Классификация черепно-мозговой травмы

Отличительной чертой открытой травмы головного мозга является наличие повреждений костей черепа и мягких тканей. Если при травме черепа повреждается твердая мозговая оболочка, травма считается проникающей, если твердая мозговая оболочка цела – травма называется непро-никающей.

Первая помощь больным с травмой черепа должна оказываться на месте происшествия. Находящегося в бес-сознательном состоянии больного нельзя трясти, поднимать. Необходимо сохранить его горизонтальное положение. Об-ращается внимание на состояние дыхания и пульса у по-страдавшего и проводится терапия, направленная на стиму-ляцию дыхательного и сосудистого центров. После этого следует немедленно обеспечить бережную транспортировку больного в стационар, помня о том, травма головы может сопровождаться переломом шейного отдела позвоночника. При транспортировке необходимо оберегать голову постра-давшего от дополнительной травмы, поэтому голова постра-давшего на время транспортировки должна быть фикси-рована (рис. 32).

Различают следующие виды закрытых травм головного мозга: 1) сотрясение головного мозга; 2) ушиб головного мозга; 3) сдавление головного мозга.

Сотрясение головного мозга (commotio cerebri) – легкая травма мозга, сопровождающаяся функциональными, полностью восстанавливающимися нарушениями мозговой ткани.

При сотрясении головного мозга тотчас же вслед за травмой остро возникает ряд общемозговых симптомов: потеря сознания или кратковременное его затемнение, рвота или тошнота, головокружение, головная боль, иногда поя-вляются судороги, отмечается расстройство памяти (больной обычно не помнит, что с ним было перед травмой – ретро-градная амнезия).

При благоприятном исходе травмы пострадавший постепенно выходит из бессознательного состояния. Однако он может какой-то период времени оставаться заторможен-ным, с трудом сосредоточивается, легко утомляется.

Лечение больных с сотрясением головного мозга основано на патогенетических изменениях, происходящих в ткани мозга, и направлено главным образом на профилак-тику развития отека мозга или его ликвидацию (дегидрата-ционная терапия). Основными лечебными мероприятиями являются строгий постельный режим, местное применение холода и внутривенное вливание гипертонических растворов (Sol. glucosae 40% - 30,0).

Большое внимание при лечении больных с сотрясе-нием головного мозга должно быть уделено оценке сос-тояния функции жизненно важных органов – дыхания и кровообращения. При их нарушениях проводится симпто-матическая терапия. Комплексное лечение больных с сот-рясением головного мозга длится от 3-5 дней до 3 нед.

Для снятия головных болей применяются аналь-гетики. В комплекс лечения входят снотворные и седа-тивные препараты для снятия перевозбуждения нервных клеток. Однако следует отметить, что эти препараты наз-начаются не ранее чем через 2-5 ч после травмы, чтобы своевременно выявить симптомы возникающего сдавления головного мозга.

При наличии у больного с травмой черепа резкого повышения внутричерепного давления показана пункция спинномозгового канала (люмбальная пункция) и медленное выпускание небольшого количества спинномозговой жид-кости. В то же время необходимо помнить, что люмбальную пункцию можно выполнять только в тех случаях, когда исключена внутричерепная гематома, так как снижение внутричерепного давления при внутричерепной гематоме может привести к ущемлению ствола головного мозга.

Для выполнения люмбальной пункции необходимо иметь: специальную люмбальную иглу Бира, прибор для измерения давления жидкости в спинномозговом канале (манометр), шприц емкостью 10-20 см³, стерильные про-бирки.

В норме спинномозговая жидкость совершенно бес-цветна, прозрачна, водянистой вязкости, из спинномоз-гового канала вытекает по каплям.

Для измерения давления жидкости в спинномозговом канале, которое соответствует внутричерепному давлению, к игле Бира подсоединяется специальный манометр. Давление ликвора определяется в миллиметрах водного столба. В норме при горизонтальном положении больного оно равно 120-180 мм (в положении сидя – 250-280 мм).

При повышенном внутричерепном давлении произво-дят эвакуацию жидкости из спинномозгового канала до достижения нормальных цифр.

Закончив пункцию, врач быстро извлекает иглу, место прокола кожи обрабатывается раствором антисептика и накладывается асептическая повязка. Соблюдение правил асептики при выполнении люмбальной пункции обяза-тельно!!!

