Перфузиолог должен немедленно устранить проблемы оксигенато-ра и контура помпы АИК.

Хирург может предпринять попытку ретроградной перфу-зии церебральной циркуляции через канюлю верхней полой вены для изгнания воздуха из мозговых артерий. Если предпринимается попытка ретроградной пер-фузии, она должна быть налажена быстро, особен­но в условиях нормотермии пациента. Возможна перфузия сердца ретроградным образом, через

катетер коронарного синуса.

Если произошла значительная воздушная эмболизация ко­ронарных сосудов и пациент не в состоянии поддержи­вать адекватный сердечный выброс, нужно срочно во­зобновитьИК:

начинайте ИК постепенно, увеличивая производи­тельность до двух норм;

частичное пережатие аорты дистальнее аортальной перфузионной канюли может помочь изгнанию воздуха из коронарных артерий.

Необходима 100 % оксигенация пациента:

целью является денитрогенация пациента;

если ИК прекращено, вентилируйте легкие с FiO^ = 100%;

после возобновления И К используйте с оксигенатором

только 0^ и СО з. Повышайте артериальное давление и поддерживайте сердце:

при необходимости примените вазопрессоры (см. Ситуа­цию 7, Гипотензия).

Подумайте о применении механических вспомогательных устройств (ВАБП или прибор поддержки левого желу­дочка) для облегчения отключения пациента от АИК.

Для лечения воздушной эмболии мозга подумайте о применении медикаментозной терапии для снижения тяжести поражения

мозга.

Вероятность поражения мозга высока, и теоретически ме­дикаментозная терапия может оказать защитное действие, однако нет четких свидетельств того, что она помогает уменьшить распространенность поражения, будучи при­менена постфактум:

тиопентал в/в, 10—20 мг/кг;

может иметь значительное отрицательное инотропное вли­яние на сердце;

дексаметазон в/в, 10—20 мг.

Для увеличения растворимости воздуха в тканях целесообразно

применение гипотермии. Есп» сообщения о снижении отрицательных последствий большой

системной воздушной эмболии при помощи гипербарической

оксигенации:

такое лечение доступно лишь в некоторых медицинских

центрах;

тяжесть состояния большинства пациентов препятствует их

транспортировке в барокамеру.

Осложнения

Инсульт.

Ишемия или инфаркт миокарда.

Трудности при прекращении И К.

Аритмии.

Почечная недостаточность.

Остановка сердца.

Рекомендуемая литература

Cooper J. R.: Air in aortic perfusion cannula at conclusion of cardiopulmonurv

bypass, p. 75. Ill RevesJ. G., Hall K. D. (eds). Common Problems id

Cardiac Anesthesia. Year Book Publishers. Chicago, 1987. Leil W. A., Huber S., Buttner E. E.: Myocardial protection during Ciirclio-

pulmonary bypass, p. 932. In Kaplan J. A. (cd). Cardiac Anesthesia, 2nd

Ed. WB Saunders, Philadelphia, 1987. Mills N. L., Ochsner J. L.: Massive air embolism during cardiopulmonary

bypass. J. Thorac. Cardiovascular Surg. 80:708, 1980. Nussmeier N. A., McDermott J. P.: Air embolism and subsequent centiiii

nervous system dysfunction, p. 187. In RevesJ. G., Hall K. D. (eds). Corn

mon Problems in Cardiac Anesthesia Year Book Publishers, Chicago,

1987. Profeta J., Silvay G.: Postoperative right ventricular failure due to air in

a coronary vein graft, p. 304. In RevesJ.G., Hall K. D. (eds). Common

Problems in Cardiac Anesthesia. Year Book Publishers, Chicago, 1987 Stoney W. S., Alford W. C., Burrus G. R. et al.: Air embolism and other

accidents using pump oxygenators. Ann. Thorac. Surg. 80:708, 1980.

Глава 10

Акушерские ситуации

68. ЭМБОЛИЯ ОКОЛОПЛОДНЫМИ ВОДАМИ

Определение

Эмболия околоплодными водами является результатом про­никновения околоплодных вод через маточно-плацентарные или эндоцервикальные вены в материнский кровоток и вызывает тяжелую сердечно-легочную недостаточность.

