Аускультация легких. Побочные дыхательные шумы.
Методическая разработка для студентов
Курс -III семестр ….6.
Факультет:лечебный
Продолжительность занятия: 2 академических часов
Место проведения:кардиологическое отделение МУЗ ГКБ№4
Пермь 2009
1.Тема занятия:Аускультация легких. Побочные дыхательные шумы.
2.Значение изучения данной темы для последующего обучения в вузе и будущей практической деятельности:
Знания, полученные студентами на занятии, помогают улучшить диагностику заболеваний органов дыхания при последующем обучении в вузе и в будущей практической деятельности.
3.Цель занятия:овладеть знаниями симиотики и умениями диагностики побочных дыхательных шумов при аускультации легких.
Студент должен знать: механизм образования побочных дыхательных шумов, их звуковую характеристику, дифференциальную диагностику этих шумов, условия возникновения, клиническое значение.
Студент должен уметь: проводить аускультацию побочных дыхательных шумов, проводить их дифференциацию, клинически интерпретировать полученные при аускультации легких данные.
4.Самоподготовка к занятию:
Цель самоподготовки:повторить вопросы строения легочной ткани и бронхиального дерева, изучить механизм возникновения побочных дыхательных шумов, их диагностическое значение.
Студент должен знать физические основы возникновения побочных дыхательных шумов.
Студент должен уметь проводить аускультацию легких, дать характеристику выслушиваемым у больных основным дыхательным шумам.
Базисные разделы для повторения:
1.Строение паренхимы легких. Ацинус.
2.Строение бронхиального дерева.
3.Верхние дыхательные пути.
4.Жизненная емкость легких.
5.Остаточный объем легких.
6.Объем форсированного выдоха за 1 секунду.
7.Максимальная скорость выдоха.
8.Минутная вентиляция легких.
9.Везикулярное дыхание.
10.Бронхиальное дыхание.
11.Патологические виды везикулярного дыхания.
12.Точки аускультации легких, их диагностическое значение относительно проекции долей легких на поверхность грудной клетки.
13.Состав и механизм образования мокроты.
14.Патологические виды бронхиального секрета.
Вопросы для повторения и изучения при подготовке к занятию:
1. Основные разновидности побочных дыхательных шумов.
Побочные дыхательные шумы.
В норме побочные дыхательные шумы не выслушиваются. В условиях патологии бронхов и трахеи могут выслушиваться хрипы, патологический процесс на уровне альвеол может сопровождаться появлением крепитации, воспаление и отложение нитей и пленок фибрина на поверхности листков плевры нередко приводит к появлению шума трения плевры или реже плевроперикардиального шума.
2. Условия, место и механизм возникновения сухих хрипов, их звуковая характеристика.
Хрипы могут быть сухими (басовыми, жужжащими или дискантовыми, свистящими) и влажными (мелко-, средне-, крупнопузырчатыми). Низкие (басовые, гудящие, жужжащие) сухие хрипы возникают в трахее и крупных бронхах при наличии в их просвете вязкой мокроты.
Движение потока воздуха во время вдоха и выдоха вызывает низкочастотные колебания нитей и тяжей вязкой мокроты, что и приводит к появлению длительных протяжных звуков (wheezes) – гудящих и жужжащих сухих хрипов. Особенностью басовых сухих хрипов является их непостоянство: они то выслушиваются, то исчезают, особенно после откашливания мокроты. Поэтому важным приемом при аускультации легких является проба с покашливанием, которая проводится при выслушивании сухих хрипов и помогает определить их происхождение. Если после покашливания хрипы исчезают или их тембр меняется, причиной их образования является мокрота, скопившаяся в дыхательных путях. Тембр сухих хрипов зависит также от калибра пораженных бронхов. При воспалении (отеке слизистой оболочки, сужении вследствие спазма гладкой мускулатуры, скоплении мокроты) мелких дыхательных путей возникают дискантовые, пищащие хрипы. Поражение среднего калибра бронхов приводит к появлению жужжащих хрипов и изменения крупных бронхов сопровождается басовыми хрипами. Особые хрипы возникают при возникновении патологической подвижности задней стенки трахеи в фазу выдоха (экспираторный стеноз) по причине ее воспаления и отсутствия хрящевой основы вдоль задней стенки.
Высокие (дискантовые, свистящие) сухие хрипы возникают в мелких бронхах при наличии в их просвете вязкой мокроты, а также при значительном сужении мелких бронхов за счет отека слизистой оболочки и (или) бронхоспазма.
Сухие дискантовые хрипы лучше выслушиваются в горизонтальном положении больного и при форсированном выдохе. В последнем случае резко увеличивается линейная скорость движения потока воздуха по мелким бронхам, а боковое давление на стенки уменьшается (феномен Бернулли). Кроме того, у пациента с исходно суженными мелкими бронхами и затрудненным процессом выдоха при попытке форсированного выдоха значительно возрастает внутрилегочное давление, способствующее сдавлению мелких бронхов. Все это приводит к еще большему их сужению за счет механизма раннего экспираторного закрытия (коллапса) бронхов.
Поэтому вторым функциональным тестом при выслушивании легких является проба с форсированным выдохом, которую можно заменить пробой с глубоким частым дыханием (аналогично гипервентиляционной пробе). Для выполнения гипервентиляционной пробы пациента просят дышать максимально глубоко в такт дирежерским указаниям руки врача. Рекомендуемая частота 30 дыхательных движений в минуту, продолжительность теста 15-20 секунд. Большая продолжительность пробы может сопровождаться развитием гипевентиляционного синдрома – головокружением, потемнением в глазах, общей слабостью и обмороком – по причине резкого снижения концентрации углекислого газа в артериальной крови. У больных с вагусной гиперактивностью гипервентиляционный синдром развивается быстрее.
3. Условия, место и механизм возникновения влажных хрипов, их звуковая характеристике.
Влажные хрипы возникают при наличии в трахее, бронхах или полостях, соединенных с бронхами, жидкого секрета (жидкой мокроты, транссудата или крови). Жидкий секрет обычно располагается в дыхательных путях пристеночно. Поток воздуха во время вдоха и (в меньшей степени) во время выдоха как бы вспенивает жидкий секрет, в результате чего появляются короткие звуки, напоминающие лопание пузырьков воздуха или треск (cracles).
Рис. 1. Причины возникновения крупно-, средне- и мелкопузырчатых влажных хрипов
Характер влажных хрипов зависит от диаметра тех участков воздухоносных путей, в которых присутствует влажный секрет. Крупнопузырчатые влажные хрипы образуются в трахее, крупных бронхах и больших полостях, соединенных с бронхами, среднепузырчатые влажные хрипы в бронхах среднего калибра (обычно в разветвлениях сегментарных бронхов) и в бронхоэктазах; мелкопузырчатые влажные хрипы возникают в мелких бронхах (рис. 1).
Рис. 2. Основные причины озвучнения влажных хрипов: а – полость в легком, сообщающаяся с бронхом; б – уплотнение легочной ткани.
Звучность влажных хрипов – очень важная клиническая характеристика этих дыхательных шумов.
Если влажные хрипы возникают в бронхе, окруженном малоизмененной легочной тканью, которая несколько гасит звуки, рождающиеся в глубине легкого, то хрипы выслушиваются приглушенными, или незвучными (неконсонирующими).
Озвучнение влажных хрипов происходит при появлении условий для лучшего проведения на поверхность легочной ткани звуков, особенно их высокочастотных компонентов, возникающих в бронхах: при наличии полости в легком, соединенной с бронхом и заполненной воздухом и частично гноем (а), а также при наличии воспалительного уплотнения легкого вокруг бронха — очаговой пневмонии (б, рис. 2).
