сомни-тельном результате исследования катетер в брюшной поло-сти оставляют на более длительное время, в течение кото-рого исследование повторяют. По своей информативности лапароцентез не уступает лапароскопии, он менее травма-тичен и не имеет противопоказаний для применения.