Злокачественные опухоли половых органов

Больные со злокачественными опухолями половых органов должны лечиться в специализированных онкологических стационарах. Однако нередко возникает ситуация, когда больную направляют в гинекологический стационар с диагнозом доброкачественного новообразования, а затем выявляется истинный характер опухоли. После операции больная должна быть переведена для проведения специфического лечения.

При изложении материала в этой главе мы руководствовались сборником официальных указаний по организации онкологической помощи (Медицина, 1985). Приведенные здесь заболевания классифицированы по системе TNM и по стадиям распространения процесса.

Описанию злокачественной опухоли каждого органа предпослана классификация TNM. Это клиническая классификация, разработанная специальным комитетом Международного противоракового союза. Последняя ее редакция была осущствлена в 1978 г. Классификация основана на клинически определяемой анатомической распространенности процесса.

Т — распространение первичной опухоли.

N — состояние регионарных лимфатических узлов.

М — наличие или отсутствие отдаленных метастазов.

К этим трем компонентам добавляются цифры, указывающие на распространенность злокачественного процесса.

В соответствии с клинической классификацией TNM заболевание оценивают до лечения. После хирургического вмешательства и гистологического исследования препарата вносят соответствующие дополнения в определение стадии распространения процесса.

17.1. РАК ШЕЙКИ МАТКИ

Различают опухоли внутренней оболочки канала шейки матки (эндоцервикс) и наружной его части (экзоцервикс).

Регионарными лимфатическими узлами являются парамет-ральные внутренние подвздошные (обтураторные), наружные подвздошные, общие подвздошные и пресакральные, юкстаре-гионарными — парааортальные лимфатические узлы.

¹7.1.1. КЛАССИФИКАЦИЯ

Классификация по системе TNM

Т— первичная опухоль:

Тis — преинвазивная карцинома (карцинома in situ). Т0 — первичная опухоль не определяется.

Т1- карцинома ограничена шейкой матки (распространение на тело не принимается во внимание).

Tla — микроинвазивная карцинома (случаи, которые могут быть распознаны только гистологически).

Т1б — инвазивная карцинома.

Т2 — карцинома распространяется за пределы шейки матки, но не достигает стенок таза и (или) карцинома переходит на влагалище до уровня его нижней трети.

Т2а — карцинома не инфильтрирует параметрий.

Т2б — карцинома инфильтрует параметрий.

ТЗ— карцинома захватывает нижнюю треть влагалища и (или) распрстраняет-ся до стенок таза (нет свободного пространства между опухолью и стенкой таза).

ТЗа — карцинома захватывает нижнюю треть влагалища.

ТЗб — карцинома распространяется до стенок таза и (или) вызывает гидронефроз или отсутствие функции почки вследствие сдавления мочеточника опухолью.

Т4 — карцинома вовлекает в процесс слизистую оболочку мочевого пузыря или прямой кишки и (или) распространяется за пределы малого таза.

Тх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

N — регионарные и юкстарегионарные лимфатические узлы:

N0 — метастазы в регионарных лимфатических узлах не определяются.

N1 — имеются метастазы в регионарных лимфатических узлах.

N4 — имеются метастазы в юкстарегионарных лимфатических узлах.

Nx— недостаточно данных для оценки регионарных и (или) юкстарегионарных лимфатических узлов.

М — отдаленные метастазы:

МО — нет признаков отдаленных метастазов.

Ml — имеются отдаленные метастазы.

Мх — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

Рак шейки матки развивается из плоского многослойного эпителия влагалищной ее части или из железистого эпителия слизистой оболочки цервикального канала.

Различают инфильтрирующий эндофитный рост опухоли или разрастание ее наружу в просвет влагалища — экзофитный рост. При этом опухоль по виду напоминает цветную капусту. Часто имеют место смешанные формы опухоли.

При наличии рака шейки матки появляются бели, сукровичные (в виде «мясных помоев»), ациклические кровянистые выделения, контактные кровянистые выделения.

Рак шейки матки чаще развивается у женщин в возрасте 40 лет и старше, однако опухоль может возникнуть и в более молодом возрасте.

Благоприятные условия для развития злокачественной опухоли создает ряд патологических процессов шейки матки: травма шейки матки в родах и вследствие этого деформация ее и рубцы, эктропион, длительно существующие эрозии, простые формы лейкоплакии, т. е. фоновые процессы.

В начальных стадиях при осмотре в зеркалах рак можно не диагностировать без кольпоскопического и цитологического исследования шейки матки. При дальнейшем развитии заболевания уже при осмотре в зеркалах можно увидеть кратерообразную язву при эндофитной форме опухоли или, как сказано выше, разрастания, напоминающие цветную капусту, при экзофитной форме рака. При влагалищном исследовании в начальных стадиях

заболевания матка подвижна, параметрий свободен. При далеко зашедшем процессе определяются инфильтраты в параметрий, ограниченная подвижность матки. При прорастании опухоли в окружающие ткани появляются боли внизу живота и в поясничной области.

Диагноз устанавливают на основании анамнеза, гинекологического осмотра с ректовагинальным исследованием, кольпоско-пии, цитологического исследования мазков с поверхности шейки матки и канала шейки матки, биопсии шейки, раздельного диагностического выскабливания слизистой оболочки канала шейки матки и полости матки с последующим гистологическим исследованием.

Распространение опухоли уточняют дополнительными методами: цистоскопией, ректоскопией, радиоизотопной и рентгеноконт-растной лимфографией, изотопной ренографией, экскреторной урографией.

Классификация по стадиям распространения (FIGO)

Преинвазивная карцинома (карцинома in situ, внутриэпителиальный рак).

1а стадия — опухоль, ограниченная шейкой матки, с инвазией в строму не более 0,3 см (диаметр опухоли не должен превышать 1 см).

16 стадия — опухоль ограничена шейкой матки с инвазией более 0,3 см. Регионарные метастазы отсутствуют.

Па стадия— опухоль распространяется за пределы шейки матки, инфильтрует влагалище в пределах верхних двух третей и (или) распространяется на тело матки. Регионарные метастазы не определяются.

Пб стадия — опухоль той же или меньшей степени местного распространения с инфильтрацией клетчатки с одной или обеих сторон, не доходящей до стенок таза. Регионарные метастазы не определяются.

Ша стадия — опухоль распространяется на нижнюю треть влагалища и (или) имеются метастазы в придатках матки. Регионарные метастазы не определяются.

Шб стадия — опухоль распространяется на параметральную клетчатку с одной или обеих сторон до стенок таза и(или) имеются регионарные метастазы в лимфатических узлах. Определяется гидронефроз или нефункционирующая почка, обусловленные стенозом мочеточника.

IVa стадия — опухоль прорастает мочевой пузырь и (или) прямую кишку. Регионарные метастазы не определяются.

IV6 стадия — опухоль той же степени местного распространения с любыми вариантами лимфогенного метастазирования или опухоль любой степени местного распространения с клинически определяемыми отдаленными метастазами.

17.1.2. ЛЕЧЕНИЕ

Лечение зависит от стадии распространения процесса. Лучевая и химиотерапия должны проводиться только в онкологических гинекологических стационарах, где индивидуально подбирают дозы в зависимости от состояния женщины и гистологического строения опухоли.

При преинвазивной карциноме, расположенной на ограниченном участке шейки матки, у женщин моложе 50 лет допустима лазерная, электро- или ножевая конусовидная эксцизия (кониза-ция) шейки матки. В случаях большего распространения по по-верхности шейки и (или) в канале шейки матки, а также у больных старше 50 лет при любой степени распространения предпочтительна экстирпация матки с придатками. У женщин репродуктивного возраста допустимо сохранение придатков матки. При общих противопоказаниях к операции проводят внутрипо-лостную гамма-терапию.

В 1а стадии лечение хирургическое — расширенная экстирпация матки с верхней третью влагалища. У женщин репродуктивного возраста допустимо оставление придатков матки. При противопоказаниях к операции возможна внутриполостная гамма-терапия.

