Гипертонусные нарушения голоса. Спастическая дисфония

Этиология гипертонусных нарушений голоса и характеристика голо­совой функции при данных нарушениях • Спастическая дисфония Степени выраженности голосовых нарушений при этом заболе­вании

Гипертонусная дисфония — нарушение голоса, вызываемое не­контролируемым повышением тонуса мышц голосовых складок. Частота возникновения гипертонусной дисфонии, по данным Ю.С.Василенко и О.М. Кажлаева (1982), составляет 2,3—2,4%. Этот вид функциональной дисфонии отмечается преимуществен­но у мужчин.

Основным механизмом возникновения гипертонусной дисфо­нии является форсированная силовая манера речи и пения, осо­бенно в шумной обстановке при использовании жесткой атаки. Такая нагрузка приводит к постоянному перенапряжению мышц брюшного пресса, толчкообразному движению диафрагмы, на­пряжению мускулатуры лица и шеи, сопровождающемуся набу­ханием мышц шеи (Дмитриев Л. Б., 1990).

Акустическими признаками гипертонусной дисфонии являют­ся огрубление тембра голоса, снижение динамического диапазо­на, появление охриплости, напряженность фонации, неконтро­лируемое повышение силы голоса. Среди субъективных ощуще­ний пациенты указывают на неприятные болевые ощущения в области глотки, гортани, шеи, постоянное желание откашливать­ся, быструю утомляемость, периодические спазмы, ограничение способности к произвольному изменению тембра и силы голоса, сокращение времени фонации.

Ларингоскопия выявляет следующую специфическую картину. При фонации голосовые складки плотно соприкасаются друг с Другом. Они несколько отечны, поэтому создается впечатление «наползания»; их поверхность покрыта избыточным количеством вязкой слизи. Во время попыток повышения тона звука черпаловидные хрящи спастически сокращаются, вестибулярные склад­ки сближаются.

При длительном процессе они гипертрофируются, включаясь в акт голосообразования, как следствие этого возникает вентрикулярный голос.

Микроларингоскопия демонстрирует при гипертонусной дис­фонии признаки нарушения кровообращения — усиление рисун­ка мелких сосудов слизистой оболочки, гиперемию свободного края голосовых складок.

Ларингостробоскопическая картина характеризуется судорож­ными мелкоразмашистыми, но синхронными колебаниями.

При гипертонусной дисфонии четко выражены нарушения фонационного дыхания, отсутствует полноценная дыхательная опора, само дыхание поверхностное, неравномерное, легко замет­ны толчкообразные движения грудной клетки на выдохе.

Спастическая дисфония — нейродинамическое расстройство фонации, обусловленное дискоординацией работы внутренних и наружных мышц гортани, а также дыхательных мышц (Орло­ва О. С, 1980). Это нарушение встречается довольно редко и пото­му является наименее изученным функциональным нарушением голоса.

Возникновение этого заболевания наиболее часто связывают с психической травмой и стрессовыми перегрузками. Так, Ю. С. Ва­силенко (1984) указывает, что спастическую дисфонию наблюда­ют преимущественно у женщин в возрасте 40—45 лет, перенесших психическую травму или длительно находящихся в психотравмирующих ситуациях. Вместе с тем нередко отмечается дискоординация фонаторного акта по типу спастической дисфонии у лю­дей, перенесших острые инфекционные заболевания верхних ды­хательных путей или испытывающих чрезмерную голосовую на­грузку.

К акустическим признакам спастической дисфонии относят­ся затрудненность при выполнении голосовых модуляций, по­нижение частоты основного тона голоса, появление негармонич­ных добавлений в звучании голоса, непроизвольные изменения тональности в течение одной фразы, постоянные колебания силы голоса, напряженная, сдавленная фонация. Следует отметить, что во время непроизвольной вокализации (плач, смех, кашель), при пении и после приема алкогольных напитков голос становится нормальным.

В качестве субъективных признаков больные со спастической дисфонией называют болевые ощущения во время фонации в гор­тани, в мышцах шеи и плечевого пояса, затруднения в общении из-за неспособности регулировать тембр, силу и длительность фо­нации, нарушения фонационного дыхания.

Различные проявления акустических нарушений и их сочета­ния с субъективными жалобами больных позволяют выделить три степени спастической дисфонии (Орлова О. С, 1984):

первый уровень нарушений — легкая степень спастической дисфонии — незначительные изменения голоса;

второй уровень нарушений — средняя степень — умеренные изменения голоса;

третий уровень нарушений — тяжелая степень — грубые из­менения голоса.

Состояние больных со спастической дисфонией легкой степе­ни характеризуется небольшой охриплостью, единичными крат­ковременными спазмами. Ларингоскопическое, микроларингоскопическое и стробоскопическое обследования не выявляют вы­раженных нарушений.

У больных со средней степенью расстройства наблюдаются стойкие нарушения фонации: голос низкий, грубый, напряжен­ий с шумовыми призвуками; темп речи резко замедлен из-за частых голосовых пауз.

Совокупность дефектов фонации и артикуляции обусловли­вает низкую разборчивость речи. У некоторых больных фонация сопровождается артикуляционными моторными судорогами, ти­ком век, судорожными сокращениями лицевой и шейной мус­кулатуры. При ларингоскопии отмечается утолщение вестибу­лярных складок, движение которых опережает сближение скла­док голосовых, которые судорожно смыкаются на всем протя­жении.

Ларингостробоскопическое исследование выявляет нарушение динамики и снижение амплитуды колебательных движений. Про­исходит полное смыкание голосовых складок, а время фонации уменьшается. Микроларингоскопия свидетельствует об отечности краев голосовых складок, расширении сосудистой сети.

Третьей группе пациентов — наиболее тяжелая степень заболе­вания — свойственны грубые нарушения голосообразования. По­вышенная спастичность голосовых складок обусловливает напря­женный, сдавленный, прерывающийся характер фонации. Макси­мальное ее время сводится к 1 — 2 с. Акустически ярко выражены охриплость и постоянные дополнительные призвуки. Разборчи­вость речи грубо нарушается (10—40 %), искажается динамика фо­национного дыхания. Ларингоскопическое и микроларингоскопи­ческое исследования затруднены из-за высокой спастичности мышц голосового аппарата.

Вопросы и задания

1. Каковы основные акустические признаки гипертонусной дисфо­нии?

2. Опишите механизм возникновения гипертонусных нарушений го­лоса.

3. Определите, в чем сходство и в чем различие гипертонусных и спа­стических дисфонии.

4. Какой вариант голосовой атаки используется большинством боль­ных, страдающих гипертонусными дисфониями?

5. Назовите субъективные жалобы людей, страдающих гипертонусными дисфониями.

6. Для каких видов детской деятельности характерно перенапряжение голосового аппарата?

7. Составьте рекомендации для педагогов, занимающихся профилак­тикой гипертонусных дисфонии у детей.

2.3. Гипотонусные дисфонии. Фонастения

Этиология гипотонусных нарушений голоса. Их проявления • Этио­логия фонастении, ее проявления

Гипотонусная (гипофункциональная) дисфония — нарушение го­лоса, обусловленное снижением мышечного тонуса голосовых скла­док. Частота таких заболеваний, по разным данным, составляет от 13,7 (Василенко Ю.С., 1983) до 50% и более (Дмитриев Л. Б., 1968) и даже до 70—80 % (Максимов И., 1987) от общего числа обратившихся с жалобами на нарушения голоса.

Основными акустическими признаками гипотонусных дисфоний являются охриплость, уменьшение силы и «полетности» голо­са, понижение звучания нот верхнего регистра, появление легких хрипловатых призвуков («песочка») в голосе. Субъективные жало­бы сводятся к быстрой утомляемости, чувству «утечки» воздуха.

При осмотре слизистая оболочка гортани и трахеи не имеет воспалительных изменений, голосовые складки подвижны, но их тонус снижен, при фонации отмечается несмыкание примерно на 1 мм, в результате чего образуется щель в виде вытянутого овала, иногда в задней трети складок в форме треугольника. При ларингостробоскопии наблюдаются вялые, ослабленные колеба­ния голосовых складок. Симптом смещения слизистой оболочки их крайних отделов положительный. Более отчетливо выражен вер­тикальный компонент фонаторных колебаний. При произнесении высоких или громких звуков голосовая щель полностью смыкает­ся, обусловливая более высокое качество звука.

Микроларингоскопия обнаруживает застойные явления в ве­нозной сети, что, по-видимому, связано со снижением тонуса мышц стенки сосудов. Анализ динамики дыхания свидетельствует об отсутствии постоянства в соотношении вдох—выдох, о чрез­мерном «заборе» воздуха перед фонацией.

Причинами гипотонусных дисфонии могут быть как психоген­ные, так и поногенные факторы. Преимущественно в анамнезе пациентов отмечается сочетание патологических факторов, а имен­но голосовые нагрузки во время или после острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ), ангины, бронхита, трахеита; не­редко подобные признаки появляются на фоне острого или хро­нического стресса, а также при чрезмерном голосовом напряже­нии у пациентов с вегетососудистыми дистониями, гормональ­ными дисфункциями.

Фонастения — функциональное расстройство голоса, характе­ризующееся нарушением координации между дыханием, фона­цией, артикуляцией и функцией резонаторных полостей на фоне особой невротической предрасположенности. Фонастению впер­вые описал в 1887 г. В. Fraenkel. Эта форма голосового расстройства наблюдается преимущественно у людей голосовых профессий. Мно­гие авторы (Фомичев М. И., 1949; Шамшева Т. Е., Морозов В. П., 1966; Василенко Ю. С, 1978, 2002; и др.) относят фонастению к профессиональным заболеваниям, которые встречаются у педаго­гов с частотой 32,6 %, у певцов — 7,9 %. Значительно чаще фонас­тенией страдают женщины вследствие большей лабильности их нервной системы и меньшей выносливости голосового аппарата.

Мнения о причинах фонастении весьма разнообразны. Часть исследователей (Т.Е.Шамшева, В.П.Морозов, Ю.С.Василенко) квалифицируют это заболевание как нарушение согласованного функционирования мышц различных отделов голосового аппара­та вследствие возникновения очагов застойного торможения в коре головного мозга. А. Митринович-Моджиевска (1965) отмечает пря­мую зависимость между нарушениями анатомического строения гортани и частотой возникновения фонастении. Е.В.Лаврова и А. Г.Рахмилевич (1978) в качестве причин фонастении рассмат­ривают недостаточную постановку голоса у людей, имеющих голосоречевые профессии. Большинство исследователей едины во мнении, что фонастения развивается преимущественно у людей с лабильной нервной системой или людей, подверженных часто­му воздействию стрессовых факторов высокой интенсивности.

В соответствии с течением заболевания выделяют острые и хро­нические формы. Акустическими признаками фонастении явля­ются снижение высоты основного тона голоса, сужение рабочего диапазона голоса, ослабление его силы и «полетности», сокраще­ние максимального времени фонации. Жалобы пациентов: чув­ство давления в гортани, болевые ощущения, возникающие даже при тихом пении, отсутствие плавности звука, быстрая утомляе­мость. Профессионалы отмечают трудности поддержания необхо­димого тембра, огрубление голоса, появление фальшивых звуков. Основные субъективные ощущения больных — сухость, жжение, зуд, щекотание, першение в гортани, скопление слизи, постоян­ное желание откашляться. Совокупность субъективных ощущений и трудности голосоведения обусловливают формирование у паци­ентов чувства страха перед выступлением, невротических реак­ций, нарушения сна.

Видимые изменения в гортани находятся в прямой зависимости от сроков заболевания. При острой фонастении, как правило, та­кие изменения отсутствуют. При хронической форме возникающие изменения в гортани имеют ряд черт, сходных с таковыми при ларингите: гиперемия голосовых складок, утолщение их свободно­го края, неполное смыкание вследствие вторичных дегенератив­ных образований в голосовых мышцах. Ларингостробоскопия обна­руживает асинхронность колебаний голосовых складок, их слабое натяжение, мелкоразмашистую вибрацию либо одной, либо обеих складок. Ларингоскопическая картина непостоянна, характеризуется «вклиниванием» в обычный ход колебаний быстрых попереч­ных сокращений всей поверхности голосовых складок, напомина­ющих дрожание. У одного и того же больного ларингостробоскопическая картина может изменяться от колебаний ослабленных и рав­номерных по частоте к энергичным и неравномерным.

Вопросы и задания

1. Перечислите наиболее характерные жалобы больных с гипотонусными нарушениями голоса.

2. Объясните, почему гипотонусные дисфонии чаше встречаются у женщин.

3. Каковы акустические признаки гипотонусной дисфонии?

4. В чем сходство и в чем различие гипотонусной дисфониии и фона­стении?

5. Назовите основные причины развития фонастении.

6. Подберите приемы обследования, с помощью которых можно диф­ференцировать гипотонусные дисфонии и фонастению.

7. Подготовьте речевой материал для обследования выносливости го­лоса у детей.

2.4. Функциональная афония

Понятие о функциональной афонии, виды афонии, причины ее воз­никновения • Психологические особенности людей с функциональ­ной афонией

Функциональная афония — отсутствие голоса, обусловленное функциональной недостаточностью голосовых мышц централь­ного происхождения, имеющей нейродинамический характер. В литературе это голосовое нарушение представлено под назва­ниями «истерическая афония», «психогенная афония». По дан­ным G.Bohme (1974), функциональная афония в 8 раз чаще диа­гностируется у женщин, чем у мужчин, а по наблюдениям Ю. С. Ва­силенко (2002), это соотношение составляет 12:1.

Одним из вариантов функциональной афонии является нару­шение способности к нормальному голосообразованию у людей, перенесших острые воспалительные заболевания гортани. Нару­шение развивается как результат закрепления шепотной речи, как бы заместителя голоса, и характерно для людей, обладающих весь­ма лабильной нервной системой.

Особенностью функциональной афонии служит отсутствие звуч­ного голоса при сохранной способности к достаточно громким кашлю и смеху. Причины возникновения афонии следует искать в изменениях деятельности ЦНС, а также среди последствий пси­хических травм различного характера и интенсивности.

Функциональная афония может оказаться единственным при­знаком перенесенного стресса, но чаще она представляет собой одно из проявлений расстройства деятельности ЦНС по истери­ческому типу. Нарушение голоса, как правило, возникает внезап­но, чаще непосредственно после перенесенного стресса или на следующий день. Одновременно появляются ощущения комка в горле, боли в сердце, общая слабость, дрожание в теле.

У некоторых больных истерическая афония может приобретать хроническое течение. Однако в состоянии эмоционального напря­жения они способны закричать достаточно громко.

Поскольку острый и хронический стрессы являются фактора­ми, нарушающими баланс процессов возбуждения и торможе­ния, в результате могут развиться гипокинетический (паретический) и гиперкинетический (спастический) варианты функцио­нальной афонии. По данным Н. Е. Финченко (1967), паретическая форма афонии встречается значительно чаще и составляет около 80 % всех выявленных случаев.

При паретической форме ларингоскопическая картина напо­минает явления комбинированного пареза внутренних мышц гор­тани. Отмечается недостаточность закрытия голосовой щели либо на всем ее протяжении, либо на отдельных участках, что создает зияющие пространства различных конфигураций: в виде овала или треугольника с заостренной вершиной. Возможно компен­саторное смыкание вентрикулярных складок. При спастической форме на фоне попыток к фонации голосовые складки смыкаются, наступает их резкое напряжение, однако вибрация отсут­ствует.

И при паретической, и при спастической формах функцио­нальной афонии, особенно при длительном течении заболева­ния, слизистая оболочка голосовых и вентрикулярных складок становится сухой, гиперемированной, покрывается корочками засохшего секрета. Микроларингоскопическое исследование про­водить невозможно из-за отсутствия колебательных движений го­лосовых складок.

Одним из проявлений двигательных расстройств при функцио­нальной афонии может стать затруднение дыхания, связанное с парадоксальным смыканием голосовых складок на вдохе. Характер­но, что днем в присутствии посторонних у больных отмечается шумное стридорозное дыхание, но когда во время разговора они отвлекаются, дыхание становится более свободным. Во время сна пациенты дышат совершенно спокойно. При ларингоскопии пери­оды, когда голосовые складки на вдохе располагаются почти у сред­ней линии (просвет составляет 1—2 мм при норме 14—16 мм), чередуются с периодами расхождения голосовых складок на пол­ный объем.

Больные жалуются на ощущение «комка» в горле, «налипа­ние» слизи, отсутствие звучного голоса. Они, как правило, стре­мятся подчеркнуть тяжесть заболевания, высказывают неверие в возможность выздоровления и восстановления голоса. У истери­ческих субъектов нередки рецидивы афоний.

Вопросы и задания

1. Назовите основные типы двигательных нейродинамических нару­шений при афонии.

2. Каков механизм нарушений смыкательной способности голосовых складок при афонии?

3. Укажите причины возникновения функциональной афонии.

4. Составьте схему обследования больных при подозрении на истери­ческую (функциональную) афонию.

5.Разработайте диагностическую пробу для дифференциальной диа­гностики органической и функциональной афонии.

2.5. Коррекция функциональных дисфоний

Коррекционная работа при гипертонусных и спастических дисфониях • Цели, задачи, направления фонопедических занятий • Этапы фонопедической коррекции

Коррекционная работа при функциональных дисфониях стро­ится с учетом характера двигательных нарушений и преоблада­ющего мышечного тонуса. При гипертонусных, спастических дис­фониях и функциональных афониях с преобладанием гипертону­са основной целью фонопедии является нормализация (снижение) неконтролируемого мышечного напряжения. При гипотонусных вариантах усилия логопеда направлены на активизацию смыка­тельной способности голосовых складок, укрепление нервно-мы­шечной системы артикуляционного аппарата. И при всех типах функциональных дисфоний отрабатываются наиболее физиоло­гичные и эргономичные типы фонационного дыхания.

Коррекция нарушений голоса при гипертонусных и спастиче­ских дисфониях реализуется как комплексное медико-психолого-педагогическое воздействие по следующим направлениям:

1) нормализация процессов возбуждения и торможения в ЦНС;

2) нормализация мышечного тонуса;

3) снятие отрицательных патологических наслоений в виде стра­ха речи, неуверенности в себе, формирование мотивации на пре­одоление нарушения;

4) постановка физиологичного механизма голосообразования, координация фонаторного акта;

5) введение сформированного механизма голосообразования и голосоведения в повседневную речь.

Фонопедическая коррекция функциональных нарушений го­лоса может быть представлена на основе модели, разработанной О.С.Орловой, которая включает четыре основных этапа.

1. Подготовительный этап.

Логопедическая работа осуществляется на фоне медикамен­тозного, физиотерапевтического и психотерапевтического воз­действий. Превалирующими задачами на первом этапе являются: торможение патологических навыков фонации и голосоведения (режим молчания); тренировка артикуляционного аппарата и активизация нервно-мышечной системы гортани.

Указанные задачи решаются одновременно. В период соблюде­ния режима молчания рекомендуется проводить (беззвучно) ар­тикуляционную гимнастику, позволяющую выработать умение произвольно расслаблять оральную мускулатуру, добиться в пол­ном объеме легких, свободных и четких координированных дви­жений нижней челюсти, губ, языка. Параллельно целесообразно выполнять вибрационный и гигиенический самомассаж лица и шеи в разной технике исполнения (тонизирующей или расслаб­ляющей в зависимости от тонусных нарушений), что подготавли­вает голосовой аппарат к этапу постановки голоса, снимает мы­шечную усталость, придает бодрость.

2. Этап постановки физиологического и фонационного дыхания.

Задачи, поставленные на этом этапе коррекционного воздей­ствия, решаются на занятиях лечебной физкультурой. Здесь от­рабатываются равномерность дыхания, его ритм, достигается оп­тимальное соотношение вдоха и выдоха. Начиная с 5 — 7-го дня в систему занятий включают динамическую дыхательную гимнас­тику, направленную на координацию дыхания и фонации.

3. Этап формирования оптимального физиологического механизма голосообразования.

Целью этого этапа работы становится восстановление (созда­ние) рационального механизма голосообразования. Занятия орга­низуют с учетом характера тонусных или дискоординационных нарушений. Для формирования оральных и голосовых кинесте­зии, а также с целью достижения и закрепления плавного смыкания голосовых складок используют традиционный прием — «подачу звука в маску». Произнесение звука отрабатывается на мягкой атаке. Вводятся соноры в прямые и обратные слоги.

При тяжелых формах гипертонусных нарушений занятия на­чинают с тренировки беззвучной артикуляции согласных и глас­ных. Прорабатывают мягкую голосоподачу на придыхательной атаке с опорой на глухие щелевые фонемы. Дает успешные ре­зультаты выполнение жевательных упражнений, которые предло­жил Е. Froschels (1952). В сложных случаях рекомендуется исполь­зовать аппараты «отставленной речи» и корректофон Деражне.

При выраженном гипотонусе вводятся упражнения, предус­матривающие плотное резкое смыкание голосовых складок, — про­изнесение слогов «па-пи-пу», сочетания гласного с йотирован­ным звуком [j]: «[айяа-ойе-уйу]» и т.д.

4. Этап закрепления навыков голосообразования и голосоведения.

Постановка голоса еще не гарантирует успешного формирова­ния навыка пользования им в различных ситуациях, и потому коррекционная работа должна продолжаться и по достижении пра­вильной изолированной фонации. На заключительном этапе мож­но выделить два основных направления фонопедической работы: введение голоса в фонацию и закрепление правильного механиз­ма голосообразования и голосоведения; и наконец, обучение пра­вилам гигиены голоса, определение индивидуально допустимых голосовых нагрузок и их рационального режима с целью профи­лактики рецидивов.

Введение поставленного голоса в речь осуществляется с ис­пользованием вокальных упражнений и специальных текстов, в которых в зависимости от особенностей нарушений в каждом кон­кретном случае преобладают соноры, смычные или другие необ­ходимые звуки.

Обучение пациента правильному использованию голосового аппарата предполагает прежде всего определение индивидуаль­ных нагрузок с учетом особенностей нервно-мышечной деятель­ности, овладение приемами нормализации мышечного тонуса, как бы «разогревания» голосового аппарата перед предполагае­мыми значительными нагрузками. Коррекция голоса у больных с функциональными дисфониями, особенно при длительном или рецидивирующем характере течения заболевания, представляет значительные трудности. В случае рецидива коррекционная работа проводится повторным курсом, но в несколько сокращенном ва­рианте. При вовлечении в патологический процесс личностных изменений, страха речи и тому подобного большое значение при­обретает психологическая коррекция.

Вопросы и задания

1. Обоснуйте значение подготовительного этапа в общем процессе коррекции функциональных дисфоний.

2. Назовите основные направления коррекционной работы при функ­циональных нарушениях голоса.

3. На каком из этапов коррекционная работа строится с учетом типа мышечных нарушений? Какие из описанных этапов применимы в кор­рекции всех видов функциональных нарушений голоса?

4. Как организуется профилактика рецидивирования функциональ­ных дисфоний?

5. Составьте план коррекционной работы при гипертонусной дисфо­ний.

6. Подберите комплекс дыхательных упражнений для гипотонусной дисфоний.

7. Сформулируйте «Правила гигиены голоса» для ребенка 5 лет с ги­пертонусной дисфонией.

компенсаторное повышение мышечного тонуса голосовых складок, которое при длительном

ГЛАВА 3