Этиология

Прямое сообщение маточно-плацентарных и эндоцервикальных вен с околоплодной жидкостью, обусловливающее ее проник­новение в венозный и легочный кровоток матери.

Типичные случаи

В процессе родов и родоразрешения:

короткие или стремительные роды или родоразрешение;

крупный плод;

диспропорция размеров головки плода и таза. При родах в позднем возрасте.

При применении в процессе родов стимуляции маточных сокра­щений.

У повторнородящих рожениц. При предлежании плаценты.

Профилактика

Избегайте необоснованного применения стимуляции маточных

сокращении.

Проявления

Респираторный дистресс:

снижение насыщения 0^ и цианоз;

нарушения дыхания, плевритоподобная боль в грудной клетке, кашель или кровохарканье. Сердечно-сосудистый коллапс:

гипотензия;

легочная гипертензия с недостаточностью правого желу­дочка;

на ЭКГ — признаки перегрузки правого сердца. Остановка сердца:

эмд;

асистолия.

Гиперрефлексия, конвульсии, кома. Возможна рентгенологическая картина диффузного отека лег-ких.

Если пациентка выживает после начальных этапов события. возможно развитие дальнейших осложнений:

атония матки;

левожелудочковая недостаточность;

две.

Ситуации с похожими признаками

Тромбоз или венозная воздушная эмболия легких (см. Ситуацию 18, Легочная эмболия, и Ситуацию 20, Венозная воздушная или газовая эмболия).

Аспирация желудочного содержимого (см. Ситуацию 23, Аспира­ция желудочного содержимого).

Эклампсия (см. Ситуацию 73, Преэклампсия и эклампсия}.

Токсическая реакция на местные анестетики (см. Ситуацию 43, Токсичность местных анестетиков).

Кровотечение, септический или анафилактический шок (см. Си­туацию 1, Острое кровотечение, и Ситуацию 11, Анафилак­сия и анафилактоидные реакции}.

Острая сердечная недостаточность вследствие сопутствующей сер­дечной патологии или токолитической терапии.

Внутричерепные кровоизлияния.

Как действовать

Информируйте акушера и обратитесь за помощью:

акушерская бригада должна наладить мониторирование плода;

показано быстрое родоразрешение. Убедитесь в адекватности оксигенации и вентиляции.

Бодрствующей пациентке дайте 100% О, нереверсивной лицевой маской.

При потере сознания, дыхательной недостаточности или сердечно-сосудистом коллапсе интубируйте трахею:

Начинайте ИВЛ с FiO^ = 100%.

Мониторируйте оксигенацию при помощи пульсоксиметра. Проанализируйте другие, более часто встречающиеся при­чины гипоксемии (см. Ситуацию 8, Гипоксемия}. Поддерживайте кровообращение.Увеличивайте ОЦЖ:

обеспечьте надежный в/в доступ, желательно в виде двух в/в катетеров максимального диаметра;

введите болюсно 250—500 мл 0,9% физиологичес­кого раствора или 100—200 мл 5% альбумина. При необходимости для поддержания кровяного давления вводите в/в вазопрессоры:

эфедрин, 5—20 мг болюсно;

фенилэфрин, 50—200 мкг болюсно;

адреналин, 10—100 мкг болюсно.

Подумайте о применении в/в инфузии инотропных аген­тов для поддержания кровяного давления (см. Ситуацию 7, Гипотензия}.

Установите артериальный катетер и катетер ЛА для мо­ниторинга, забора крови и вшивания вазоактивных препаратов. При отсутствии у пациентки пульса приступайте к СЛР;

следуйте протоколу этапа 2 СЛР и см. Ситуацию 2, Ос-тановка сердца, и Ситуацию 69, Остановка сердца у роженицы; в процессе СЛР и до окончания родоразре-шения поддерживайте левое смещение матки;

если пациентка все еще не интубирована:

вентилируйте пациентку FiO, = 100%, используя прием Селлика;

как можно скорее интубируйте трахею. Если СЛР не приводит к успеху в течение 5 мин, пе­реходите к немедленному кесареву сечению.

