При сравнительной перкуссии

Данные расспроса больного.

Паспортная часть.

1.Ф.И.О.:

2. Пол: женский

3.Возраст:

4.Семейное положение:

5.Образование:

6.Профессия:

7.Место работы:

8.Домашний адрес:

9.Дата поступления в стационар: 17.10.05

10.Дата выписки из стационара:

11.Диагноз при поступлении: Многоузловая миома матки, растущая 10 н. б., болевой симптом, ожирение II степени, варикозная болезнь нижних конечностей.

12.Клинический диагноз:

Субмукозная миома матки, растущая, 10 н. б., болевой симптом, ожирение II степени, варикозная болезнь нижних конечностей.

Жалобы больной при поступлении:

Жалобы на постоянные боли внизу живота, иррадиирующие в поясничную область. Жалобы на момент курации те же

История жизни больной (anamnesis vitae)

Родилась 30 ноября 1962 года, является вторым ребенком в семье, родилась в срок, доношенной, здоровой. Вскармливание молоком матери. Учится начала с семи лет (с 1969 года). Окончила 10 классов и ГПТУ №5. Работать начала с 1981 года - в средней общеобразовательной школе, оператор котельной. Характер питания: питается дома разнообразно, частота 3 – 4 раза в день, предпочитает мясную пищу.

История настоящего заболевания (anamnesis morbi)

Считает себя больной с 2000 года, когда впервые появились боли внизу живота. Обратилась в поликлинику по месту жительства, где было проведено обследование и поставлен диагноз миома матки 2 н. б. Была поставлена на «Д» учет. С 2000 по 2004 год отмечался рост миомы. В 2004 году поставлен диагноз миома матки, растущая 6 н. б. С октября 2004 года принимала норколут и дюфастон. Последний год стали беспокоить постоянные боли внизу живота, иррадиирующие в поясничную область, усиливающиеся во время менструации. Менструальная функция не нарушена, менструации умеренные, регулярные, болезненные первые два дня. По УЗИ от 17.09.05:Матка типично расположена с неровными контурами 82•66•80 мм, деформирующие узловые образования. В толще миометрия лоцируется несколько гипоэхогенных узлов, наибольший в диаметре 15 мм, М-ЭХО 4 мм, Правый яичник 43•22•15 мм, структурен. Левый яичник 42•24•13 мм, структурен. Направлена в гинекологическое отделение на оперативное лечение.

Гинекологический анамнез

Менструальная функция: Менархе в 13 лет. Менструальный цикл установился сразу, длительность цикла 28 дней, менструация 5 дней. Количество теряемой крови приблизительно 100 мл. Менструации регулярные, болезненные первые 2 дня. После начала половой жизни, после родов, абортов менструальный цикл не изменился. Последняя менструация 08.10.05.

Половая функция: Начало половой жизни в 19 лет. Болезненность и кровотечений при половых сношениях не отмечает. Контрацептивные средства не применяет.

Репродуктивная функция: Первая беременность в 1983 году –роды, доношенным мальчиком, беременность с ранним токсикозом, послеродовый период – без патологии.

Вторая беременность в 1985 году, мед. аборт, без осложнений, на сроке 7-8недель.

Третья беременность в 1986 году – роды, доношенной девочкой, протекала без осложнений, послеродовый период – без патологии.

4 беременность - мед. аборт в 1990 без осложнений, на сроке 6-7 недель.

5 беременность – мед. аборт в 1992 году без осложнений, на сроке 7-8 недель.

Секреторная функция: Выделений из половых органов в межменструальный период не отмечает.

Перенесенные заболевания

В раннем детстве болела простудными заболеваниями; будучи взрослой 1 – 2 раза в год – острыми респираторными заболеваниями, в 1980 году - аппендэктомия.

Венерические заболевания, туберкулёз, болезнь Боткина, психические заболевания, гельминтозы отрицает.

Аллергологический анамнез

Не отягощен

Трансфузионный анамнез

Кровь и кровезаменители не переливали.

Наследственность

По гинекологическим и онкозаболеваниям не отягощена.

Вредные привычки

курение, прием алкоголя, наркотиков отрицает.

Объективное исследование.

• Общее состояние: удовлетворительное.

· Положение больного: активное

· Сознание: ясное

· Выражение лица: обычное

· Телосложение: правильное, рост 167 см, вес 95 кг, ИМТ =34

· Температура тела нормальная.

· Кожные покровы: телесного цвета, нормальной эластичности. Рубец в правой подвздошной области длиной 6см, белесоватый, при пальпации безболезненный, отмечается варикозное расширение вен нижних конечностей.

· Слизистые глаз, носа, полости рта: розового цвета, чистые. Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно, отеки не выявляются.

· Лимфатические узлы: подчелюстные, подмышечные - величиной 3 мм, округлой формы, мягко-эластической консистенции, не спаяны с окружающей клетчаткой, безболезненны при пальпации.

· Мышцы: развиты умеренно, тонус нормальный, безболезненны при пальпации.

· Кости: без деформаций, безболезненны при пальпации.

· Суставы: без деформаций, безболезненны, не ограничены при активной и пассивной подвижности.

Органы дыхания.

Дыхание через нос не затруднено. Голос не изменён. Голосовое дрожание выражено умеренно, симметричное. Грудная клетка правильной нормостенической формы: над- и подключичные ямки выражены средне. Лопатки умеренно прилегают. Реберно-диафрагмальный угол 90º. Патологическое искривление позвоночника не определяется. Дыхание смешанного типа, ритмичное. Число дыханий не превышает 18 в минуту. При дыхании движение лопаток, правой и левой половины грудной клетки – симметричные.

При пальпации

Грудная клетка эластична, безболезненна, трение плевры не определяется.

При сравнительной перкуссии

Перкуторный звук над легочными полями – легочный, симметричный.