После обеспечения проходимости дыхательных путей должен быть взят посев крови и немедленно начата антибиотикотерапия.

Интубация и пребывание пациента в О И Т могут быть необходи­мы в последующие 24—48 ч, хотя есть сообщения об эффек­тивности во многих случаях двух доз антибиотиков и корот­кого (6 ч) курса инвазивной поддержки дыхательных путей.

Осложнения

Генерализация инфекции, вызвавшей эпиглоттит. Гипоксемия. Гиперкарбия.

Отек легких вследствие негативного давления вдоха при обструкции дыхательных путей.

Рекомендуемая литература

Adair J. С., Ring W. H.: Management of epiglottitis in children. Anesth.

Analg. 54:622, 1975. Crockett D. M., Healy G. В., Me GUI T. J., Friedman E. M.: Airway

management of acute supraglottitis at the Children's Hospital, Boston:

1980-1985. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 97:114, 1988. Davis H. W., Gartner J. C., Galvis A. G. et al.: Acute upper airway

obstruction: croup and epiglottitis. Pediatr. Clin. North Am. 28:859, 1981. GerberA. С., Pfenninger J.: Acute epiglottitis: management by short duration

of intubation and hospitalization. Intensive Care Med. 12:407, 1986. Goldhagen J. L.: Supraglottitis in three young infants. Pediatr. Emerg. Care

5:175, 1989. Hannallah R. S.: Epiglottitis. p. 277. In Stehling L. (ed): Common Problems

in Pediatric Anesthesia, 2nd Ed. Mosby-Year Book, St. Louis, 1992. Holbrook P. R., Zaritsky A. L.: Pediatric intensive care, p. 661. In Motoyama

E. K., Davise P. J. (eds). Smith's Anesthesia for Infants and Children,

5th. Ed. C. V. Mosby, St. Louis, 1990. Morrison J. E., Jr., Pashley N. R.: Retropharyngeal abscesses in children:

a 10-years review. Pediatr. Emerg. Care 4:9, 1988. Novotny W., Faden H., Mosovich L.: Emergence of invasive group A

streptococcal disease among young children. Clin. Pediatr. 31:596, 1992. Travis К. W., Todres I. D., Shannon D. C.: Pulmonary edema associated

with croup and epiglottitis. Pediatrics 59:695, 1977.

77. НЕВОЗМОЖНОСТЬ ВЕНТИЛЯЦИИ ПАЦИЕНТА С ОБЪЕМНЫМ ПРОЦЕССОМ СРЕДОСТЕНИЯ

Определение

Трахеальная или бронхиальная обструкция во время или после анестезии вследствие объемного процесса переднего средостения, препятствующая вентиляции легких.

Этиология

Внутреннее сдавление трахеи. Эрозия хрящей трахеи (трахеомаляция).

Примечание: во время спонтанной вентиляции пациент с объемным процессом переднего средостения компенсирует давле­ние опухоли на трахею. Ингаляционные анестетики и мышечные релаксанты снижают мышечный тонус, поддерживающий тра­хею. Положение пациента на спине ведет к увеличению размера опухоли и ее кровенаполнению. Даже в отсутствие внутреннего давления на трахею хрящевая ее система может быть ослаблена настолько, что станет возможным спадение трахеи.

Типичные случаи

У пациентов с лимфогранулематозом или(реже) неходжкинской лимфомой.

Средостение является местом первичной локализации лим­фогранулематоза в 54—81 % случаев, неходжкинской лимфомы — в 16—36 %.

У пациентов с диагностированными объемными процессами сре­достения вследствие тератомы, пузырной гигромы, тимомы, гемангиом, сарком, десмоидных опухолей, пери кард иальных цист и диафрагмальных грыж Morgagni.

Профилактика

Тщательное определение наличия признаков и симптомов симп­томатической трахеальной недостаточности;

непереносимость положения на спине.

Проведите спирометрию с определением кривой «поток—объем» в положении пациента сидя и лежа на спине для оценки ди­намики сдавления трахеи.

Если есть подозрение на объемный процесс средостения, следу­ет выполнить переднезаднюю и боковую рентгенографию и компьютерную томографию грудной клетки.

Размер объемного образования средостения и степень сдав­ления трахеи следует сопоставить с возрастными и по­ловыми нормами для данного пациента. Если поперечное сечение трахеи менее 50 % от расчетного, следует рас­сматривать возможность местной анестезии ТОЛЬКО для выполнения биопсии.

Возможно, следует подумать о предоперационной лучевой терапии (с защитой места биопсии) даже до гистологи­ческой диагностики, если риск обструкции дыхательных путей перевешивает необходимость немедленной гисто­логической диагностики. Во время индукции должен быть готов к применению жесткий

бронхоскоп.