Ушиб головного мозга (contusio cerebri) – это воз-никшие в результате травмы очаговые макроструктурные повреждения вещества головного мозга. По принятой в России единой клинической классификации ЧМТ очаговые ушибы мозга разделяют по тяжести на три степени – легкую, среднюю и тяжелую.

В зависимости от механизма травмы чаще всего встречаются следующие типы ушибы мозга:

– ушиб мозга в зоне перелома кости (локализация очагов ушиба в таких случаях совпадает с участком перелома и может наблюдаться как при открытой, так и при закрытой ЧМТ);

– ушиб мозга на месте приложения силы удара (coup contusion)(происходит в случаях, когда сила внезапного и локального вдавления костей черепа превышает сопротивле-ние прилежащих отделов мозговых оболочек и вещества мозга; если сила удара превосходит эластичность костей, возникают перелом костей черепа и ушиб прилежащего участка мозга);

– ушиб мозга на противоположной стороне от места приложения удара (countrecoup contusion)(классическим примером является ушиб полюсов лобных долей при падении на затылок).

Клиническая картина ушиба головного мозга про-является как общемозговыми, так и очаговыми симптомами. Общемозговые симптомы при ушибе головного мозга часто оказываются более тяжелыми и стойкими, чем при сотрясе-нии головного мозга. В зависимости от степени их выражен-ности принято различать три степени ушиба – легкую, среднюю и тяжелую.

Ушиб головного мозга обычно подозревают в тех случаях, когда бессознательное состояние пострадавшего с черепно-мозговой травмой длится много часов после травмы.

Нарушение сознания при ушибе мозга может выража-ться в различных формах. Выделяют следующие градации состояния сознания при ЧМТ:

1) ясное – сохранность всех психических функций, прежде всего способности к правильному восприятию и осмыслению окружающего мира и собственного «Я», аде-кватным ситуации и полезным для самого себя и других действиям при полном осознании их возможных послед-ствий;

2) оглушение умеренное – умеренная сонливость, негру-бые ошибки ориентирования во времени при несколько замедленном осмыслении и выполнении словесных команд (инструкций);

3) оглушение глубокое – дезориентирование, глубокая сонливость, выполнение лишь простых команд;

4) сопор – глубокое угнетение сознания (сонливость) с сохранностью координированных защитных реакций и открывания глаз в ответ на боль и другие раздражители;

5) кома умеренная – неразбудимость, неоткрывание глаз, некоординированные защитные движения без локали-зации болевых раздражений;

6) кома глубокая – неразбудимость, отсутствие защит-ных движений на боль;

7) кома терминальная ˗ мышечная атония, арефлексия, двусторонний фиксированный мидриаз.

Разработанные в Институте нейрохирургии им. Н.Н.Бур-деноко качественные оценки состояния сознания при ЧМТ хорошо сопоставимы со шкалой комы Глазго.

Шкала комы Глазго (ШКГ) широко используется для количественной оценки нарушения сознания при ЧМТ. Состояние больных по ШКГ оценивается на момент поступ-ления и через 24 ч по трем параметрам: открыванию глаз, словесному и двигательному ответу на внешние раздражи-тели.

Спонтанное открывание глаз оценивается в 4 балла, открывание на звук ˗ 3 балла, на боль ˗ 2 балла, отсутствие реакции – 1 балл.

Развернутая спонтанная речь – 5 баллов, спутанная речь – 4 балла, произнесение отдельных слов в ответ на боль или спонтанно – 3 балла, невнятное бормотание – 2 балла, отсутствие речевого ответа на внешние раздражители – 1 балл.

Движения, выполняемые по команде, оцениваются в 6 баллов, локализация боли – 5 баллов, отдергивание конечно-сти в ответ на боль – 4 балла, патологические сгибательные движения – 3 балла, патологические разгибательные движе-ния – 2 балла, отсутствие двигательных реакций (спонтан-ных или в ответ на раздражение) – 1 балл.

Суммарная оценка состояния сознания пострадавшего по ШКГ варьирует от 3 до 15 баллов. При этом принято, что 3–8 баллов соответствуют тяжелой ЧМТ, 9–12 баллов – среднетяжелой ЧМТ, 13–15 баллов – легкой ЧМТ.