В 16 стадии лечение хирургическое — расширенная экстирпация матки, комибинированное или сочетанное лучевое. Хирургическое лечение предпочтительно у женщин моложе 50 лет при сопутствующих осумкованных воспалительных образованиях в области придатков матки, опухолях придатков матки, миоме, беременности, а также при лимфографических признаках метастазов в регионарных лимфатических узлах таза.

Если при гистологическом исследовании операционного препарата выявляется инвазия опухоли на глубину менее 10 мм и нет метастазов в регионарных лимфатических узлах, то можно ограничиться только хирургическим лечением.

Возможно комбинированное лечение: предоперационное облучение, расширенная экстирпация матки с придатками (операция Вертгейма) и послеоперационное равномерное облучение малого таза.

Сочетанное лучевое лечение состоит из дистанционной и вну-триполостной гамма-терапии.

Во Па и Пб стадиях лечение преимущественно сочетанное лучевое и комбинированное. Сочетанную лучевую терапию проводят так же, как в 16 стадии, но с увеличением суммарных очаговых доз. В отсутствие уверенности в излечении после окончания сочетанной лучевой терапии в некоторых случаях допустимо хирургическое лечение по индивидуальному плану (расширенная экстирпация матки с придатками или регионарная лимфа-денэктомия). Комбинированное лечение предпочтительно при лимфографических признаках регионарных метастазов и при сопутствующих заболеваниях внутренних гениталий. Вначале проводят лучевую терапию, а затем расширенную экстирпацию матки.

В Ша и III6 стадиях, как правило, проводят сочетанное лучевое лечение.

Критерием окончания лучевого лечения (в I, II и III стадиях) являются клиническая регрессия опухоли и инфильтратов, цитологический контроль и реакция на облучение тазовых органов.

При опухолях, ограниченных шейкой матки и сводами влагалища и (или) распространяющихся на тело матки (особенно при железистых формах рака), с наличием смещаемых регионарных метастазов и (или) поражении придатков матки (стадия Шб) допустимо комбинированное лечение: предоперационная сочетанная лучевая терапия и расширенная экстирпация матки с придатками.

В IV стадии оправданна попытка паллиативной дистанционной гамма-терапии или химиотерапия.

Симптоматическое лечение — лечение рецидивов и метастазов. При рецидивах, особенно после хирургического лечения, возможны различные варианты лучевой терапии по индивидуальному плану. При рецидивах после лучевой терапии иногда (при маточном варианте) оправдано хирургическое лечение. Лечение метастазов во влагалище осуществляют с помощью внутриполостной гамма-терапии. При отдаленных метастазах применяют химиотерапию, симптоматическое лечение.

17.1.2.1. Расширенная экстирпация матки с придатками (операция Вертгейма)

Расширенная экстирпация матки с удалением регионарных лимфатических сосудов и узлов, а также тазовой клетчатки относится к наиболее сложным гинекологическим операциям. Смысл указанной операции заключается в удалении первичного очага поражения и регионарных лимфатических узлов.

Необходимость радикального удаления лимфатических сосудов и узлов, находящихся в тесной взаимосвязи с крупными тазовыми сосудами, располагающихся фактически на стенках последних, во многом обусловливает технические сложности операции. Кроме того, в процессе проведения расширенной экстирпации возникает необходимость манипулировать на таких органах, как мочевой пузырь, мочеточники, нервные стволы и др.

В процессе операции могут возникнуть серьезные осложнения, к которым в первую очередь относятся массивные кровотечения, ранения мочевыводящих путей, нарушение трофики последних, что создает благоприятные условия для возникновения свищей в послеоперационном периоде. При недостаточной радикальности операции увеличивается количество рецидивов заболевания, ухудшаются прогноз и выживаемость больных, что сводит операцию, как справедливо отмечает сам Е. Wertheim, к необоснованной и неоправданной травме, укорачивающей жизнь больных.

Проведение расширенной экстирпации матки показано в 1а и 16 стадиях заболевания. В некоторых случаях, как сказано выше, допустима операция во Па и 16 стадиях.

Только хирургическое лечение без комбинации его с лучевой терапией следует производить: 1) больным с формами рака, нечувствительными к лучевой терапии; 2) в отсутствие технической возможности проведения лучевой терапии (уродства развития: атрезии, аплазии влагалища, стенозы); 3) при раке шейки матки, сопровождающемся лейкопенией, лимфоцитопенией; 4) при психических заболеваниях, препятствующих проведению лучевой терапии.

Лучевая терапия до операции позволяет значительно снизить биологическую потенцию опухолевых клеток к метастазированию и их имплантационную способность, что уменьшает опасность их диссеминации во время последующего хирургического вмешательства.

Проведение дооперационной лучевой терапии значительно затрудняет процесс хирургического вмешательства в связи с тем, что отмечаются выраженная потеря эластичности сосудов, их ломкость и связанная с этим высокая кровоточивость, значительная кровопотеря во время операции, существенно превышающая таковую у больных, не получавших до операции облучение. Кроме того, репаративные процессы, трофика тканей у оперированных с предоперационным облучением заметно нарушаются, что ведет к более длительному и более тяжелому послеоперационному течению.

Противопоказания к расширенной экстирпации матки:

1) рак шейки матки III и IV стадии распространения согласно классификации; 2) декомпенсированные заболевания сердечнососудистой и дыхательной систем; 3) тяжелые формы заболевания эндокринной и мочевой систем; 4) острые, подострые воспалительные заболевания придатков матки и тазовой клетчатки.

Попытки хирургического лечения рака шейки матки предпринимались еще в прошлом столетии.

Несмотря на достаточно большое число способов хирургического лечения рака шейки матки и их модификаций, практически во всем мире за основополагающую принята операция, разработанная Е. Wertheim. Первая публикация с описанием особенностей операции датируется 1900 г. Автором указана следующая последовательность этапов операции:

1) захватывание матки в области дна абортцангами и поднятие ее вверх;

2) освобождение мочеточника и отсепаровка мочевого пузыря от свода влагалища;

3) перевязка и пересечение круглых, воронкотазовых и крест- цово-маточных связок;

4) перевязка маточных артерий и освобождение мочеточника от клетчатки параметрия, после чего мочеточник остается на месте;

5) отделение матки вместе с придатками, связками, клетчаткой параметрия и освобождение сводов влагалища без вскрытия влагалищной трубки;

6) удаление лимфатических узлов, особенно в местах разветвления тазовых сосудов;

7) погружение матки с содержимым в полость малого таза, сшивание брюшины над сосудами, мочеточниками, маткой;

8) зашивание передней брюшной стенки;

9) удаление операционного материала через влагалище. Описанную операцию, заключающуюся в удалении матки, пораженной раковой опухолью, с минимальной опасностью инфицирования раковыми клетками брюшной полости, а также удалении регионарных лимфатических сосудов, узлов и клетчатки малого таза, называют расширенной экстирпацией матки, или операцией Вертгейма, хотя в настоящее время последнюю не всегда выполняют в классическом варианте.

В Советском Союзе совершенствованием различных этапов расширенной экстирпации матки занимались Л. А. Окинчиц, И. Н. Никольский, И. Л. Брауде, А. И. Серебров, Л. Ю. Лурье, С. Е. Добротин и др.

Техника, принципы и этапы расширенной экстирпации матки (рис. 17.1). Влагалище обрабатывают раствором фурацилина, а затем этиловым спиртом. В него вводят сухой марлевый тампон, который извлекают во время операции перед отсечением матки. Мочевой пузырь катетеризируют, оставляя катетер на весь период оперативного вмешательства и в послеоперационном периоде на 5—7 дней до полного восстановления тонуса мочевого пузыря. Оптимальной следует считать срединную лапаротомию, учитывая необходимость широкого доступа и создания условий для полноценной ревизии брюшной полости. Однако следует отметить, что некоторые хирурги более склонны к чревосечениям поперечным разрезом, в частности по Черни, с пересечением прямых мышц живота.

Изоляцию подкожной жировой клетчатки с целью защиты ее от инфицирования при операции можно проводить по-разному: подшивать края брюшины к простыням, покрывающим кожу, с захватом края кожного разреза или фиксировать брюшину к простыням, покрывающим рану, зажимами типа Микулича или Кохера.

При расширенной экстирпации матки пользуются самодержащимися ранорасширителями, с помощью которых можно широко раскрывать операционное поле. Затем смещают кишечные петли и сальник в верхние отделы брюшной полости, прикрывая их пеленкой или салфетками, увлажненными изотоническим раствором хлорида натрия. После этого тщательно оценивают операционную ситуацию: осматривают внутренние половые органы, производят пальпацию связочного аппарата матки, придатков, параметрия, а также стенок малого таза, мочевого пузыря, прямой кишки. Затем фиксируют матку с помощью длинных зажимов Кохера, накладывая их на широкие связки параллельно ребру матки с захватом круглых связок, собственных связок яичника и маточных труб. Концы зажимов не следует накладывать ниже внутреннего зева. Для широкого вскрытия параметрия створчатым зажимом захватывают ампулярный отдел маточной трубы и яичник и приподнимают придатки вверх. При этом натягивается воронкотазовая связка, на которую накладывают зажим Микулича или Кохера. На этом этапе операции необходимо быть осторожным, чтобы не захватить в зажим мочеточник, проходящий чаще всего под воронкотазовой связкой на заднем листке широкой маточной связки. На круглую связку матки накладывают зажим Микулича в средней ее трети, отступя 2—3 см от внутреннего отверстия пахового канала' после чего указанные связки пересекают и лигируют кетгутовыми швами с прошиванием листков брюшины широкой связки у основания пересеченных связок. Аналогично пересекают связки с

другой стороны. Широкую связку необходимо рассекать почти до ребра матки и расслаивать ее листки с помощью замкнутых бранш ножниц или пальцами таким образом, чтобы были отчетливо видны передний и задний листки широкой маточной связки. Затем приступают к вскрытию пузырно-маточной складки, для чего матку отводят кзади и вверх, обнажая пузырно-маточное углубление. Круглые связки матки отводят в стороны, растягивая переходную складку. Ножницами продолжают разрезы переднего листка широкой маточной связки между круглыми связками по переходной складке, предварительно тоннелируя пред-пузырную клетчатку замкнутыми ножницами, вогнутостью направленными в сторону матки в поперечном направлении. После рассечения пузырно-маточной складки острым путем отсепаровывают мочевой пузырь от шейки матки, стремясь сделать это ближе к стенке мочевого пузыря. Для обнажения подвздошных сосудов и удаления лимфатических узлов необходимо широко раскрыть параметрий. Для этого тупферами или лучше пальцами, введенными между листками широкой маточной связки, последние раздвигаются по направлению к стенкам таза и основанию маточной связки. Раскрыть параметрий надо настолько, чтобы было видно место деления общей подвздошной артерии. Для удобства в параметрий вводят зеркала. Матку оттягивают в сторону, противоположную обнаженному параметрию.

Острым путем удаляют рыхлую клетчатку у основания широкой связки в направлении кпереди к переднебоковым отделам нижней поверхности мочевого пузыря и запирательной ямке. Следующий этап операции — удаление тазовой клетчатки с наружной подвздошной артерии. Для удаления лимфатических узлов и сосудов с наружной подвздошной артерии пинцетом поднимают фасцию, покрывающую наружную поверхность артерии, и рассекают ее в продольном направлении по всей длине (обязательно по направлению сверху вниз, иначе нарушается целость мелких сосудов, снабжающих фасцию, и начинается кровотечение). Затем внутренний пласт фасции отделяют от артерии с помощью замкнутых ножниц, причем надо удалить фас-циальный покров не менее чем с ²/₃ общей подвздошной и наружной подвздошной артерий до места вхождения последней под паховую связку.

Затем удаляют фасциальный покров с одноименной вены, проходящей под наружной подвздошной артерией. Необходимо помнить, что наружная подвздошная вена довольно тонкостенная и травма ее сопровождается обильным кровотечением, остановка которого представляет определенные трудности. Отсе-паровка клетчатки, покрывающей наружную подвздошную вену, при соблюдении осторожности и попадании в «слой» происходит легко. Клетчатку с лимфатическими сосудами и узлами с наружной подвздошной вены так же, как и с наружной подвздошной артерии, необходимо удалять до запирательной ямки, причем в едином блоке с клетчаткой боковой стенки таза. Удаление указанного блока осуществляют по направлению к запирательной ямке.

На этом этапе операции также необходимо соблюдать особую осторожность из-за возможности ранения находящегося здесь запирательного нерва. Последний представляет собой тонкий белесоватый шнур шириной до 0,2 см, прикосновение к которому вызывает подергивание ноги. Повреждение запирательного нерва вызывает выраженные двигательные расстройства в нижней конечности. Отсепаровку клетчатки от внутренней подвздошной вены следует проводить с особой осторожностью, не повреждая целость ее стенки, так как вена располагается непосредственно на стенке таза, что не дает возможности лигирования, а также прошивания сосуда.

Следующим этапом является выделение мочеточника в нижней его трети. Он располагается ниже терминальной линии, проходит под воронкотазовой связкой, у основания заднего листка широкой маточной связки, затем, отделяясь от последнего, направляется к шейке матки, не доходя до нее на 2—2,5 см. Далее мочеточник перекрещивается с маточными сосудами, располагаясь под ними и проходя под связку Маккенродта, так называемую переднюю стенку канала мочеточника, впадает в мочевой пузырь. Отделение мочеточника от окружающей клетчатки целесообразно начинать с того места, где он отходит от широкой маточной связки. Для этого зажимом приподнимают задний листок широкой маточной связки, матку отводят в противоположную сторону, ножницами осторожно надсекают тонкую фасцию, фиксирующую мочеточник к заднему листку широкой маточной связки, и отделяют последний при помощи ножниц с сомкнутыми браншами, проведенных между мочеточником и листком связки параллельно ходу мочеточника. На этом этапе мочеточник отсепаровывают до места пересечения его с маточными сосудами.

Обнажают область внутренней подвздошной артерии с отходящей от нее маточной артерией. Маточную артерию перевязывают при помощи иглы Дешана (левая игла для перевязки левой маточной артерии, правая — для правой). Подводят шелковую или капроновую лигатуру. После выведения нити и рассечения ее на две части приступают непосредственно к перевязке маточной артерии. Одну лигатуру подводят ближе к внутренней подвздошной артерии у места отхождения маточной артерии, а другую располагают на 1 см от первой, после чего маточную артерию пересекают, лигатуры срезают.

Затем продолжают выделение мочеточника до места впадения его в мочевой пузырь. От места пересечения его с маточными сосудами мочеточник вступает в тоннель, образованный сверху связкой Макенродта, которая обильно васкуляризована и требует перевязки в обязательном порядке. Для этого после дополнительной отсепаровки мочевого пузыря от шейки матки и влагалища путем постепенного тоннелирования подводят зажимы Микулича между верхним слоем макенродтовой связки и мочеточником. Связку рассекают между двумя зажимами и накладывают лигатуры. Таким образом, мочевой пузырь и мочеточник оказываются отсепарованными от матки и практически ничем не связанными с ней. Необходимо отметить, что глубина отсепаровки мочевого пузыря зависит от конкретных условий, но не менее 3 см.

После окончания указанных этапов операции приступают к отделению прямой кишки. Матку оттягивают кпереди и кверху, в результате чего натягивается брюшина прямокишечно-маточного углубления. Ножницами рассекают брюшину по пограничной линии перехода ее с задней стенки матки на прямую кишку. Одновременно соединяются оба разреза заднего листка широкой маточной связки. Переднюю стенку прямой кишки пальцем от слаивают от влагалища. После полного отделения прямой кишки накладывают зажимы на крестцово-маточные связки. Крест-цово-маточные связки необходимо отсекать и перевязывать по возможности ближе к их основанию.

После отсечения крестцово-маточных связок матку отводят в сторону и вверх, мочеточник смещают в противоположную сторону. При этом становится хорошо доступной боковая тазово-влагалищная и часть тазово-шеечной связки, которые пересекают между зажимами максимально у стенок таза, одновременно удаляя клетчатку до обнажения влагалищных и нижних сосудов мочевого пузыря.