Подумайте о жизнеспасающих методиках для пациентов высшей степени риска, например об изменении положения пациента и примененииАИК.

Проявления

Дооперационная симптоматика пациентов с объемным образова­нием средостения:

кашель;

диспноэ или ортопноэ;

цианоз;

стридор или стридорозное дыхание;

утомляемость;

синкопы;

головная боль.

Синдром верхней полой вены также заставляет думать об объем­ном образовании средостения:

отечность лица;

набухающие яремные вены;

отек соска зрительного нерва;

парадоксальная пульсация. Интраоперационные проявления:

невозможность поддержания проходимости дыхательных пу­тей;

трудности при введенииЭТТ;

невозможность вентиляции через ЭТТ;

гипоксемия;

гиперкапния.

У пациентов в бодрствующем состоянии объем, сдавливающий ЛА, может быть относительно бессимптомным, но во время индукции или даже седации у таких больных может развиться тяжелая, угрожающая жизни гипоксемия, требующая применения ИК.

Ситуации с похожими признаками

Обструкция верхних дыхательных путей на уровне входа в гортань, вызывающая стридор.

Анатомическая патология вен, вызывающая экстраторакаль-ное сдавление трахеи, трахео- или ларингомаляцию. Стридор при трахеобронхите или бактериальном трахеите. Пневмония.

зсн.

Бронхоспазм (см. Ситуацию 24, Бронхоспазм).

Как действовать

У пациентов с риском спасения трахеи при неизбежности приме­нения общей анестезии:

преоксигенируйте легкие;

применяйте анестезиологические методики с сохранением спонтан­ного дыхания.

Интубация бодрствующего пациента с последующей по­степенной индукцией ингаляционным или в/в анестети-ком.

Ингаляционная индукция маской с ингаляционным ане-стетиком и 100 % 0^.

При обструкции трахеи:

поддерживайте оксигенацию любой ценой;

интубируйте трахею жестким бронхоскопом, продвинув его за уро­вень обструкции;

измените положение пациента:

положение на правом или левом боку;

прямое сидячее положение;

частичное положение Фовлера.

Экстубация пациента с риском спасения трахеи Действуйте с осторожностью:

тахипноэ при пробуждении может ухудшить воздухоток и усилить уже имеющуюся обструкцию дыхательных пу­тей;

трахеомаляция может впервые проявить себя после опе­рации и сохраняться некоторое время после удаления опухоли;

после операции может возникнуть необходимость реинтуба-

ции.

В послеоперационном периоде может потребоваться под­держание дыхательных путей и ИВЛ с пребыванием в

оит.

Осложнения

Полная обструкция дыхательных путей с невозможностью вен­тиляции.

Гипоксемия.

Недостаточный легочный кровоток вследствие давления опухо­ли на легочную циркуляцию и правое сердце, ведущий к внезапной гипоксемии, гипотензии и остановке сердца.

Рекомендуемая литература

Bray R. J., Fernandes R. J.: Mediastinal Tumour causing airway obstruction

in anaesthetized children. Anaesthesia 37:571, 1982. Ferrari L. R.: Supraclavicular node biopsy and mediastinal mass, p. 457.

In Stehling L. (ed): Common Problems in Pediatric Anesthesia, 2nd Ed.

Mosby-Year Book, St. Louis, 1992. Froese А. В., Bryan A. C.: Effects of anesthesia and paralysis on

diaphragmatic mechanics in man. Anesthesiology 41:242, 1974. Griscom N. Т.: Computed tomographic determination of trachea!

dimensions in children and adolescents. Radiology 145:361, 1982. Griscom N. Т., Wohl MEB: Dimensions of the growing trachea related to

age and gender. AJR 146:233, 1986. Hanagiri Т., Shirakusa Т., Okabayashi К. et a!.: Resection of tracheal

carcinoma using partial cardiopulmonary bypass — report of a case.

Nippon Kyobu Geka Gakkai Zasshi 40:1285, 1992. Keon Т. Р.: Death on induction of anesthesia for cervical node biopsy.