Отошлите в клиническую лабораторию пробы крови на анализ ГАК:

при необходимости корригируйте ацидоз (см. Ситу­ацию 39, Метаболический ацидоз);

ПВ, ЧТВ, фибриноген и продукты деградации фибрина;

при развитииДВС или необходимости кесарева сечения типируйте и совместите по крайней мере 4 единицы крови;

при необходимости приготовьтесь к инфузии крови, све­жезамороженной плазмы и(или) тромбоцитов. Для контроля за продукцией мочи катетеризируйте мочевой пузырь. При наличии достаточной помощи определите время кровотечения. Подумайте о применении кортикостероидов:

гидрокортизон в/в, 1—2 г. Диагноз эмболии околоплодными водами поставить очень трудно:

определенно этот диагноз часто выставляется методом ис­ключения:

отошлите пробы крови, набранные из катетера ЦВД или ЛА в патоморфологическую лабораторию для исследова­ния на наличие в них продуктов жизнедеятельности плода.

Осложнения

Смерть или дистресс плода. Остановка сердца. Внутричерепное кровоизлияние. Мозговая аноксия. Аспирационный пневмонит.

Рекомендуемая литература

Kotelko D. M.: Amniotic fluid embolism, p. 377. In Shnider S. M., Levinson G.

(eds). Anesthesia for Obstetrics, 3rd Ed. Williams & Wilkins, Baltimore,

1993. Sprung J., Cheng E. Y., Patel S., Kampine J.: Understanding and management

ofamniotic fluid embolism. J. Clin. Anesth. 4:235, 1992.

69. ОСТАНОВКА СЕРДЦА У РОЖЕНИЦЫ Определение

На остановку сердца у роженицы указывают отсутствие эф­фективной механической активности сердца и у самостоятельно дышавших пациенток прекращение эффективной вентиляции.

Этиология

Гиповолемия.

Гипоксемия.

Передозировка или токсическое действие медикаментов.

Сопутствующая сердечная патология.

Травма.

Анафилаксия.

Легочная эмболия.

Типичные случаи

Трудная интубация трахеи. Передозировка медикаментов:

тотальный спинальный блок;

токсичность местных анестетиков;

токсичность токолитических препаратов. Роженицы с высоким риском обширного кровотечения:

плацента, предлежащая, приросшая, врастающая или про­растающая;

разрыв плаценты;

атония матки. Роженицы с врожденными или приобретенными заболеваниями

сердца. Роженицы с тромбоэмболическими ситуациями в анамнезе.

Профилактика

Тщательно осматривайте верхние дыхательные пути роженицы. С особой осторожностью катетеризируйте эпидуральное простран­ство, используйте соответствующие тесты и дозы местных анестетиков при проведении регионарной анестезии.

У пациенток с тромбоэмболическими ситуациями в анамнезе

проводите подготовку антикоагулянтами.

С особой осторожностью ведите рожениц с сопутствующими за­болеваниями сердца:

консультируйтесь с кардиологом;

корригируйте хронические аритмии;

обдумайте возможность применения в процессе родов ин-вазивного мониторирования.

С осторожностью применяйте все медикаменты роженицам с лекарственными аллергиями в анамнезе (см. Ситуацию 11, Анафилаксия и анафилактоидные реакции).

С осторожностью применяйте бета-миметические токолитические препараты.

Проявления

Отсутствие пальпируемого периферического пульса.

Потеря сознания или судороги у бодрствовавшей роженицы.

Отсутствие тонов сердца при аускультации.

Остановка дыхания у самостоятельно дышавшей роженицы.

Цианоз.

Аритмии:

фибрилляция желудочков;

полная АВ-блокада без сохранения ритма;

синусовая остановка;

эмд;

асистолия.

Брадикардия с последующей асистолией на кардиомониторе плода.

Ситуации с похожими признаками

Гипотензия (см. Ситуацию 7, Гипотензия):

может быть вызвана или усугублена отсутствием левого смещения матки.

Гипоксемия или цианоз (см. Ситуацию 8, Гипоксемия}. Артефакт ЭКГ. Судороги (см. Ситуацию 47, Судороги}.

Как действовать

Убедитесь, что это — остановка сердца:

проверьте периферический пульс;

проверьте дыхание;

проверьте ЭКГ, если есть. Если это остановка сердца:

информируйте акушера и обратитесь за помощью;

приступайте к СЛР;

следуйте протоколу этапа 2 СЛР (см. Ситуацию 2, Оста­новка сердца) со следующими предосторожностями. Беременные пациентки всегда должны рассматриваться как паци­енты с полным желудком:

вентиляция «мешок—маска» должна выполняться с при­менением приема Селлика;

трахею следует интубировать как можно быстрее. В процессе реанимации поддерживайте левое смещение матки;

реанимация рожениц значительно затруднена аортокаваль-ной компрессией, ведущей к снижению венозного воз­врата.

Если плод жизнеспособен, а срочные реанимационные мероприя­тия безуспешны, немедленно должно быть выполнено кесарево сечение

для максимизации шансов матери и плода на выживание это решение должно быть принято в пределах 5 мин с момента остановки;

реанимация матери после родоразрешения облегчается в связи с ликвидацией аортокавальной компрессии.

Осложнения

Поражение ЦНС матери или плода. Смерть матери или плода.

Рекомендуемая литература

Emergency Cardiac Care Committee and Subcommittees. American Heart

Association: Special resuscitation situations, JAMA 268:2242, 1992. Shnider S. M., Levinson G., Ralston D.: Regional Anesthesia for labor, p. 135.

In Shnider S. M., Levinson G. (eds). Anesthesia for Obstetrics, 3rd Ed.

Williams & Wilkins, Baltimore, 1993.

70. ЭКСТРЕННОЕ КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ

Определение

Экстренное кесарево сечение есть немедленное или срочное родоразрешение с извлечением плода через разрез передней брюшной стенки.

Этиология

Тяжесть состояния матери или плода, требующая, по мнению акушера, немедленного или срочного кесарева сечения.

Типичные случаи

Немедленное кесарево сечение:

тяжелый дистресс плода;

выпадение пуповины;

массивное кровотечение;

разрыв матки. Срочная, но не немедленная операция:

преэклампсия или эклампсия;

неправильное предлежание плода в родах;

неразвивающиеся роды;

легкий дистресс плода;

хориоамнионит;

безуспешная искусственная инициация родов;

повторное кесарево сечение с неблагоприятными рубцо-выми изменениями;

неудачная попытка родоразрешения наложением щип­цов.

Профилактика

Выявление рожениц высокого риска.

Оптимизация волемического статуса роженицы.

Поддержание левого смещения матки для предупреждения аор-

токавальной компрессии. При наличии коагулопатии ее коррекция.

Проявления

Акушер сообщает о необходимости немедленного или срочного кесарева сечения.

Ситуации с похожими признаками

Нет.

Как действовать

У большинства пациенток, нуждающихся в немедленном ке­саревом сечении, общая анестезия является наиболее приемлемой анестезиологической тактикой.

Перед индукцией в анестезию

Обратитесь за помощью.

Дайте пациентке выпить цитрат натрия, 30 мл. Поддерживайте левое смещение матки. Преоксигенируйте с FiO, = 100%. Проверьте сердечные тоны плода:

если частота сердечных сокращений плода нормаль­на, в немедленном кесаревом сечении, возможно, нет необходимости или по крайней мере есть время для выполнения регионарной анестезии. Индукция в анестезию

Выполнение приема Селлика должно продолжаться до тех пор, пока не подтверждено правильное положение ЭТТ в трахее. Следует применять быструю последовательную индукцию:

тиопентала натрия в/в, 3—5 мг/кг (у пациенток с гиповолемией или после дородовых кровотечений доза должна быть снижена);

альтернативным агентом для индукции является кетамин в/в, 0,5—1,5 мг/кг (особенно у гиповоле-мичных пациенток);

