Техника сравнительной перкуссии имеет ряд особенностей.

1. Проводят сравнение характера перкуторных звуков, полученных на симметричных участках грудной клетки.

2. Наносят перкуторные удары средней силы или применяют громкую перкуссию. Громкость перкуторного звука может меняться в зависимости от толщины подкожной клетчатки, степени развития мускулатуры, глубины расположения патологического процесса и других причин.

3. Перкуссия проводится по межреберьям.

Вначале перкутируют надключичные перкуторные зоны, по-очередно справа и слева. Палец-плессиметр при этом располагают над ключицей и параллельно ей. Затем наносят перкуторные удары по ключице, используя ее в качестве плессиметра.

Далее перкутируют в первом, втором и третьем межреберьях справа и слева по срединно-ключичной линии. Ниже уровня III межреберья слева расположена сердечная тупость, поэтому дальнейшее исследование проводят лишь в нижних отделах правой половины грудной клетки. Перкутируют в четвертом и пятом межреберьях справа, сравнивая звуки между собой, а при необходимости с перкуторными звуками в других межреберьях.

Больной стоит или сидит, руки опущены вдоль туловища, мышцы не напряжены, дыхание ровное и неглубокое. Врач проводит перкуссию, как правило, стоя справа от пациента.

Палец-плессиметр располагается параллельно ходу ребер. При перкуссии подмышечных областей удобно ставить палец-плессиметр ниже границы волосистой части, а затем вместе с кожной складкой смещать его вверх.

Вначале перкутируют надлопаточные области, для чего палец-плессиметр устанавливают несколько выше ости лопатки и параллельно ей, наносят перкуторные удары последовательно справа и слева. При этом больной стоит, опустив руки вдоль туловища, мышцы не напряжены.

Затем перкутируют межлопаточные области. Палец-плессиметр располагается параллельно позвоночнику у края лопаток, последовательно справа и слева. Руки больного просят скрестить на груди, положив ладони на плечи, при этом лопатки расходятся, расширяя межлопаточное пространство.

Далее перкутируют подлопаточные области. Палец-плессиметр располагается горизонтально ниже угла лопатки, поочередно справа и слева. При этом руки больного опущены вдоль туловища, мышцы расслаблены.

Ясный легочный перкуторный звук над легкими указывает на отсутствие выраженных изменений легочной паренхимы и определяется над нормальной легочной тканью, однако наличие его не исключает воспалительных изменений слизистой оболочки бронхов, их сужения и других изменений бронхиального дерева.

Притупление или тупой перкуторный звук над легкими свидетельствует о наличии:

1) уплотнения легочной ткани (долевая или очаговая пневмония, обтурационный ателектаз);

2) жидкости в плевральной полости (экссудативный плеврит, гидроторакс,
гемоторакс). В этих случаях может определяться тупой, бедренный звук;

3) облитерации полости плевры (фиброторакс).

Иногда в начальных стадиях долевого уплотнения легких (крупозная пневмония) или над областью компрессионного ателектаза можно определить притупление перкуторного звука с тимпаническим оттенком (притупленно-тимпанический звук). В этих случаях притупление перкуторного звука связано с небольшим уплотнением легочной ткани, наблюдающимся при этих синдромах. Тимпанический оттенок перкуторного звука обусловлен сохранением некоторой воздушности альвеол при одновременном значительном уменьшении эластичности легочной ткани. Последнее приводит к существенному обеднению тембровой окраски перкуторного звука, свойственной здоровому легкому с нормальной эластичностью легочной ткани. В результате легочный звук по своим физическим характеристикам приближается к тимпаническому.

Наконец, тимпанический перкуторный звук над легкими выявляется при пневмотораксе и при наличии в легком большой полости, сообщающейся с бронхом, а коробочный звук – при эмфиземе легких.

УИРС (задание для обязательного письменного ответа в тетради, как итог самостоятельной работы студента):

Обучающие ситуационные задачи:

1. При сравнительной перкуссии слева книзу от угла лопатки тупость, над остальными отделами грудной клетки ясный легочный звук. Назовите возможные причины тупости.

Ответ: пневмония, стадия разгара. Гидроторакс.

2. Больной жалуется на кашель с выделением большого количества мокроты. Грудная клетка не изменена, голосовое дрожание справа под лопаткой усилено. При сравнительной перкуссии там же притуплено – тимпанический звук. Чем страдает больной?

Ответ: Абсцесс легкого.

Тестовые вопросы для самоконтроля подготовки к занятию

1. Над легкими в норме определяется звук:

а) Тимпанический

б) ясный легочный

в) тупой

2. Продолжительность звука зависит от:

а) частоты колебаний тела

б) времени затухания колебаний

3. Громкость звука зависит от:

а) частоты колебаний звучащего тела

б) амплитуды колебаний

4. Тимпанит – это звук:

а) короткий, тихий, немузыкальный

б) громкий, продолжительный, музыкальный

в) громкий, продолжительный, немузыкальный

5. При очаговом уплотнении легочной ткани над легкими определяется звук:

а) коробочный

б) притупленный

в) тупой

УКАЖИТЕ НАИБОЛЕЕ ХАРАКТЕРНЫЕ ВИДЫ ПЕРКУТОРНЫХ ЗВУКОВ ПРИ СЛЕДУЮЩИХ СИНДРОМАХ И ЗАБОЛЕВАНИЯХ:

1. Очаговая пневмония

2. Крупозная пневмония (стадия опеченения)

3. Крупозная пневмония (стадия прилива)

4. Спонтанный пневмоторакс (закрытый)

5. Гидроторакс

6. «Сухой» плеврит

7. Эмфизема легких

8. Вскрывшийся абсцесс легкого

9. Обтурационный ателектаз (полный)

10. Компрессионый ателектаз

ВАРИАНТЫ ОТВЕТОВ:

а) ясный легочной

б) притуплённый или тупой

в) тимпанический

г) коробочный

д) притупленный с тимпаническим оттенком

ОТВЕТЫ К ТЕСТОВОМУ КОНТРОЛЮ:

1.А; 2.Б; 3.Д; 4.В; 5.Б; 6.А; 7.Г; 8.В; 9.Б; 10.Д

Укажите наиболее характерные виды перкуторных звуков при следующих синдромах и заболеваниях

Задание:	Варианты ответов
1. Очаговая пневмония	а) ясный легочный
2. Крупозная пневмония (стадия опеченения)	б) притупленный или тупой
3. Крупозная пневмония (стадия прилива)	в) тимпанический
4. Спонтанный пневмоторакс (закрытый)	г) коробочный
5. Гидроторакс	д) притупленный с тимпаническим оттенком
6. «Сухой» плеврит
7. Эмфизема легких
8. Вскрывшийся абсцесс легкого
9. Обтурационный ателектаз (полный)
10. Компрессионный ателектаз

Ответы: 1.-а, 2.-б, 3.-д, 4.-в, 5.-б, 6.-а, 7.-г, 8.-в, 9.-б, 10.-д.

Рекомендованная литература:

Основная литература:

1.Лекционный материал.

2.Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней: учебник для вузов. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007, 848 с.

Дополнительная литература:

1.Атлас. Пропедевтика внутренних болезней. Под редакцией Регинова И.М., перевод с английского. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2003, 701 с.

2.Гребцова Н.Н. Пропедевтика в терапии: учебное пособие. М.: Эксмо, 2008. – 512 с.

3.Ивашкин В.Т., Султанов В.К., Драпкина О.М. Пропедевтика внутренних болезней. Практикум. М.: Литтера; 2007, 569 с.

4.Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. М.: МЕДпресс-информ; 2004, 304 с.

5.Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060101 (040100) «Лечебное дело». В 2-х частях. Москва. 2006.

6.Руководство по клиническому обследованию больного. Пер. с англ. / Под ред. А.А. Баранова, И.Н. Денисова, В.Т. Ивашкина, Н.А. Мухина.- М.: "ГЭОТАР-Медиа", 2007.- 648 с.

7.Чучалин А.Г. Основы клинической диагностики. Изд. 2-е, перераб. и доп. / А.Г. Чучалин, Е.В. Бобков.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.- 584 с.

5.Работа на занятии:

План проведения занятия:

1) Проверка УИРС – 5 мин.

2) Опрос студентов с использованием контрольных вопросов – 20 мин.

3) Показ и освоение методики и техники пальце-пальцевой перкуссии – 15 мин.

4) Показ и освоение методики и техники сравнительной перкуссии легких – 20 мин.

5) Работа студентов с больными – 25 мин:

а) демонстрация тематических больных с различными видами и оттенками перкуторного звука – 10 мин.

б) самостоятельная работа студентов с больными – 10 мин;

в) анализ проделанной студентами работы – 5 мин.

6) Подведение итогов. Задание на дом – 5 мин.