Таким образом, достигается практически полное освобождение параметрия от клетчатки с оставлением сосудов, лежащих на мышцах тазового дна. На этом этапе операции матка с окружающими тканями отделена от боковых стенок таза и соединяется с последними лишь посредством боковых клетчаточных перемычек. Затем приступают к отсечению влагалища. Для этого удаляют предварительно введенный во влагалище тампон, накладывают зажим Вертгейма на границе верхней и средней трети влагалища, ниже которых накладывают два зажима Микулича на боковые стенки влагалища для предупреждения кровотечения и выскальзывания культи. Влагалище отсекают ниже зажима Вертгейма. Во влагалищную трубку вводят тампон, смоченный этиловым спиртом. Культю влагалища обрабатывают спиртовым раствором йода.

После этого осуществляют гемостаз культи влагалища отдельными кетгутовыми швами. К задней стенке влагалища фиксируют брюшину, покрывающую прямокишечно-маточное углубление, к передней стенке влагалища — брюшину пузырно-маточ-ной складки. Перитонизацию проводят непрерывным кетгутовым швом с погружением культей связок и культи влагалища экстра-перитонеально за счет листков широкой маточной связки и брюшины пузырно-маточной складки. Этот способ перитонизации, предложенный И. Л. Брауде, обеспечивает надежный бестампон-ный дренаж. При этом параметрий свободно сообщается с влагалищной трубкой, через которую происходит отток раневого отделяемого.

Выше описана методика проведения расширенной экстирпации матки, наиболее часто применяемая в настоящее время. Считаем необходимым ознакомить читателя и с другими видами операции, а также с модификациями, касающимися отдельных этапов расширенной экстирпации матки с удалением регионарных тазовых лимфатических узлов, отмечая особенности техники выполнения операции, их достоинства и недостатки.

Операция Бруншвига. Автор, проводя расширенную экстирпацию матки с удалением тазовых лимфатических узлов, отдавал предпочтение отсепаровке разных пластов клетчатки в малом тазе тупым путем преимущественно пальцами или диссектором, считая, что при таком способе возможно более радикальноеудаление не только клетчатки, лимфатических узлов, но и лимфатических сосудов.

Отличительной чертой операции Бруншвига является то, что он предлагает во всех случаях пересекать подчревную (внутреннюю подвздошную) артерию. Отсепаровку тканей так же, как и при других модификациях, производят по направлению вниз и медиально к клетчатке широкой маточной связки и мышечно-фасциальным образованиям дна таза. Затем отыскивают мочеточник и освобождают его от клетчатки с латеральной стороны. Мочеточник никогда полностью не очищают от клетчатки во избежание образования свища. Это самый важный момент данной операции, так как у шейки матки, пораженной раком, может остаться клетчатка, покрывающая мочеточник. После мобилизации отсекают половину или даже ²/з влагалищной трубки. Автор не рекомендует производить перитонизацию, ограничиваясь по существу только дренированием малого таза марлевыми полосками и резиновыми трубками.

17.1.2.2. Влагалищная расширенная гистерэктомия

Операция имеет множество модификаций. Влагалищная расширенная экстирпация матки переносится больными несколько легче и дает меньший процент осложнений. Тем не менее невозможно создать все условия для полного удаления регионарных лимфатических узлов и клетчатки малого таза. Следовательно, возможность рецидива заболевания в ближайшем послеоперационном периоде остается реальностью, а радикальность операции можно считать сугубо условной. При благоприятных условиях можно дополнить операцию экстраперитонеальным удалением тазовых лимфатических узлов. Проведение радикальной влагалищной экстирпации матки целесообразно у ослабленных больных и при выраженных степенях ожирения, а в некоторых случаях она может быть дополнена трансперитонеальным удалением лимфатических узлов.