4. Условия, место и механизм образования крепитации, отличие ее от влажных хрипов.
Крепитация возникает в альвеолах при наличии в них пристеночно расположенного жидкого секрета (вязкого экссудата, крови или транссудата) и некоторого спадения альвеол, сохраняющих, впрочем, относительную воздушность. Такие условия возникают у больных с начальными стадиями долевого воспаления легких (крупозная пневмония), при компрессионном ателектазе и инфаркте легкого (рис. 3).
В отличие от нормально функционирующих альвеол у здорового человека (а), при перечисленных патологических состояниях на протяжении большей части вдоха альвеолы находятся в спавшемся состоянии; проникновение в них воздуха происходит только на высоте глубокого вдоха, что сопровождается разлипанием стенок альвеол и появлением трескучих звуков, очень напоминающих влажные мелкопузырчатые хрипы (cracles).
Рис. 3. Механизм возникновения крепитации.
Наполнение альвеол воздухом в норме (а) и при патологии (б).
5. Отличие шума трения плевры от крепитации и влажных хрипов.
Механизм возникновения шума трения плевры. Шум трения плевры возникает при трении друг о друга шероховатых поверхностей воспалительно измененных листков плевры во время дыхания и напоминает хруст снега, скрип кожи, шорох бумаги (rub, рис. 4).
Обычно шум трения плевры свидетельствует о наличии острого воспаления плевральных листков при отсутствии в полости плевры экссудата. Он не изменяется после покашливания и усиливается при давлении фонендоскопом на грудную клетку. Иногда, при наличии сухого плеврита, шум трения плевры можно выслушать даже при имитации глубокого вдоха при закрытой голосовой щели, что используется для дифференцирования этого побочного дыхательного шума от хрипов и крепитации.
Рис. 4. Механизм возникновения шума трения плевры.
6. Бронхофония, ее клиническое значение.
Бронхофония.Аускультация легких завершается исследованием бронхофониию Техника метода состоит в следующем. Больному предлагают произнести шепотом слова, содержащие шипящие звуки, например, «чашка чая», «шестьдесят шесть». При этом врач ставит фонендоскоп на симметричные участки грудной клетки и сравнивает слышимые звуки. Метод исследования бронхофонии аналогичен определению голосового дрожания, поэтому сравниваемые зоны аускультации повторяют места пальпаторного определения голосового дрожания.
В норме произносимые слова звучат неразборчиво и слитно. В случаях, когда возникают условия для лучшего проведения колебаний от гортани на поверхность грудной клетки (воспалительное уплотнение легочной ткани, полость в легком, соединенная с бронхом, компрессионный ателектаз и др.), звуки становятся различимыми, а произносимые слова разборчивыми. В этих случаях говорят об усилении бронхофонии на соответствующей части грудной клетки.
Значительное одностороннее ослабление проведения на поверхность грудной клетки шепотной речи наблюдается при экссудативном плеврите, гидротораксе, пневмотораксе, фибротораксе и обтурационном ателектазе. Двустороннее ослабление бронхофонии выявляется при эмфиземе легких.
УИРС (задание для обязательного письменного ответа в тетради, как итог самостоятельной работы студента):
1. Схематично изобразить механизм образования сухих и влажных хрипов.
2. Написать в виде таблицы отличительные особенности крепитации, влажных мелкопузырчатых хрипов и шума трения плевры.
Обучающие ситуационные задачи:
1. Справа в подлопаточной области выслушивается амфорическое дыхание и крупнопузырчатые звучные хрипы. Чем страдает больной?
Ответ: Полость в легком с наличием содержимого.
2. При пальпации грудной клетки в левой подлопаточной области выявлено резкое усиление голосового дрожания. При сравнительной перкуссии здесь же обнаружен тупой перкуторный звук. Какой характер дыхания будет выслушиваться в данной области? Какие здесь же могут выслушиваться хрипы?