Anesthesiology 55:471, 1981. Levin H., Burs^tein S., Heifer M.: Cardiac arrest in a child with a mediastinal

mass. Anest. Analg. 64:1129, 1985. Loeffler J. S., Leopold K. A., Recht A. et al.: Emergency prebiopsy radiation

for mediastinal masses: impact on subsequent pathologic diagnosis

and outcome. J. Clin. Oncol. 4:716, 1986. Piro A. J., Weiss D. R., Hellman S.: Mediastinal Hodgkin's disease: a possible

danger for intubation anaesthesia. Int. J. Radiat. Oncol. Biol, Phys. 1:415,

1976. Price S. L., Hecker B. R.: Pulmonary oedema following obstruction in a

patient with Hodgkin's disease. Br. J. Anaesth. 59:518, 1987. Pullerits J., Holynan R.: Anaesthesia for patients with mediastinal masses.

Can. J. Anaesth. 36:681, 1989. Shamberger R. C., Holunan R. S., Griscom N. T. et al.: CT quantitation of

tracheal cross-sectional area as a guide to the surgical and anesthetic

management of children with anterior mediastinal masses. J. Pediatr

Surg. 26:138, 1991. Sibert К. S., Biondi J. W., Hirsch N. P.: Spontaneous respiration during

thoracotomy in a patient with a mediastinal mass. Anesth. Analg. 66:904,

1987.

78. МЛАДЕНЧЕСКИЙ СТРИДОР

Определение

Стридор у детей моложе 6 мес вследствие частичной обструк­ции или сужения верхних дыхательных путей, что вызывает турбулентность потока воздуха в них.

Этиология

Сужение подсвязочной области вследствие:

врожденного сужения;

приобретенного заболевания;

воспаление или отек вследствие механического раздраже­ния эндотрахеальной трубкой.

Типичные случаи

Врожденный или приобретенный стеноз трахеи, гортани или подсвязочного пространства:

ларингеальные пленки;

внешнее сдавление кистой, опухолью или сосудистыми образованиями;

ларингоцеле, ларингеальная киста;

ларинготрахеоэзофагеальная щель. Отек гортани.

Ларинго- или трахеомаляция. Паралич голосовых связок. Наследственный ангионевротический отек.

Профилактика

Правильно подбирайте размер ЭТТ для грудных детей:

используйте ЭТТ без манжеты;

при ПДВ 20—25 см Н^О вокруг ЭТТ будет небольшая утечка

воздуха.

У пациентов с врожденными мальформациями, кистами или опухолями следует выполнить расширенное обследование ды­хательных путей в целом.

Проявления

Шумное дыхание, в частности, во время вдоха. Парадоксальное движение стенки грудной клетки при вдохе. Сниженное или низкое насыщение О,, измеряемое пульсокси-метром:

при наличии гипотермии или сниженного периферическо­го кровотока показания пульсоксиметра могут быть не­адекватными. Цианоз. Гиперкапния.

Ситуации с похожими признаками

Рефлекторный ларингоспазм (см. Ситуацию 79, Ларингоспазм}.

Бронхиолиты.

Острый респираторный дистресс-синдром.

Астма (см. Ситуацию 24, Бронхоспазм}.

Кистозный фиброз.

Бронхолегочная дисплазия.

Дисфункция голосовых связок вследствие мальформации

Арнольда—Хиари типа П(миеломенингоцеле).

Как действовать

Увеличьте ПО до 100 %;

дайте 100 % 0^ маской;

убедитесь, что FiO^ достиг 100 %. Попытайтесь открыть дыхательные пути:

используйте стандартные методы (выведение нижней че­люсти, введение орального или назального воздуховода);

применяйте положительное давление, плотно удерживая лицевую маску;

сохраняйте самостоятельное дыхание, если это возможно, так как оно лучше, чем ИВЛ, поддерживает ламинарность потока воздуха в дистальной части дыхательных путей;

очищайте дыхательные пути от продуктов секреции. Исходите из того, что низкое насыщение 0^ указывает на реаль­ную гипоксемию до тех пор, пока не будет доказано обратное. Если клиническое состояние пациента стабильно, убедитесь, что пульсоксиметр работает нормально:

оцените адекватность пульсовой амплитуды;

проверьте положение датчика;

переместите датчик (с пальца на ухо);

проследите связь данных пульсоксиметра с работой элек трокоагулятора;

укройте датчик от избыточного света;

проверьте датчик оксиметра на себе.

Приготовьтесь к инвазивному обеспечению проходимости дыхатель ных путей, энергично переходите к инвазивным мерам, если под держивать оксигенацию не удается. Эндотрахеальная интубация:

если причиной являются трахеомаляция или наруж ное сдавление дыхательных путей, обдумайте воз можность применения жесткого бронхоскопа. Крикотиреотомия с транстрахеальной струйной вентиля цией. Трахеостомия.

Осложнения

Гипоксемия. Гиперкарбия.

Миокардиальные аритмии. Аспирация желудочного содержимого. Остановка сердца.

Рекомендуемая литература

Holinger L. D.: Etiology of stridor in the neonate, infant and child. Ann. Otol. Rhinol. Laringol. 89:397, 1980.

Hoizman R. S.: Advances in pediatric anesthesia: implications for otolaringology. Ear Nose Throat J. 71:99, 1992.

Kanter R. К., Pollack M. M., Wright W. W., Gmndfast К. М.: Treat­ment of severe tracheobronchomalacia with continuous positive airway pressure (CPAP). Anesthesiology 57:54, 1982.

Maze A, Bloch E.: Stridor in pediatric patients. Anesthesiology 50:132, 1979.

79. ЛАРИНГОСПАЗМ

Определение

Ларингоспазм есть окклюзия голосовой щели и входа в гортань под действием гортанных мышц.

Этиология

Механизм спазма голосовой щели неясен.

Рефлекторное закрытие голосовой щели внутренними при­водящими мышцами:

в отличие от ларингоспазма этот рефлекс не сохраня­ется сколько-нибудь значимое время после иниции­рующего стимула.

Закрытие голосовой щели наружными мышцами гортани, в первую очередь щитоподъязычными:

это явление может укоротить гортань и создать механизм «шарового клапана».

Типичные случаи

В фазе возбуждения в процессе индукции в анестезию либо про­буждения.

Во время анестезии, неадекватной уровню хирургической стиму­ляции. При механическом раздражении дыхательных путей:

кровь или секрет;

инструментальные манипуляции на дыхательных путях. У пациентов с желудочно-пищеводным рефлюксом. У пациентов с активной фазой инфекции верхних дыхательных путей:

это утверждение неоднозначно: одни исследования пока­зывают частоту такого осложнения 0,85 %, другие — 5 %.

Профилактика

Убедитесь в адекватности глубины анестезии перед манипуляци­ями на гортани.

Экстубируйте пациента либо когда он еще в достаточно глубо­ком наркозе, либо полностью пробужден.

Перед и после экстубации следует удалить все продукты секре­ции из дыхательных путей.

Для облегчения интубации трахеи применяйте мышечные релак-санты.

Подумайте о применении дополнительно топической анестезии гортани.

Проявления

Стридор.

Гипоксемия.

Тахипноэ.

Тахикардия.

Усиление глоточной секреции.

Втяжение податливых мест грудной клетки.

Отсутствие газотока, несмотря на вентиляторные попытки.

Афония.

Ситуации с похожими признаками

Внегрудная обструкция дыхательных путей вследствие других причин.

Постэкстубационный круп (см. Ситуацию 83, Постэкстубацион-ный круп).

Инородные тела в трахее (см. Ситуацию 75, Аспирация инород­ного тела}.

Инфекционный круп.

Подсвязочная гемангиома.

Фиброэластические мембраны гортани.

Дисфункция или опухоль голосовых связок.

Дислокация черпаловидного хряща вследствие травматичной ма­нипуляции на гортани.

Глоточный отек или абсцесс.

Ангионевротический отек.

Пневмоторакс или пневмомедиастинум (см. Ситуацию 28, Пнев­моторакс}.

Как действовать

Приступайте к ППД с FiO^ = 100 %, применяя мешок или маску:

ППД может прервать ларингоспазм благодаря снижению градиента давления по обе стороны блокированного сег­мента, а также, возможно, благодаря пневматическому растяжению глоточных и гортанных мышц. Приложите максимум усилии для открытия дыхательных путей:

выведите челюсть, запрокиньте голову, введите оральный

или назальный воздуховод. Тщательно мониторируйте оксигенацию. Отсасывайте содержимое ротоглотки.

При наличии гелия или гелиокса подумайте о вентиляции пациента кислородно-гелиевой смесью:

плотность смеси гелий — 0^ ниже, чем плотность чистого

°2'

при турбулентном потоке характеристики потока опреде­ляет плотность газа.

Если разрешить ларингоспазм не удается, введите сукцинилхолин в/в, 0,1—0,3 мг/кг; или в/м, 0,2—0,6 мг/кг:

вентилируйте положительным давлением с ПДКВ мешком и маской;

поддерживайте проходимость дыхательных путей;

после прекращения действия релаксантов дайте восстано­виться самостоятельному дыханию.

Будьте готовы к более инвазивным методикам обеспечения прохо­димости дыхательных путей; переходите к следующей инвазив-ной методике, если поддерживать оксигенацию не удается:

реинтубация;

необходим широкий выбор размеров ЭТТ;

крикотиреотомия с транстрахеальной струйной вентиля­цией;

трахеостомия.

Осложнения

Гипоксемия. Гиперкапния. Брадикардия. Аритмии.

Остановка сердца. Отек легких.

Рекомендуемая литература

Burton D. M., Pransky S. M., Kalz R. M. et al.: Pediatric airway mani­festations of gastrointestinal reflux. Ann. Otol. Rhino. Laringol. 101:742,

1992. Lee К. M., Dowries J. J.: Pulmonary edema secondary to laringospasm in

children. Anesthesiology 59:347, 1983. Lorch D. G., Sahn R. A.: Post-extubation pulmonary edema following

anesthesia induced by upper airway obstruction. Are certain patients of

increased risk? Chest 90:802, 1986. McConachie I. W., Day A., Morris P.: Recovery from anaesthesia in children.

Anaesthesia 44:986, 1989. Olsson G. L., Hallen В.: Laringospasm during anesthesia: a computer-aided

incidence study in 136, 929 patients. Acta Anaesthesiol. Scand. 28:567, 1984. Patel R. L, Hannallah R. S., Norden J. et al.: Emeigence airway complications

in children a comparison of tracheal extubation in awake and deeply

anesthetized patients. Anesth Analg. 73:266, 1991. Rex M.: A review of the structural and functional basis of laringospasm:

nerve pathways and clinical significance. Br. J. Anaesth. 42:891, 1970. Rolf N., Cote C. J.: Frequency and severity of desaturation avents during

general anesthesia in children with and without upper respiratory

infections. J. Clin. Anesth. 4:200, 1992. Sasaki С. Т., Suwki M.: Laringeal spasm: a neurophysiologic redefinition.

Ann. Otol. Rhino Laryngol. 86:150, 1977.

80. ЛАТЕКСНАЯ АНАФИЛАКСИЯ

Определение

Анафилаксия, вызванная контактом сенсибилизированного пациента с латекссодержащими предметами.

Этиология

Низкомолекулярные пептиды натурального латекса способны связываться с человеческим специфическим IgE, вызывая ана­филактическую (гиперсенситивную типа I) реакцию (см. Си­туацию 11, Анафилаксия и анафилактоидные реакции).

Типичные случаи

При повторных операциях у детей с миеломенингоцеле (spina bifida).

При повторных реконструктивных операциях у пациентов с врож­денными урогенитальными аномалиями.

У медицинских работников и другого персонала, особенно с аллергическими реакциями в анамнезе, имеющего професси­ональный контакт с латексными изделиями.

Профилактика

Повышенное внимание к случаям аллергических реакций, аст­мы при сборе анамнеза:

особый анализ любого факта аллергии на воздушные ша­рики, хозяйственные резиновые перчатки, латексные зубные прокладки или презервативы.

При наличии аллергии на латекс в анамнезе проследите за тем, чтобы латексные изделия изъяли из помещения, в котором находится пациент:

избегайте применения латексных изделий, контакта паци­ента с ними;

используйте нелатексные хирургические перчатки;

для введения препаратов используйте шприц-тройник или одноходовой клапан;

не набирайте повторно лекарства из флаконов с пробками из натуральной резины:

полностью снимайте такую пробку;

применяйте препараты, расфасованные в стеклянные ампулы;

вместо пластиковых шприцев с резиновым поршнем применяйте стеклянные шприцы.

Проявления

Не все симптомы могут развиться одновременно.

Гипотензия.

Тахикардия.

Бронхоспазм.

Жар.

Уртикарная сыпь.

Ситуации с похожими признаками

Трансфузионная реакция (см. Ситуацию 41, Трансфузионная ре акция).

Кожная аллергия (быстрая уртикарная реакция).

Бронхоспазм (см. Ситуацию 24, Бронхоспазм}.

Гипотензия вследствие других причин (см. Ситуацию 7, Гипотен­зия}.

Отек легких вследствие других причин (см. Ситуацию 17, Отек легких}.

Кожные проявления мастоцитоза, карциноидного синдрома, на­следственного ангиоотека.

Передозировка анестетиков (см. Ситуацию 62, Передозировка ингаляционных анестетиков}.

Тампонада перикарда (см. Ситуацию 16, Тампонада перикарда}.

Стридор (см. Ситуацию 78, Младенческий стридор}.

Легочная эмболия (см. Ситуацию 18, Легочная эмболия}.

Аспирация желудочного содержимого (см. Ситуацию 23, Аспира­ция желудочного содержимого).

Пневмоторакс (см. Ситуацию 28, Пневмоторакс}.

Как действовать

Устраните антигенный стимул:

выявите и удалите все латексные изделия. Введите адреналин в/в,0,1 мкг/кг (1 мкг для ребенка с массой тела 10 кг):

при необходимости повторить. Информируйте хирургов:

просите их проверить, не применяли ли они потенциаль­ных антигенов инъекционно или для промывания поло­стей;

при отсутствии эффекта от проводимой терапии будьте

готовы остановить операцию.

Поддерживайте проходимость дыхательных путей, оксигенацию и вентиляцию:

увеличьте FiO^ до 100 %;

при необходимости — интубируйте;

возможна значительная отечность гортани и дыхательных путей.

При наличии гипотензии уменьшайте или остановите совсем введе­ние анестетиков:

у нормотензивного пациента с бронхоспазмом ингаляци­онные анестетики могут применяться для противодей­ствия бронхоспазму. Быстро увеличивайте ОЦЖ:

немедленная потребность в жидкостях может быть массив­ной:

установите в/в катетер большого диаметра. Введите кортикостероиды:

дексаметазон в/в, 0,2 мг/кг болюсно;

метилпреднизолон в/в, 1 мг/кг болюсно.

Дозы адреналина, рекомендуемые при остановке сердца, выше доз, необходимых для лечения анафилаксии и, будучи применены у пациентов с анафилаксией, могут вызвать тяжелую гипертен-зию, суправентрикулярную тахикардию или желудочковые арит­мии.

Осложнения

Невозможность интубации, вентиляции и оксигенации.

Остановка сердца.

Гипертензия, тахикардия вследствие применения вазопрессоров.

Рекомендуемая литература

Gerber А. С., Jorg W., Zbinden S. et al.: Severe intraoperative anaphylaxis

to surgical gloves: latex allergy, an unfamiliar condition. Anesthesiology.

71:800, 1989. Gold M., Swart^. J. S., Braude B. M. et al.: Intraoperative anaphylaxis an

association with latex sensitivity. J. Allergy Clin. Ii-nmunol. 87:662, 1991. Holynan R. S.: Latex allergy: an emerging operating room problem. Anesth.

Analg. 76:635, 1993. Holynan R. S., Sethna N. F.: A «latex-safe» environment prevents allergic

reactions in latex-allergic patients. Anesth. Analg. 76:S148, 1993. Hol^man R. S., Sethna N. F.: Preoperative profile of latex-allergic patients.

Anesth. Analg. 76:S149, 1993. Kwittken P. L., Becker J., Oyefara B. et al.: Latex hypersensitivity reactions

despite prophylaxis. Allergy Proc. 13:123, 1992. Meeropol E., Frost J., Pugh L. et al.: Latex allergy in children with

myelodysplasia: a survey of Shriners hospitals. J. Pediatr. Orthop. 13:1,

1993. Mostello L. A.: Myelomeningocele and orthopedic surgery, p. 450. In Stehling

L. (ed). Common Problems in Pediatric Anesthesia, 2nd Ed. Mosby-Year

Book, St. Louis, 1992.

Slater J. E.: Allergic reactions to natural rubber. Ann. Allergy 68:203, 1992.

Slater J. E.: Rubber anaphylaxis. N Engl. J. Med. 320:1126, 1989.

Slater J. E., Chabra S. K.: Latex antigens. J. Allergy Clin. Immunol. 89:673,

1992 Slater J E Mostello L. A., Shaer C.: Rubber-specific IgE in children with

spina bifida. J. Urol. 146:578, 1991.

Yassin M. S., Sanyurah S., Lieri M. B. et al.: Evaluation of latex allergy in patients with meningomyelocele. Ann. Allergy 69:207, 1992.

81. СПАЗМ ЖЕВАТЕЛЬНОЙ МУСКУЛАТУРЫ

Определение

Спазм жевательной мускулатуры есть ее напряжение во время индукции в анестезию.

Этиология

Этиология неясна:

неясно, почему деполяризующие релаксанты могут вызы­вать стойкое повышение напряжения жевательной мус­кулатуры, в то же время расслабляя другие скелетные мышцы.

Типичные случаи

После введения сукцинилхолина во время индукции в анестезию с использованием ингаляционных анестетиков.

Профилактика

Избегайте применения сукцинилхолина во время индукции в анестезию у детей одновременно с ингаляционными анесте-

тиками.

Правильно подбирайте дозу сукцинилхолина и до попытки ла­рингоскопии выждите время, необходимое для развития мы­шечной релаксации.

Проявления

Субъективные трудности при попытке открыть рот пациента:

от незначительного сопротивления жевательной мускула­туры до очевидного тризма. Введение дополнительной дозы сукцинилхолина не приводит к

расслаблению жевательной мускулатуры. Другие скелетные мышцы обычно расслаблены:

в некоторых случаях возможен также спазм и остальной

мускулатуры.

Спазм жевательной мускулатуры сохраняется до тех пор, пока не начнет восстанавливаться нервномышечная функция перифе­рической мускулатуры:

повышенное напряжение жевательной мускулатуры может

продолжаться до 30 мин. После острого эпизода миалгия и слабость могут сохраняться до

36 ч.

Повышение КФК и миоглобинурия могут наблюдаться в тече­ние 24 ч после острого эпизода.

У некоторых пациентов возможно перерастание ситуации в ЗГ (см. Ситуацию 38, Злокачественная гипертермия).

Галотан-кофеиновый контрактурный тест на чувствитель­ность кЗГ положителен у более чем 50 % пациентов с индуцированным сукцинилхолином спазмом жевательных мышц в анамнезе.

Ситуации с похожими признаками

Врожденные или приобретенные анатомические аномалии, огра­ничивающие возможность открывания рта:

гемифациальная микросомия, заболевания височно-челю-стного сустава, контрактуры, обусловленные перенесен­ными операциями. Поверхностная анестезия. Нормальное повышение мышечного тонуса во время индукции

в анестезию и введения сукцинилхолина. Злокачественная гипертермия (см. Ситуацию 38, Злокачественная

гипертермия). Неадекватный уровень нервно-мышечного блока.

Как действовать

До расслабления жевательной мускулатуры поддерживайте венти­ляцию с положительным давлением, применяя мешок и маску:

даже при затруднениях при попытках открыть рот венти­ляция с положительным давлением обычно проблемой не является.

Интубируйте трахею, как только это станет возможным. Тщательно наблюдайте за возможным развитием симптомов ЗГ:

ригидность скелетной мускулатуры;

повышение продукции СО^ и потребления 0^;

метаболический ацидоз;

тахикардия или аритмии;

повышение температуры тела;

миоглобинурия. При развитии ЗГ или высокой ее вероятности

объявляйте тревогу по ЗГ (см. Ситуацию 38, Злокачествен­ная гипертермия).

Последние исследования позволяют предположить, что при отсутствии признаков ЗГ продолжение анестезии не приведет к развитию кризиса ЗГ позднее. Однако такой подход остается спорным. Инициирующие агенты могут быть заменены другим анестетиком и релаксантом, но уверенности в том, что это предотвратит развитие ЗГ, нет. Если операция плановая и остаются сомнения, операцию разумнее отменить.

Осложнения

Невозможность интубировать трахею.

Затруднения при проведении масочной вентиляции.

Гипоксемия.

Рекомендуемая литература

Brandom В. W.: Masseter spasm, p. 337. In Stehling L. (ed): Common Problems

in Pediatric Anesthesia, 2nd Ed. Mosby-Year Book, St. Louis, 1992. Brandom B. W., Carroll J. В., Rosenberg H.: Malignant hyperthermia. p. 763.

In Motoyama E. K., Davis P. J. (eds): Smith's Anesthesia for Infants and

Children, 5th Ed. CV Mosby, St. Louis, 1990. Holynan R. S.: Mass spectrometry for early diagnosis of and monitoring

of malignant hyperthermia crisis. Anesth. Rev. 15:31, 1988.

Kosko J. В., Brandom В. W., Chan К. Н.: Masseter spasm and malignant

hyperthermia: a retrospective review of a hospital-based pediatric

otolaryngology practice. Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. 23:45, 1992. Ryan J. M.: Malignant hyperthermia. p. 421. In Cote C. J., Ryan J. F., Todres

I. D., Goudsouzian N. G. (eds). A Practice of Anesthesia for Infant and

Children, 2nd Ed. W. B. Saunders, Philadelphia, 1933. Van der Spek A. F.: Triggering agents continued after masseter spasm:

there is proof in this pudding. Anesth. Analg. 73:364, 1991. Van der Spek A. F., Fang W. В., Ashton-Miller J. A. et at.: Increased

masticatory muscle stiffness during limb muscle flaccidity associated

with succinylcholine administration. Anesthesiology 69:11, 1988. Van der Spek A. F., Fang M. В., Ashton-Miller J. et al.: The effects of

succinylcholine on mouth opening. Anesthesiology 67:459, 1987. Van der Spek A. F., Reynolds P. I., Fang W. B. et al.: Changes in resistance

to mouth opening induced by depolarizing and nondepolarizing

neuromuscular relaxants. Br. J. Anaesth. 64:21, 1990.