После подготовки больной, обработки влагалища антисептическими препаратами (перекись водорода, раствор фурацилина, этиловый спирт, спиртовой раствор йода) целесообразно вначале произвести изоляцию опухоли шейки матки «влагалищной манжеткой». Для этого после обнажения шейки матки производят циркулярный разрез слизистой оболочки влагалища и лежащей под ней фасции, отступя 3—4 см от верхней границы опухоли. Затем преимущественно острым путем слизистую оболочку влагалища отсепаровывают книзу с таким расчетом, чтобы она могла прикрыть пораженную опухолью шейку матки. Слизистую оболочку, как манжету, отгибают над опухолью, на края манжеты накладывают отдельные лигатуры, которые в дальнейшем служат держалкой. После этого для облегчения доступа производят разрез Шухардта.

Подтягивая шейку матки книзу при помощи держалок, выде ляют мочевой пузырь. Данный этап операции целесообразно выполнять острым путем, причем мочевой пузырь отделяют сначала от шейки матки по центру, а затем с боков, чтобы отодвинуть нижний отрезок мочеточников. Отсепаровку лучше производить при помощи ножниц, небольшими порциями рассекая плотные соединительнотканные тяжи, фиксирующие мочевой пузырь к шейке матки, особенно с боков в верхних отделах, на уровне, распложенном ближе к перешейку, так как именно здесь находится мочеточник.

После рассечения соединительнотканных тяжей обнажают петлю мочеточника, образованную в результате перегиба его в месте пересечения с маточными сосудами. Для улучшения доступа к мочеточнику матку оттягивают в противоположную сторону. Захватывают зажимами, пересекают и лигируют кетгутом или капроном пучки маточных сосудов ближе к ребру матки. Следует помнить, что, начиная от места его перегиба и до вхождения в мочевой пузырь, мочеточник располагается в канале, плотно соединенном с околошеечной клетчаткой, который следует рассекать ножницами и при необходимости лигировать кетгуто-выми швами.

После отсепаровки мочевого пузыря и высвобождения мочеточников мочевой пузырь смещают кверху с помощью подъемников; при этом обнажается пузырно-маточная складка. Последнюю захватывают зажимом или пинцетами и вскрывают ножницами. Разрез брюшины продолжают ножницами в стороны. Шейку матки оттягивают кверху и кпереди для обнажения прямокишечно-маточного кармана. Частично острым (ножницами) и частично тупым (тупферами) путем отсепаровывают прямую кишку до обнажения брюшины прямокишечно-маточного углубления, которую вскрывают и расширяют в обе стороны. Матку отводят кверху и кпереди, крестцово-маточные связки пересекают между зажимами и лигируют кетгутовыми швами. После этого матку выводят через переднее кольпотомное отверстие.

Подтягивая окончатыми зажимами придатки матки, обнажают воронкотазовые (подвешивающие) связки яичника, которые пересекают между зажимами и лигируют кетгутом или капроном с пришиванием подлежащих тканей. Аналогично лигируют круглые связки матки с обеих сторон. После этого матку с усилием отводят в сторону, в результате чего обнажается клетчатка противоположной стороны от параректальной до культи подвешивающей связки яичника. Указанную клетчатку необходимо пересекать и по мере пересечения лигировать кетгутом небольшими порциями. Таким образом, производят удаление матки с придатками, а также частично с клетчаткой. Перитонизацию осуществляют отдельными кетгутовыми швами путем соединения переднего и заднего листков брюшины, т. е. описанная операция является фактически влагалищной экстирпацией матки, но несколько более расширенной за счет удаления пласта парамет-ральной клетчатки.

Основными отличительными моментами ведения послеоперационного периода у больных, перенесших расширенную экстирпацию матки, кроме принятых способов интенсивной послеоперационной терапии, направленной на восстановление и поддержание функций жизненно важных органов и систем, следует считать: 1) пребывание постоянного катетера в мочевом пузыре не менее 7 дней. При восстановлении самостоятельного мочеиспускания обязательно определяют количество остаточной мочи, которое не должно превышать 50 мл; 2) в случае необходимости активную аспирацию содержимого из параметрия с помощью дренажей проводят в течение не более 2—3 сут.

Показан комплекс мероприятий, направленных на профилактику гнойно-септических осложнений, в том числе инфекции мочевыводящих путей.

17.2. РАК ТЕЛА МАТКИ

17.2.1. КЛАССИФИКАЦИЯ