Ответ: 1) патологическое бронхиальное дыхание; 2) консонирующие хрипы.
Тестовые задания для самоконтроля подготовки к занятию:
1. ЧЕМ ОБУСЛОВЛЕНО ПОЯВЛЕНИЕ СЛЕДУЮЩИХ ПОБОЧНЫХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ШУМОВ:
1) Крепитация
2) Влажных крупнопузырчатых хрипов
3) Влажных мелкопузырчатых хрипов (незвучных)
4) Влажных мелкопузырчатых хрипов (звонких)
5) Сухих свистящих хрипов
6) Сухих жужжащих хрипов
7) Шума трения плевры
ВАРИАНТЫ ОТВЕТОВ:
A) вязкая мокрота в крупных бронхах
Б) вязкая мокрота в мелких бронхах
B) жидкая мокрота в крупных бронхах
Г) жидкая мокрота в мелких бронхах при сохранении воздушности окружающей легочной ткани
Д) жидкая мокрота в мелких бронхах при воспалительном уплотнении окружающей легочной ткани
Е) наличие в альвеолах небольшого количества экссудата или транссудата
Ж) воспаление листков плевры
2. КАКОЙ ДЫХАТЕЛЬНЫЙ ШУМ (ПОБОЧНЫЙ) ВЫСЛУШИВАЕТСЯ У БОЛЬНОГО:
1) На фоне ослабленного везикулярного дыхания выслушивается побочный дыхательный шум, напоминающий «лопанье пузырьков» или треск в обе фазы дыхания, уменьшается при покашливании.
2) На фоне ослабленного везикулярного дыхания выслушивается побочный дыхательный шум, не исчезающий при покашливании и усиливающийся при надавливании стетоскопом на грудную клетку. Шум слышен в обе фазы дыхания.
3) На фоне ослабленного везикулярного дыхания выслушивается побочный дыхательный шум, напоминающий треск. Шум появляется на высоте вдоха, не изменяется при кашле.
4) На фоне жесткого дыхания побочный дыхательный шум, напоминающий «свист», выслушивается на выдохе.
ВАРИАНТЫ ОТВЕТОВ:
A) влажные хрипы
Б) сухие хрипы
B) крепитация
Г) шум трения плевры
ОТВЕТЫ К ТЕСТОВОМУ КОНТРОЛЮ: 1.А; 2.В; 3.Г; 4.Б
3. КАКИЕ ПОБОЧНЫЕ ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ШУМЫ ХАРАКТЕРНЫ ДЛЯ СЛЕДУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ:
1) Крупозная пневмония (стадия прилива)
2) Крупозная пневмония (стадия опеченения)
3) Абсцесс легкого после вскрытия
4) Приступ бронхиальной астмы
ВАРИАНТЫ ОТВЕТОВ:
A) сухие хрипы
Б) крупнопузырчатые влажные хрипы (звучные)
B) мелкопузырчатые влажные звонкие хрипы
Г) крепитация
Д) отсутствуют
1. Пуэрильное дыхание вариант:
а) физиологический
б) патологический
2. Дыхание, при котором короткий вдох и продолжительный выдох:
а) ларинготрахеальное
б) везикулярное
3. Хрипы выслушиваются на:
а) вдохе
б) выдохе
в) вдохе и выдохе
Ответьте на вопрос: Чем обусловлено появление следующих побочных дыхательных шумов?
| Вопросы: | Варианты ответов: |
| 1. Крепитация | а) вязкая мокрота в крупных бронхах |
| 2. Влажных крупнопузарчатых хрипов | б) вязкая мокрота в мелких бронхах |
| 3. Влажных мелкопузырчатых хрипов (незвонких) | в) жидкая мокрота в крупных бронхах |
| 4. Влажных мелкопузырчатых хрипов (звонких) | г) жидкая мокрота в мелких бронхах при сохранении воздушности окружающей легочной ткани |
| 5. Сухих свистящих хрипов | д) жидкая мокрота в мелких бронхах при воспалительном уплотнении окружающей легочной ткани |
| 6. Сухих жужжащих хрипов | е) наличие в альвеолах небольшого количества экссудата или транссудата |
| 7. Шума трения плевры | ж) воспаление листков плевры |
Ответы: 1.-е, 2.-в, 3.-г, 4.-д, 5.-б, 6.-а, 7.-ж.