82. АСФИКСИЯ НОВОРОЖДЕННОГО

Определение

Асфиксия новорожденного есть снижение артериального рО, и повышение артериального рСО^ в результате неадекватного плацентарного или легочного газообмена.

Этиология

Дь1хательная недостаточность новорожденного. Сердечная недостаточность новорожденного.

Типичные случаи

Асфиксия новорожденного часто сопутствует внутриутробной асфиксии или дистрессу плода, которые могут быть вызваны гипоксией матери, снижением плацентарно-пуповинного кро-вотока или сердечной недостаточностью плода вследствие акушерских осложнений (отрыв плаценты, предлежание пла­центы, дородовое кровотечение);

материнская гипотензия;

необычные условия родов и родоразрешения (наложение щипцов, ягодичное предлежание и роды, затяжные роды, выпадение пуповины);

хронические системные заболевания матери (диабет, ги­пертония, преэклампсия и эклампсия);

применение препаратов, угнетающих миокардиальную и дыхательную функции матери:

наркотики;

барбитураты;

состояния, такие как множественные роды, малый вес плода, мекониевое загрязнение, ацидоз и преждевремен­ные роды:

наличие мекония в околоплодной жидкости явля­ется основным, равно как и специфическим признаком дистресса плода; наибольший риск он представляет для плода при аспирации в трахео-бронхиальное дерево при переходе плода от внут­риутробной жизни к новорожденности.

Профилактика

Коррекция основных причин дистресса матери, плода или ново­рожденного.

Поддержка быстрого родоразрешения, когда состояние матери или плода требует срочного или экстренного родоразрешения:

если роженица под наркозом, ее состояние является ос­новной заботой анестезиста.

Избегайте применения респираторных и миокардиальных депрес-сантов, за исключением случаев абсолютной необходимости:

применяйте минимальные дозы;

применяйте препараты, не пересекающие плацентарный ба­рьер. Поддерживайте адекватное кровяное давление у матери:

для поддержания адекватного венозного возврата приме­няйте левое смещение матки;

инфузионная терапия перед началом регионарной анесте­зии;

энергично корригируйте гипотензию инфузией жидкости или введением эфедрина в/в, 5—10 мг.

Шкала Апгар

Признак	0		2
Частота пульса Попытка дыха­	Нет Нет	<100 в 1 мин Медленно, не	>100 в 1 мин Хорошая,
ния Цвет кожи	Бледный,	регулярно Тело розовое,	плач Полностью
	цианотичный	конечности	розовый
		синюшны
Рефлекторная	Нет	(акроцианоз) Гримаса	Кашель,
раздражимость (ответ на ,			сопение
введение
носового
катетера) Мышечный	Вялый	Сгибание конечностей	Активный
тонус

Проявления

Депрессия дыхания:

обычно функциональная остаточная емкость легких уста­навливается с первым вдохом при рождении;

регулярное ритмичное дыхание обычно устанавливается в

первые 60—90 с. Снижение оксигенации:

артериальное р0^ быстро снижается с 25—40 мм рт. ст. у

плода до менее 5 мм рт. ст.

быстро включается анаэробный метаболизм с резким сни­жением рН. Брад и кард ия.

Шкала Апгар остается наиболее приемлемым индексом состо­яния новорожденного и необходимости его реанимации в родовом зале. Развивается тяжелая асфиксия, по шкале Апгар 0—2 бсылп за 1 мин.

Ситуации с похожими признаками

Врожденные аномалии дыхательных путей, препятствующие адек­ватной вентиляции и газообмену.

Врожденные сердечно-сосудистые аномалии с праволевым шун-

тированием (венозное примешивание). Стойкая легочная гипертензия новорожденного. Пневмоторакс.

Как действовать

Общие принципы

Восстановление проходимости дыхательных путей и вентиляция лег­ких 100 % 0^ -— главная задача при асфиксии новорожденного.

В педиатрической практике причинами остановки сердца и дыхания в большинстве случаев являются потеря контроля над дыхательными путями или неадекватная вентиляция и гипоксия.

Для восстановления проходимости дыхательных путей при­меняйте смещение нижней челюсти, разгибание атланто-окципитального сустава или введение орального возду­ховода;

новорожденного с микрогнатией следует уложить на бок или лицом вниз для улучшения проходимости дыхательных путей. Дайте 100% О,. Начинайте контролируемую вентиляцию мешком-маской

или интубируйте при необходимости трахею. Фармакологическую и инфузионную терапию проводите, руковод­ствуясь протоколом этапов 2 и 3 СЛР для новорожденных.

У новорожденных с 0—2 баллами по шкале Апгар (тяжелая деп­рессия).