Абсцесс легкого, основные синдромы, методы диагностики.

Абсцесс легкого – это местное гнойное воспаление легких с образованием полости в легком.

В зависимости от характера выделяют аэробные и гангренозные (анаэробные) абсцессы. По течению заболевания выделяют острые (до 6 недель), подострые (от 6 недель до 3 месяцев) и хронические (более 3-х месяцев). Абсцессы бывают первичные (посттравматические, гематогенные, бронхогенные) и вторичные (на фоне бронхоэктазов). Абсцесс легкого встречается у мужчин в 8 раз чаще, чем у женщин.

Основные синдромы:

– Бронхитический (кашель сухой и с гнойной мокротой, причем гнойная мокрота отходит в количестве до 800 миллилитров при прорыве абсцесса в бронх, однократно, при гангренозном характере абсцесса мокрота зловонная, гнилостная, грязно-серого цвета);

– Легочно-плевральный синдром (наличие инфильтративной тени в легком);

– Синдром полости в легком - локальное притупление перкуторного звука и локальные влажные крупнопузырчатые хрипы, рентгенологически - на фоне инфильтрации определяется кольцевидная тень с уровнем жидкости;

– Лабораторный синдром – выражен лейкоцитоз с резким (до миелоцитов) сдвигом влево, ускоренное СОЭ.

План обследования (ОАК, анализ мокроты общий и на возбудителя туберкулеза, бактериологическое исследование мокроты, ФБС, КТ грудной клетки, СПГ (нарушения по рестриктивному типу).

УИРС (задание для обязательного письменного ответа в тетради, как итог самостоятельной работы студента):

1.Изобразить схему этиологии и патогенеза ХОБЛ.

2.Отразить современную классификацию ХОБЛ.

3.Нарисовать таблицу с отображением алгоритма обследования больного бронхитом.

Обучающие ситуационные задачи:

Задача № 1.

Больной 62 лет поступил по поводу нарастающей одышки, преимущественно экспираторного типа. Много лет курит по 1,5-2 пачки сигарет в сутки. Несколько лет отмечает кашель с трудно отхаркиваемой вязкой мокротой, отделение которой ухудшилось за последний месяц. Температура не повысилась. Принимал бета-2 агонисты и эуфиллин без эффекта.

Объективно: признаки эмфиземы легких.

При аускультации дыхание с удлиненным выдохом, сухие протяжные хрипы на выдохе. АД 180/105 мм рт.ст. Пульс - 90 в минуту.

При рентгенографии: усиленный легочный рисунок, эмфизема легких.

Спирография: ЖЕЛ – 74%, проба Тиффно - 55%, ОФВ1/ЖДЕЛ 49%.

Вопросы.

1. Назовите физикальные признаки эмфиземы легких и ее патогенез.

2. Признаки и главные механизмы бронхиальной обструкции?

3. Возможные причины артериальной гипертензии?

Ответы.

1. Бочкообразная малоподвижная грудная клетка; опущение нижних границ легких; коробочный звук; ослабленное дыхание.

2. Экспираторная одышка, дыхание с удлиненным выдохом и сухие хрипы на выдохе, низкие ОФВ1/ФЖЕЛ и проба Тиффно.

3. Гипертоническая болезнь, пульмогенная гипертензия. Последняя может быть связана с гипоксемией, увеличением сердечного выброса, а также с частым применением вазопрессорных средств.

Задача № 2.

В ноябре к участковому врачу обратился больной К., 37 лет, с жалобами на появление надсадного кашля в первую половину дня с затруднением дыхания и одышкой при физической нагрузке. При расспросе было установлено, что с 15 летнего возраста пациент курит по 1 пачке сигарет ежедневно. Окончил профессиональное училище и работает электросварщиком в течение 10 лет. Кашель появился более 10 лет назад, но был редким, одышка не беспокоила, обострения заболевания ассоциировались с простудными явлениями и возникали 1-2 раза в год. В последние годы стала появляться одышка при физической нагрузке, постоянный кашель. Последнее обострение заболевания имеет затяжной характер, надсадный кашель, одышка, потливость сохраняются около месяца. При объективном обследовании: носовое дыхание сохранено, грудная клетка имеет равные передне-задний и боковой размеры, резистентна при пальпации, перкуторно - коробочный оттенок перкуторного звука в нижних отделах, аускультативно – дыхание жесткое, сухие рассеянные хрипы выслушиваются преимущественно в фазу выдоха. Со стороны других систем органов без особенностей.

Вопросы.

1. Какое обследование должен назначить врач для подтверждения диагноза ХОБЛ.

2. Какая тяжесть заболевания у больного.

3. Какие воспалительные клетки играют ведущую роль в поражении бронхов.

Ответы.

1. Врач должен исследовать функцию внешнего дыхания, провести рентгенологическое обследование органов дыхания, микроскопически и бактериологически исследовать мокроту больного, назначить рутинные параклинические методы. При выявлении нарушения бронхиальной проходимости провести пробу с сальбутамолом.