для быстрого достижения полной мышечной релак­сации применяйте сукцинилхолин в/в, 1—2 мг/кг;

интубацию трахеи и раздувание манжеты ЭТТ сле­дует выполнить как можно скорее. Убедитесь в правильном положении ЭТТ:

проверьте кривую капнографа;

аускультируйте дыхательные шумы с обеих сторон;

наблюдайте за движениями грудной клетки. Разрешите акушеру действовать. Поддержание общей анестезии

Вентилируйте пациентку с 0,:N,0 = 1:1 и небольшой дозой ингаляционного анестетика.

После восстановления нервно-мышечной проходимости, блокированной в начале анестезии сукцинилхолином, пе­реходите на недеполяризующие мышечные релаксанты ко­роткого или среднего действия. После рождения плода

начинайте в/в инфузию питоцина, 20—30 ед/л:

для поддержания ОЦК проводите быструю ин­фузию жидкостей в/в;

убедитесь в адекватности сокращения матки. Поддерживайте общую анестезию 30% О, и 70% М-,0. Переходите с ингаляционных анестетиков на приме­нение наркотиков в/в для поддержания аналгезии. После завершения операции

Выполните реверсию нервно-мышечного блока. Выполните отсасывание из ротоглотки. Экстубируйте пациентку после восстановления гортанных рефлексов, мышечного тонуса и сознания.

У пациенток с работающим эпидуральным катетером, нуж­дающихся в немедленном кесаревом сечении, можно попытаться избежать общей анестезии, следуя рекомендациям для срочного кесарева сечения с нижеперечисленными изменениями.

Немедленно увеличивайте темп в/в инфузии:

введите 1500—2000 мл негликозированных растворов кри­сталлоидов. Введите в эпидуральный катетер местный анестетик:

применяйте 3% хлорпрокаин или 2% лидокаин с адрена­лином (1:200000) и NaHCO, (1 мл 8,4% NaHCO, на 10 мл лидокаина);

введите 10 мл местного анестетика и проверьте тоны сердца плода;

если тоны сердца нормальны, кесарево сечение может быть отложено или отменено;

если кесарево сечение состоится, введите дополнительно 5—10 мл местного анестетика;

перед разрезом проверьте уровень сенсорного блока.

Будьте готовы немедленно начать индукцию в общую анестезию, если во время разреза выяснится неадекватность эпидураль-ного блока.

Корригируйте вызванную эпидуральной анестезией гипотензию быстрой в/в инфузией негликозированных растворов;

введением в/в 5—25 мг эфедрина.

Если кесарево сечение производится по необходимости, но не экстренно, нет необходимости начинать анестезию столь быс­трым образом. Наиболее частым выбором в такой ситуации яв­ляется регионарная анестезия.

Перед установлением большого регионарного блока:

введите в/в инфузионно болюсно 1500—2000 мл негли-козированного раствора кристаллоида;

дайте пациентке выпить 30 мл цитрата натрия;

введите в/в метоклопромид, 10 мл болюсно;

дайте О, через назальную канюлю;

поддерживайте левое смещение матки;

установите регулярные мониторы для наблюдения за со­стоянием пациентки. При спинальной анестезии

выполните люмбальную пункцию спинальной иглой ма­лого диаметра;

введите 12 мг гипербарического 0,75% бупивакаина:

этой дозы достаточно, если речь не идет о пациен­тке очень высокого роста;

перед спинальным введением местного анестетика введите профилактически эфедрин в/в, 5—10 мг;

проверьте уровень сенсорного блока немедленно после ук­ладки пациентки в положение на спине с левым боко­вым смещением матки;

для распространения блока до уровня Т4 может потребо­ваться положение Тренделенбурга. Для эпидуральной анестезии

установите эпидуральный катетер, если это не было сде­лано ранее;

введите тест-дозу 1,5% лидокаина 3 мл с адреналином 1:200000;

перед введением полной дозы местного анестетика про­верьте уровень сенсорного блока;

введите 2% лидокаин с 1:200000 адреналина и NaHCO^ (1 мл 8,4% NaHCO^ на 10 мл лидокаина):

15—20 мл, введенных дробно, обычно достаточно для достижения хирургического блока до уровня Т4 у большинства рожениц. Переходите на общую анестезию,

если при разрезе роженица не имеет адекватного хи­рургического блока;

при наличии дистресса плода. Для общей анестезии:

см. выше раздел об общей анестезии при немедлен­ном кесаревом сечении.

Осложнения

Трудная интубация трахеи. Токсичность местных анестетиков. Недостаточный эпидуральный или субарахноидальный блок. Тотальная спинальная анестезия.

Рекомендуемая литература

Hartwell В. L.: General anesthesia, p. 154. In OstheimerG.W. (ed). Manual of

Obstetric Anesthesia. Churchill Livingstone. New York, 1992. Shnider S. M., Levinson G.: Anesthesia for cesarean section, p. 211. In:

Anesthesia for Obstetrics, 3rd Ed. Williams & Wilkins, Baltimore,

1993.

71. ГИПОТЕНЗИЯ ПОСЛЕ ПРОВОДНИКОВОЙ БЛОКАДЫ

Определение

Гипотензия после проводниковой блокады есть снижение артериального кровяного давления более чем на 25% от исход­ного при абсолютном значении систолического давления ниже 90 мм рт. ст. или САД ниже 60 мм рт. ст.

Этиология

Симпатическая блокада вследствие регионарной анестезии. Аортокавальная компрессия.

Типичные случаи

Высокий уровень проводниковой блокады.

Неадекватная гидратация перед началом проводниковой блокады.

Неиспользование вазопрессоров перед индукцией в спинальную

анестезию. Роженица в положении на спине без левого смещения матки.

Профилактика

Поддерживайте левое смещение матки постоянно. Перед началом проводниковой анестезии введите инфузионно

болюсно неглюкозированные растворы кристаллоидов. Пациентке перед началом спинальной анестезии при кесаревом

сечении введите профилактически в/в вазопрессоры.

Проявление

Снижение артериального давления (систолическое, диастоличес-кое или среднее).

Тошнота или рвота у пациентки в сознании.

Изменения сознания.

Аритмии.

Слабость или отсутствие периферического пульса.

Отсутствие адекватных показателей на пульсоксиметре или при­боре для измерения НАД.

Снижение СО^ в конце выдоха или снижение насыщения О,.

Снижение мочеотделения.

Ослабление тонов сердца.

Ситуации с похожими признаками

Артефакт системы измерения кровяного давления (см. Ситуацию 7, Гипотензия):

артефакты, связанные с движением;

неправильный размер манжеты прибора для измерения дав­ления;

артефакт размера трансдуцера;

неисправность трансдуцера. Аортокавальная компрессия.

Кровотечение (см. Ситуацию 1, Острое кровотечение, и Ситуа­цию 72, Акушерское кровотечение}. Эмболия околоплодными видами (см. Ситуацию 68, Эмболия

околоплодными водами).

Легочная или венозная воздушная эмболия (см. Ситуацию 18, Легочная эмболия, и Ситуацию 20, Венозная воздушная или га­зовая эмболия). Тотальная спинальная анестезия.

Как действовать

Перед началом проводниковой анестезии увеличьте ОЦК:

одного в/в катетера большого диаметра обычно достаточ­но; для эпидуральной анестезии родов или седельного блока (спинальный блок до уровня Т10) введите в/в болюсно по меньшей мере 500 мл физиологического раствора или рингер-лактата;

для высокой эпидуральной или спинальной (уровень Т4) анестезии при кесаревом сечении введите инфузионно 1500—2000 мл физиологического раствора или рингер-лактата; в качестве альтернативы может быть введено 500 мл коллоида (Гетастарч 6%) и 1000 мл кристалло­ида. После начала проводниковой анестезии часто мониторируйте:

кровяное давление;

уровень сенсорного блока.

При введении спинального анестетика профилактически введите вазопрессор:

5—10 мг эфедрина в/в одновременно с введением мест­ного анестетика.