Ответьте на вопросы: Какой дыхательный шум (побочный) выслушивается у больного?:
8. На фоне ослабленного везикулярного дыхания выслушивается побочный дыхательный шум, напоминающий «лопанье пузырьков» или треск в обе фазы дыхания, уменьшается при покашливании
9. На фоне ослабленного везикулярного дыхания выслушивается побочный дыхательный шум, не исчезающий при покашливании и усиливающийся плевры при надавливании стетоскопом на грудную клетку. Шум слышен в обе фазы дыхания.
10. На фоне ослабленного везикулярного дыхания выслушивается побочный дыхательный шум, напоминающий треск. Шум появляется на высоте вдоха, не изменяется при кашле.
11. На фоне жесткого дыхания побочный дыхательный шум, напоминающий «свист», выслушивается на выдохе.
Варианты ответов
а) влажные хрипы
б) сухие хрипы
в) крепитация
г) шум трения
Ответы: 8. - а, 9. - г, 10. - в, 11. - б.
Блок информации, разработанный на кафедре:
5. методическая разработка,
6. лекционный материал,
7. ситуационные задачи,
8. тестовые задания для самоконтроля подготовки к занятию.
Рекомендованная литература:
Основная литература:
1.Лекционный материал.
2.Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней: учебник для вузов. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007, 848 с.
Дополнительная литература:
1.Атлас. Пропедевтика внутренних болезней. Под редакцией Регинова И.М., перевод с английского. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2003, 701 с.
2.Гребцова Н.Н. Пропедевтика в терапии: учебное пособие. М.: Эксмо, 2008. – 512 с.
3.Ивашкин В.Т., Султанов В.К., Драпкина О.М. Пропедевтика внутренних болезней. Практикум. М.: Литтера; 2007, 569 с.
4.Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. М.: МЕДпресс-информ; 2004, 304 с.
5.Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060101 (040100) «Лечебное дело». В 2-х частях. Москва. 2006.
6.Руководство по клиническому обследованию больного. Пер. с англ. / Под ред. А.А. Баранова, И.Н. Денисова, В.Т. Ивашкина, Н.А. Мухина.- М.: "ГЭОТАР-Медиа", 2007.- 648 с.
7.Чучалин А.Г. Основы клинической диагностики. Изд. 2-е, перераб. и доп. / А.Г. Чучалин, Е.В. Бобков.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.- 584 с.
Работа на занятии
План проведения занятия:
1.Опрос студентов с использованием контрольных вопросов – 15 минут.
2Демонстрация различных побочных дыхательных шумов у больных, ознакомление с методикой бронхофонии – 35 минут.
3.Самостоятельная работа студентов под контролем преподавателя – 2-3 студента на одного больного. Студенты проводят осмотр, пальпацию грудной клетки, перкуссию и аускультацию легких, определяют бронхофонию – 35 минут.
4.Подведение итогов занятия, задание на дом – 5 минут.
Место проведения занятия:
1.учебная комната;
2.больничные палаты.
Оснащение занятия:
1.индивидуальные стетоскопы,
2.альбомы,
3.УИРС,
4.аудиограммы,
5.тематические больные.
Длительность занятия – 2 академических часа.
Форма отчетности:
1.заключения,
2.доклады студентов.
Методические рекомендации для студентов 3 курса подготовили проф. Мишланов В.Ю. и доцент Варганова В.П.
ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава