Перед началом индукции в анестезию тщательно преоксигенируйте

Легкие.

В любой момент обструкция дыхательных путей может стать пол­ной; в этом случае немедленно должна быть выполнена брон­хоскопия жестким бронхоскопом для удаления обтурирующе-го предмета или смещения его таким образом, чтобы ста­ла возможной вентиляция легких полностью или хотя бы ча­стично. Применяйте индукцию ингаляционным анестетиком со 100 % 0^:

поддерживайте спонтанную вентиляцию;

поддерживайте FiO^ на уровне 100%.

После индукции в анестезию бронхоскопист обычно интубирует трахею вентиляционным бронхоскопом с целью удаления ино­родного тела:

может иметь место повышенное сопротивление вентиля­ции при вставлении телескопических линз и попытке

ивл;

может оказаться необходимым чередовать попытки поиска

и удаления инородного тела с ИВЛ. Облегчайте прохождение инородного тела через голосовую щель:

поддерживайте уровень анестезии, достаточный для пре­дупреждения кашля и движений пациента;

подумайте о том, чтобы непосредственно перед удалением инородного тела ввести пациенту небольшую дозу мы­шечного релаксанта краткосрочного действия. Если удалить инородное тело через бронхоскоп не удается, а вен­тиляция неадекватна, могут потребоваться экстренные торако-томия и бронхотомия.

После удаления инородного тела трахеобронхиальное дерево дол­жно быть обследовано на наличие травм и повреждения слизи­стой.

После бронхоскопического обследования интубируйте трахею ЭТТ и пробуждайте пациента:

для экстубации применимы обычные критерии.

Осложнения

Пневмония:

химический пневмонит;

бактериальная инфекция.

Разрывы дыхательных путей.

Гипоксемия.

Гиперкарбия.

Массивное легочное кровотечение.

Тяжелый бронхоспазм.

Пневмоторакс.

Рекомендуемая литература

Hol^man R. S.: Advances in pediatric anesthesia: implications for

otolaryngology. Ear Nose Throat J. 71:99, 1992. Keon Т. P.: Bronchoscopy for a foreign body, p. 203. In Stehling L. (ed).

Common Problems in Pediatric Anesthesia, 2nd Ed. Mosby-Year Book,

St. Louis, 1992.

Ma^e A., Block E.: Stridor in pediatric patients. Anesthesiology 50:132, 1979. McGuirt W. F., Holmes K. D., Feehs R., Browne J. D.: Tracheobronchial

foreign bodies. Laringoscope 98:615, 1988. Pasaoglu I., Dogan R., Demircin M. et al.: Bronchoscopic removal of foreign

bodies in children: retrospective analysis of 822 cases. Thorac. Cardiovasc.

Surg, 39:95, 1991.

76- ЭПИГЛОТТИТ (СУПРАГЛОТТИТ)

Определение

Эпиглоттит (супраглоттит) есть инфекция эпи- и супрагор-танных (слизистая черпаловидного хряща и черпалонадгортанная складка) структур.

Этиология

Бактериальная инфекция:

до появления соответствующей вакцины Haemophilus unfluenzae тип Б, был наиболее часто встречающимся бактериальным агентом;

стрептококки группы А. Вирусная инфекция:

вирус парагриппа.

Типичные случаи

У детей в возрасте 3—5 лет:

эпиглоттит может развиться в любом возрасте, в частно­сти у детей до 1 года, подростков и взрослых;

пик частоты случаев приходится на весну и осень.

Профилактика

Профилактическая вакцинация детей против Haemophilus influenwe.

Своевременное распознавание и лечение инфекций верхних ды­хательных путей.

Проявления

Удобное мнемоническое правило запоминания симптоматики — «четыре Д»: дисфагия, дисфония, диспноэ, друлинг (слюнотече­ние).

Резкое нарастание симптоматики тяжелой инфекции.

Пациент выглядит тяжелобольным с признаками инток­сикации;

могут наблюдаться тахикардия, жар, прострация;

высокая температура;

выраженные боли в горле, дисфагия. Стридор:

если присутствует, то обычно только при вдохе. Охриплости голоса нет.

В первую очередь воспаляется поверхность надгортанника, прилегающая к языку; гортанная поверхность надгортан­ника и подсвязочное пространство обычно не поражены. Пациент часто сидит прямо, в положении «вынюхивания»:

это помогает прохождению воздуха через отечный надгор­танник;

рот может быть открыт, язык высунут;

вследствие дисфагии может наблюдаться выраженное слю­нотечение.

Болезненность гортани при наружной пальпации. Лабораторные анализы способствуют бактериальной инфекции:

лейкоцитоз с увеличением количества неразвитых лейко­цитов.

Боковая рентгенограмма шеи показывает отечный «симптом большого пальца» на уровне надгортанника.

Ситуации с похожими признаками

Круп:

подсвязочная локализация;

младшая возрастная группа;

постепенное развитие (дни, а не часы);

менее острая и резкая симптоматика;

«глубокая» симптоматика передней рентгенограммы шеи. Бактериальный трахеит:

лающий кашель, нетипичный для эпиглоттита (супра-глоттита);

постепенное развитие;

нет дисфагии, диспноэ, болей в горле. Ретрофарингеальный абсцесс:

характерны обструкция дыхательных путей или стридор.

Как действовать

Жизненно важно своевременно распознавать пациента с по­дозрением на эпиглоттит — это позволит поручить его ведение персоналу, обладающему соответствующим опытом до тех пор, пока не будет уточнен диагноз и выработана окончательная тактика.

Как можно раньше начинайте поддерживающую 0^-терапию.