2. Учитывая отсутствие указаний на наличие гнойной мокроты и симптомов интоксикации у больного с бронхитическим и бронхообструктивным синдромами следует думать о ХОБЛ.

3. Воспаление в бронхах при ХОБЛ обусловлено преимущественным скоплением нейтрофилов в бронхиальной стенке.

4. Подтверждение признаков бронхиальной обструкции при исследовании функции внешнего дыхания и признаков необратимой бронхиальной обструкции при проведении пробы с сальбутамолом требует проведения дифференциального диагноза в рамках синдрома необратимой бронхиальной обструкции. Тщательное рентгенологическое исследование и бронхоскопия позволяют исключить большинство заболеваний онкопатологии, соединительной ткани, аномалии развития, поражение сердечно-сосудистой системы.

Тестовые вопросы для самоконтроля подготовки к занятию:

1. Какие аускультативные признаки указывают на наличие бронхиальной обструкции?

А) ослабление везикулярного дыхания, появление жесткого дыхания;

Б) наличие сухих жужжащих, гудящих или свистящих хрипов во время выдоха;

В) появление свистящих хрипов при форсированном выдохе.

Ответ: б, в.

2. Какие основные механизмы бронхиальной обструкции определяют поражение бронхов у больных ХОБЛ:

А) бронхоспазм?

Б) продукция вязкого слизистого секрета и образование слизистых пробок?

В) отек слизистой бронхиального дерева?

Г) склероз стенки бронха?

Ответ: б, в, г.

3. При хронических обструктивных заболеваниях легких возможны все осложнения кроме:

а) правожелудочковой недостаточности

б) эритроцитоза

в) дыхательной недостаточности

г) левожелудочковой недостаточности

д) бронхогенного рака

Ответ: г.

4. Какой фактор не участвует в механизме удушья при бронхиальной астме?

а) альвеолярный отек

б) отек слизистой бронхов

в) бронхоспазм

г) повышенная секреция слизи

д) нарушение выделения мокроты

Ответ: а.

5. Какой показатель лучше всех показывает бронхиальную обструкцию?

а) диффузионная способность (по СО₂)

б) остаточный объем легких

в) максимальная вентиляция легких (МВЛ)

г) проба Тиффно

д) жизненная емкость легких (ЖЕЛ)

Ответ: г.

Блок информации, разработанный на кафедре:

1.методическая разработка,

2.лекционный материал,

3.ситуационные задачи,

4.тестовые задания для самоконтроля подготовки к занятию.

Рекомендованная литература:

Основная литература:

1.Лекционный материал.

2.Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней: учебник для вузов. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007, 848 с.

Дополнительная литература:

1.Атлас. Пропедевтика внутренних болезней. Под редакцией Регинова И.М., перевод с английского. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2003, 701 с.

2.Гребцова Н.Н. Пропедевтика в терапии: учебное пособие. М.: Эксмо, 2008. – 512 с.

3.Ивашкин В.Т., Султанов В.К., Драпкина О.М. Пропедевтика внутренних болезней. Практикум. М.: Литтера; 2007, 569 с.

4.Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. М.: МЕДпресс-информ; 2004, 304 с.

5.Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060101 (040100) «Лечебное дело». В 2-х частях. Москва. 2006.

6.Руководство по клиническому обследованию больного. Пер. с англ. / Под ред. А.А. Баранова, И.Н. Денисова, В.Т. Ивашкина, Н.А. Мухина.- М.: "ГЭОТАР-Медиа", 2007.- 648 с.

7.Чучалин А.Г. Основы клинической диагностики. Изд. 2-е, перераб. и доп. / А.Г. Чучалин, Е.В. Бобков.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.- 584 с.

8.Мишланов В.Ю. и соавт. Оценка противоинфекционной защиты у больных хроническими заболеваниями легких и реабилитация на курорте Усть-Качка, 2002.- 20 с.

9.Иммунные механизмы воспалительных процессов при заболеваниях внутренних органов: учебное пособие / И.П. Корюкина, А.В. Туев, В.Ю. Мишланов, Э.С. Горовиц.- Пермь: ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава, 2008.- 150 с.

10.Иммунодефицитные состояния: диагностика и лечение в клинике внутренних болезней: учебное пособие / И.П. Корюкина, А.В. Туев, В.Ю. Мишланов, Э.С. Горовиц.- Пермь: ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава, 2008.- 168 с.

Содержание занятия.

План проведения занятия:

1.Организационные вопросы – 5 мин.

2.Проверка и коррекция исходного уровня знаний – 20 мин.

3.Курация больных пневмонией под контролем преподавателя – 25 мин.

4.Итоговый контроль: анализ полученных при курации больных данных, работа с рентгенограммами – 25 мин.

5.Решение ситуационных задач – 10 мин.

6.Подведение итогов занятия, вопросы деонтологии и этики, задание на дом – 5 мин.

Место проведения:

1.учебная комната,

2.палата.

Оснащенность занятия: