Осмотрите пациента и персонал операционной и убедитесь, что причиной отключения энергоснабжения не является поражение кого-либо из них током (замыкание).

Если аварийное энергоснабжение работает, убедитесь, что все жиз­ненно важное оборудование подключено к разъемам аварийной сети. Убедитесь, что кислородоснабжение интактно.

Если нет, откройте запасной баллон с О, на наркозном аппарате, переходите на ручную вентиляцию. Если отключены и основная, и аварийная системы:

проверьте респиратор и убедитесь, что пациент вентили­руется;

встроенные батареи могут поддерживать функцио­нирование респиратора еще некоторое время. Если респиратор не работает, переходите на ручную вен­тиляцию, используя наркозный аппарат и дыхательный контур. Советуйтесь с хирургом:

проанализируйте этап операции и ее срочность;

если операция находится в необратимой критической ста­дии, прежде всего надо обеспечить освещение операци­онного поля. Продолжайте мониторирование пациента.

Установите пищеводный или прекордиальный стетоскоп и манжету аппарата для измерения кровяного давления вруч­ную, если это не было сделано ранее. Пальпируйте периферический пульс или попросите хи­рурга пропальпировать артериальную пульсацию в ране. Следите за показаниями рутинных мониторов, все еще работающих от встроенных батарей:

'щ пульсоксиметра; ч

анализатора контура О,.

Для больных в критическом состоянии изыщите ЭКГ и инвазивный монитор, работающие от встроенных бата­рей.

У больных в некритическом состоянии, имеющих артери­альный доступ, для мониторирования артериального давления может быть использован анероидный манометр.

Убедитесь, что инженерная и административная службы госпи­таля информированы о происшествии и соответствующий план мероприятий приведен в действие.

Сосредоточьте персонал на участках, где он более всего необхо­дим:

пациенты, оперируемые с АИК (некоторые АИК имеют встроенные батареи, и все имеют ручной привод);

сложные или экстренные операции;

ОИТ (все респираторы после крупных перепадов напря­жения) могут быть в нерабочем состоянии. Изыщите пневматические респираторы для парализованных па­циентов, подвергающихся длительным операциям. Определите вероятную продолжительность восстановления энер­госнабжения. Если это потребует более нескольких минут, прекращайте все несрочные операции как можно скорее. После прояснения ситуации уточните расстановку персонала. Контролируйте состояние восстановительных работ, чтобы опре­делить возможный срок открытия операционной:

до получения подтверждения о надежном восстановлении электроснабжения не начинайте несрочных операций.

Осложнения

Гипоксемия.

Хирургическая ошибка. Нестабильность гемодинамики.

Рекомендуемая литература

Welch R. H., Felcfman J. M.: Anesthesia during total electrical failure, or what would you do if the lights went out? J. Clin. Anest. 1:358, 1989.

53. НЕПОЛАДКИ В КИСЛОРОДОСНАБЖЕНИИ

Определение

Газ, подаваемый в наркозный аппарат, не содержит 100% О2-Причины

Повреждения трубопровода в процессе установки или ремонта централизованной системы кислородоснабжения.

Неправильное подключение О2-шланга к разъему центральной системы.

Присоединение 0^-шланга к некислородному разъему системы газоснабжения.

Другой источник газа, присоединенный к кислородному шлан­гу через тройник.

Установка некислородного баллона в гнездо кислородного:

небрежное или ошибочное использование маркировки бал­лонов.

Баллон, предназначенный для 0^, содержит другой газ.

Типичные случаи

После установки или восстановления централизованной подвод­ки кислорода.

После первичного запуска или эксплуатационного сервиса нар­козного аппарата.

После отсоединения 0,-шланга от разъема центральной системы в операционной.

После подачи мощного давления О, в центральную систему.

Предупреждение

Исследуйте все медицинские газы, поступающие из всех разъемов центральной системы, после любых ремонтных и профилактических работ. Используйте в наркозно-дыхательном контуре О2-анализатор с низким пределом чувствительности тревожной сигнализации;

калибруйте О2-анализатор перед каждой операцией. Тщательно проверяйте аппаратуру перед наркозом. Используйте конекторы СБДИ для шлангов медицинских газов

высокого давления.

Пользуйтесь стандартной системой маркировки баллонов и их гнезд специальными этикетками;

не используйте дополнительных усилий вставляя баллон в гнездо;

не пытайтесь обойтись без стандартной маркировки бал­лонов и гнезд для них. Используйте баллоны, окрашенные в соответствующие цвета:

в разных странах может быть принята различная кодовая окраска баллонов.

Проявления

0,-анализатор наркозно-дыхательного контура показывает слиш­ком низкий уровень концентрации О, по сравнению с задан­ным на флоуметре;

срабатывание сигнализации, указывающей на низкую кон­центрацию 0^. Гипоксемия

в отсутствие других причин;

развивающаяся резко и быстро достигающая высокой сте­пени тяжести;

ухудшающаяся при попытке увеличить поток О,. Невозможность увеличить концентрацию О, в наркозно-дыхатель­ном контуре с помощью увеличения потока О,. Поздние проявления гипоксемии:

аритмии;

брадикардия;

остановка сердца.

Ситуации с похожими признаками

Гипоксемия вследствие других причин (см. Ситуацию 8, Гипок­семия).

Артефакт или неисправность анализатора О, или пульсоксиметра. Анафилаксия (см. Ситуацию 11, Анафилаксия и анафилактоидные

реакции}. Легочная эмболия (см. Ситуацию 18, Легочная эмболия}.

Как действовать

Вентиляция пациента газом, не содержащим 0^, вызывает ги-поксемию быстрее, чем апноэ или обструкция дыхательных путей.

Убедитесь, что концентрация 0^ действительно патологически низка:

проверьте анализатор О, и анализатор газов дыхательного контура;

проверьте установку флоуметров наркозного аппарата. Откройте баллон 0^ наркозного аппарата и отсоедините 0^-шланг центральной системы:

при открытом баллоне О, большинства наркозных аппара­тов будут предпочтительно извлекать О, из централь­ной подводки при наличии там достаточного давле­ния.

Включите продувку О, для наполнения дыхательного кон­тура кислородом из баллона.

Убедитесь, что концентрация 0^ в контуре желаемым образом воз­растает:

проверьте анализатор О, и анализатор газов дыхательного контура;

продолжайте вентилировать 100% О, до нормализации ок-сигенации пациента. Если концентрация 0^ в контуре не возрастает желаемым образом:

вентилируйте пациента другой дыхательной системой, ис­пользуя в качестве источника О, другой баллон;

если другого баллона О, нет, вентилируйте комнатным воздухом с помощью самораздувающегося мешка или на­чинайте вентиляцию рот — ЭТТ.

Немедленно информируйте о проблеме персонал во всех отделени­ях больницы:

дайте задание рассыльной сестре связаться с центральным постом оперблока или коммутатором больницы по теле­фону или внутренней связи;

персонал центрального поста или оператор коммутатора должен связаться с остальными операционными,ОИТ,постнаркозным блоком, шоковой палатой приемного отделения и инженерной службой. Если у пациента развивается тяжелая гипоксемия, остановите

операцию как можно скорее.

Подумайте о переводе пациента для послеоперационного наблю­дения в ОИТ.

Осложнения

Гипоксемия.

Гипоксическое поражение мозга и сердца.

Остановка сердца.

Рекомендуемая литература

Eichhom J. H., Ehrenwerth J.: Medical gases: storage and supply, p. 1. In EhrenwerthJ., EisenkraftJ. B. (eds): Anesthesia Equipment: Principles and Applications. Mosby-Year Book, St. Louis, 1993.

Kren'is L. J., Berkowit^. D. A.: Errors in installation of a new gas delivery system found after certification. Anesthesiology. 62:677, 1985.

54. НЕИСПРАВНОСТЬ ФЛОУМЕТРА Определение

Неспособность флуометра наркозного аппарата функциони­ровать нормально

Причины

Утечка:

сломанный или треснувший флоуметр;

негерметичность уплотнителя между флоуметром и нар­козным аппаратом;

утечка из клапана флоу метра. Обструкция:

инородное тело или грязь в трубке флоуметра;

поплавок залип в верхней части флоуметра. Неверные показания:

поплавок застревает в верхней, нижней или средней части флоуметра, не препятствуя потоку;

износ, деформация или повреждение поплавка;

используемый газ не соответствует типу флоуметра;

подмена частей флоуметра в процессе ремонта;

неадекватная центровка флоуметра;

артефакт, вызванный высоким давлением в дыхательном контуре.

Типичные случаи

После первичной установки или ремонта наркозного аппарата. Механические повреждения наркозного аппарата. Первое подключение газоснабжения к наркозному аппарату или флоуметру.

Предупреждение

Обеспечьте регулярное техническое обслуживание наркозного аппарата:

некоторые флуометры запечатаны и не требуют профи­лактического ремонта.

Выключайте флоуметры перед выключением подачи газа к нар­козному аппарату.

Убедитесь, что флоуметры выключены до подключения к аппа­рату шлангов централизованной подводки газов или до откры­тия баллонов наркозного аппарата.

Проводите соответствующую предоперационную проверку наркоз­ного аппарата.

МониторируйтеFiO, на протяжении каждой операции.

Проявления

Гипоксемия (при утечке флоуметра О,). Необычные показатели на анализаторе дыхательных газов:

концентрация отличается от заданной на флоуметре;

наличие незапланированных газов во вдыхаемой смеси — СО^, N^, гелия.

Поверхностная анестезия (при обструкции или утечке флоумет­ра N,0).

Ситуации с похожими признаками

Неправильная калибровка газоанализаторов. Ошибка оператора при регулировке контрольного клапана фло­уметра.

Пересечение линий N 0—0^ в системе центрального газоснабже­ния (см. Ситуацию 53, Неполадки кислородоснабжения).

Как действовать

Проверьте FiO^ и насыщение 0^:

если FiO^ ненормально низок, проверьте флоуметр О, на утеч­ку или адекватность потока с помощью другого флоуметра,

проверьте возможность поддержания нормальной концен­трации 0^ при ИВЛ;

если ручная вентиляция невозможна или если насыщение О, низко, переключайтесь на запасной вентилятор с от­дельным источникомО,;

обратитесь за помощью в деле распознавания коррекции

проблемы.

Если FiO^ приемлем и сохраняется возможность вентилировать пациента, проанализируйте возможность продолжить операцию.

Организуйте замену наркозного аппарата.

Имейте наготове запасную дыхательную систему.

Тщательно мониторируйте FiO,, насыщение О,, концен­трацию газообразных анестетиков и давление в дыхатель­ных путях. Проверьте контур низкого давления на утечку:

визуально проверьте свободное вращение и соответствую­щий подъем и снижение каждого поплавка при измене­нии газотока;

если возникли сомнения относительно работы наркозного аппарата, немедленно исключите его из применения и организуйте тестирование и ремонт квалифицированным техническим персоналом.

Осложнения

Передозировка анестетиков. Гипоксемия.

Рекомендуемая литература

Dorsch J. A., Dorsch S. E.: The anesthesia machine, p. 38. In: Understanding Anesthesia Equipment, 2nd Ed. Williams & Wilkins, Baltimore, 1993.

Eisenkraft J. В.: The anesthesia machine, p. 27. In Ehrenwerth J., Eisenkraft J. B. (eds): Anesthesia Equipment: Principles and Applications, Mosby-Year Book, St. Louis, 1993.

55. ВЫХОД ИЗ СТРОЯ СИСТЕМЫ ВНУТРИВЕННОГО ВЛИВАНИЯ

Определение

Выход из строя по той или иной причине ранее нормально функционировавшего венозного доступа.

Причины

Обструкция в/в катетера или трубок капельницы:

краник тройника установлен в неверное положение;

закрыт роликовый зажим капельницы;

выпадение в осадок несовместимых лекарств в капельнице;

кончик венозного катетера уперся в венозный клапан;

имеет место тромб в/в катетера, капельницы или фильтра.

Отсоединение в/в катетера или капельницы либо утечка из них.

Выход в/в катетера из вены.

Наружное сдавление вены на протяжении от места введения ка­тетера до сердца:

вследствие определенного положения конечности;

вследствие хирургического сдавления руки;

вследствие сдавления хирургическим ретрактором (напри­мер, ретрактором Favallaro).

Типичные случаи

В/в катетер установлен персоналом отделения до операции. После изменения положения пациента:

перекладывание с одной кровати (или стола) на другую;

перекладывание на операционном столе;

перемещение операционного стола относительно наркоз­ного аппарата.

В процессе индукции в анестезию:

после введения препарата оставили открытым кран трой­ника.

Когда большое количество жидкостей вводится через вену ма­лого диаметра.

Когда кончик ЦВД катетера находится в правом предсердии. После трудной венепункции. При использовании незнакомой инфузионной системы.

Предупреждение

Тшательно обследуйте в/в катетер, установленный другим пер­соналом:

определите, насколько хорошо идет инфузия;

посмотрите, нет ли признаков эритемы и инфильтрации;

наблюдайте за возможным появлением боли при форси­рованной инфузии или введении тест-дозы тиопентала. Проверьте все в/в доступы после укладки пациента или его пе­ремещения.

Используйте фиксирующиеся соединения Luer-Lok. Убедитесь в плотном присоединении всех компонентов в/в сис­темы. Надежно фиксируйте в/в катетер к пациенту.

Проявления

Обструкция потока или наружное сдавление вены:

остановка в/в инфузии;

высокое сопротивление в/в катетера промыванию под дав­лением или инъекции;

нет обратного тока крови при разгерметизации капельни­цы ниже уровня сердца. Рассоединение:

в/в инфузия идет слишком быстро;

сопротивление инъекции необычно низко;

скопление жидкости или крови в простынях или на полу. Выход в/в катетера под кожу:

гематома, отечность и боль в месте стояния катетера или

при инъекции в него.

Отсутствие реакции пациента на введение лекарств или жидко­стей.

Ситуации с похожими признаками

Пропитывание простыней или скопление на полу крови или жидкостей из раны.

В/в катетер слишком малого диаметра.

Как действовать

Если прекратилась в/в инфузия:

проверьте уровень сопротивления в/в инъекции жидкости;

проследите инфузионную систему от резервуара с жидко­стью до разъема катетера:

проверьте, все ли краны и зажимы открыты;

проверьте, нет ли перегибов трубок капельницы;

посмотрите, не пережаты ли трубки капельницы хи­рургическими зажимами или ретракторами. Проверьте место установки катетера на признаки экстра-вазации. Проверьте, нет ли наружного сдавления конечности:

проверьте, полностью ли распущена манжета изме­рителя кровяного давления;

проверьте, не сдавлена ли рука пациента хирурги­ческим ретрактором, фиксированным к краю опе­рационного стола.

Если обнаружить и разрешить проблему не удается, ус­тановите новый в/в доступ.

Если возможности венепункции ограничены, а не­обходимость в ней экстренна, спросите хирурга, нет ли у него прямого доступа к вене в операци­онном поле. Если есть подозрение на рассоединение инфузионной системы,

проследите всю систему для исключения рассоединения;

проверьте правильность положения краников трой­ников;

проверьте плотность соединения компонентов системы;

проверьте правильность положения в/в катетера. При обнаружении рассоединения, устраните его либо замените со­ответствующий компонент системы.

Как можно тщательнее продезинфицируйте соединения спиртом или йодином.

Если рассоединения не обнаружено, исключите в качестве источ­ника скопления крови на полу и простынях операционную рану.

Осложнения

Гиповолемия.

Местный тканевый некроз, изъязвление, синдром депонирова­ния вследствие экстравазации вазоактивных препаратов или

большого количества жидкости. Поверхностная анестезия. Релаксация бодрствующего пациента.

56. ПАДЕНИЕ ДАВЛЕНИЯ В ЦЕНТРАЛЬНОЙ СИСТЕМЕ ПОДАЧИ КИСЛОРОДА

Определение

Падение давления в системе до нуля или ниже порога функционирования наркозного аппарата.

Причины

Истощение госпитального источника кислорода. Разрыв или обструкция (^-трубопроводов, соединяющих госпи­тальный источник 0^ с операционной. Выключение или выход из строя клапана О, в операционной. Обструкция или отсоединение 0^-шланга в операционной. Поломка регулятора 0^ в наркозном аппарате.

Типичные случаи

Во время ремонта трубопроводов или емкостей госпитального

источника 0^.

Повреждение госпитального источника или трубопровода во время стихийных бедствий:

электро-, водоснабжение и вакуум могут отключиться од­новременно;

могут иметь место структурные повреждения здания.

После отсоединения центрального шланга от наркозного аппара­та для проверки системы аварийной блокировки. При использовании легкоприсоединяемого конектора. В процессе загрузки О, в резервуар центральной системы.

Предупреждение

Перед началом каждого наркоза тщательно проверьте наркозный аппарат и систему подачи кислорода:

убедитесь, что в центральной системе нормальное давление;

убедитесь в надежности присоединения шлангов;

убедитесь, что запасная емкость с О, полна. Организуйте информирование отделения анестезиологии инженер­ной службой больницы о времени проведения работ по об­служиванию системы центрального кислородоснабжения.

Проявления

Проявления в значительной степени зависят от скорости паде­ния давления и типа применяемого наркозного аппарата.

О.-манометр центральной линии показывает падение давления. При снижении давления О, до критического уровня сработа­ет звуковая сигнализация (если она есть). Поток 0^ снижается до нуля (падение поплавка). Поток всех остальных газов (N^O и воздуха) снизится до нуля, если наркозный аппарат оборудован системой аварийной бло­кировки.

Не работает кислородная продувка. Дыхательный мешок или мех респиратора не наполняются. Выключается пневматический привод респиратора. Шипение вследствие утечки или частичного рассоединения кис­лородных шлангов. Поздние признаки:

тревожная сигнализация апноэ со спирометра и капнографа;

снижение FiO^ по мере метаболизации О, в контуре;

признаки гипоксемии и гиперкарбии.

Ситуации с похожими признаками

Значительная утечка из наркозно-дыхательного контура (см. Ситу­ацию 57, Значительная утечка из наркозно-дыхательного контура}.

Изолированное отключение N^O. Поломка клапана кислородной продувки.

Поломка флоуметра 0^ или манометра (см. Ситуацию 54, Неис правность флоуметра).

Как действовать

Убедитесь в прекращении подачи 0^:

проверьте, работает ли кислородная продувка;

проверьте манометр центральной линии;

проверьте флоуметр Оу

проверьте анализатор 0^ на гипоксичность газовой смеси.

Откройте баллон 0^ наркозного аппарата. Если он пуст:

закройте клапан сброса дыхательного контура (переход на закрытый контур);

вентилируйте мешком вручную, используя газ, содержа­щийся в контуре;

дополняйте объем мешка собственным дыханием по мере необходимости;

переходите на самораздувающийся мешок или систему Jackson—Rees при наличии отдельного источника О,;

используйте самораздувающийся мешок с комнатным воз­духом или вентиляцию рот в ЭТТ только при абсолют­ной необходимости;

требуйте новый 0^ баллон, используйте его с наркозным аппаратом или самораздувающимся мешком;

при невозможности применять наркозный аппарат перехо­дите на поддержание анестезии при помощи в/в агентов;

информируйте о проблеме хирурга;

информируйте центральный пост оперблока, просите его пер­сонал проверить ситуацию с 0^ в других операционных. Если баллон 0^ полон:

вентилируйте вручную, экономно расходуя О,;

требуйте дополнительный баллон О, в запас.

Проверьте шланги, удлинители, наркозный аппарат, комнатный манометр центральной системы.

Шланги могут быть передавлены колесами наркозного ап­парата или другим оборудованием. Может иметь место частичное рассоединение системы. Информируйте биомедицинскую службу или техника по обслуживанию аппаратуры, если неисправность обнару­жена в наркозном аппарате, шлангах или манометре. Если неисправности не ограничиваются одним наркозным аппаратом, шлангом, манометром,

информируйте инженерную службу;

не начинайте плановых операций до полного устра­нения всех неполадок.

Осложнения

Гипоксемия. Гиперкапния.

Поверхностная анестезия, пациент помнит о происходившем во время операции.

Рекомендуемая литература

Eichhorn J. H., Ehrenwerth J.: Medical gases: storage and supply, p. 3. In

Ehrenwerth J., EisenkraftJ. B.(eds): Anesthesia Equipment; Principles

and Application. Mosby-Year Book, St. Louis, 1993. Eisenkmft J. B. /The anesthesia machnie, p. 27. In Ehrenwerth J., EisenkraftJ. B.

(eds): Anesthesia Equipment: Principles and Applications, Mosby-Year

Book, St Louis, 1993.

57. ЗНАЧИТЕЛЬНАЯ УТЕЧКА ИЗ НАРКОЗНО-ДЫХАТЕЛЬНОГО КОНТУРА

Определение

Значительная утечка имеет место, когда потери газа из наркозного аппарата или дыхательного контура существенны.

Причины

Утечка из контура низкого давления наркозного аппарата:

неисправность компонентов;

рассоединение.

Утечка из наркозно-дыхательного контура:

переключатель «мешок — ИВЛ» или клапан сброса нахо­дятся в неправильном положении при вентиляции с по­ложительным давлением;

рассоединение;

структурные поломки или дефекты компонентов в нар-

козно-дыхательном контуре. Утечка в или около ЭТТ:

ЭТТ находится не в трахее (см. Ситуацию 4, Пищеводная интубация};

манжета ЭТТ не герметизирует трахею;

отверстия или разрывы собственно ЭТТ;

попадание назогастрального зонда в трахею. Утечка через легкие:

пневмоторакс (см. Ситуацию 28, Пневмоторакс}',

бронхоплевральный наружный свищ.

Типичные случаи

Когда положение пациента изменено:

передвижением операционного стола относительно наркоз­ного аппарата;

перемещение пациента с одной кровати или стола на другие.

В процессе манипуляций на голове и шее.

Когда дыхательные пути находятся в зоне действий хирурга.

Во время манипуляций со шлангами наркозно-дыхательного кон­тура или операционными простынями.

После замены компонентов наркозно-дыхательного контура.

Когда сначала применяют вентиляцию с положительным давле­нием.

После трудной интубации или использования щипцов Магилла для направления ЭТТ в трахею.

После отсоединения от централизованной системы для исполь­зования ее в качестве источника кислорода для лицевой мас­ки или назальной канюли.

После сервисного обслуживания наркозного аппарата.

Предупреждение

Тщательно проверяйте наркозный аппарат и наркозно-дыхатель-ный контур перед каждым применением:

Проводите тест на утечку при высоком давлении наркоз-но-дыхательного контура;

повторяйте тест после замены любого компонента дыхательного контура;

проводите тест на утечку при низком давлении наркозно-дыхательного контура и наркозного аппарата;

включите при этом все испарители и флоуметры, ко­торые могут быть использованы в процессе анестезии;

проверьте целостность ЭТТ и ее манжеты. После эндотрахеальной интубации раздуйте манжету ЭТТ мини­мально необходимым для герметизации трахеи объемом и тщательно проверьте отсутствие утечки вокруг нее;

повторно проверяйте, нет ли утечки вокруг манжеты и не изменилось ли положение ЭТТ после любого перемеще­ния пациента или ЭТТ.

Проверьте положение переключателя «мешок —ИВЛ» и клапа­на сброса перед началомИВЛ.

Для пациентов-детей необходимо иметь соответствующий набор ЭТТ разных диаметров.

Проявления

Во время самостоятельного дыхания:

необычно высокий газоток требуется для наполнения мешка между каждым дыхательным движением. Признаки поверхностной анестезии:

тахикардия:

гипертензия;

движение;

сильный запах ингаляционного анестетика;

повышение концентрации N, во вдыхаемом газе и в конце выдоха (если измеряется);

кривая капнографа может выглядеть нормально. Во время ИВЛ с положительным давлением:

утечка газа может быть слышна;

при выслушивании пищеводным или прекордиальным сте­тоскопом дыхательные шумы отсутствуют;

ПДВ снижено или нулевое.

Газоток выдоха, измеренный спирометром наркозно-ды-хательного контура, снижен или равен нулю;

выдыхаемый объем будет существенно ниже вдыха­емого.

Снижение или отсутствие выдыхаемого СО.,. Отсутствие подъема грудной клетки при вдохе. Меха респиратора либо не успевают наполняться за время выдоха, либо спадаются (только для респираторов, меха которых расправляются во время выдоха):

ненормально большой газоток, необходимый для пре­дотвращения спадения мехов;

изменение тонов респиратора при полном спадении

мехов и прижатии ими подводящих шлангов. Сильный запах ингаляционного анестетика. ЭТТ может быть видна вне трахеи.

Ситуации с похожими признаками

Низкий поток свежего газа в сочетании с незначительной утеч­кой из контура.

Неисправность респиратора или мехов (см. Ситуацию 61, Неисп­равность респиратора).

Трахеобронхиальная утечка газа при торакальных операциях (см. Ситуацию 28, Пневмоторакс).

Как действовать

Постоянно поддерживайте адекватную вентиляцию и оксигена-цию. Если утечку удается быстро устранить, переходите на использование другой дыхательной системы и не медлите с призывом о помощи.

Во время спонтанного дыхания. Закройте клапан сброса.

Увеличьте поток свежего газа в контур:

дыхательный мешок должен наполняться. Если дыхательный мешок не наполняется:

включите кислородную продувку;

значительная утечка должна стать очевидной;

проверьте на прочность и подтяните слабые соединения;

если место утечки не удается распознать и ликви­дировать быстро, переходите на использование дру­гой дыхательной системы.

Во время ИВЛ с положительным давлением увеличьте поток свежего газа в наркозно-дыхательный контур:

если утечку удается компенсировать, продолжайте ИВЛ,

одновременно стараясь выявить причины утечки. Переключитесь на дыхательный мешок, закройте клапан сброса и попытайтесь наполнить наркозный контур с помощью кислород­ной продувки.

Если дыхательный мешок наполнился, вентилируйте пациента, сжи­мая мешок.

Проверьте податливость дьксательного мешка и проследите за подъемом грудной клетки при вдохе. Прослушайте дыхательные шумы и проследите за кривой капнографа. Если ручная вентиляция возможна:

продолжайте ручную вентиляцию;

обратитесь за помощью для выявления причины

утечки, которая скорее всего кроется в респираторе. Если дыхательный мешок наполняется, но вентиляция с положитель­ным давлением невозможна вследствие потери газа из контура,используйте другую дыхательную систему;

обратитесь за помощью;

послушайте, нет ли утечки вокруг ЭТТ при вдохе;

если есть, добавьте воздух в манжету ЭТТ и по­смотрите, не прекратилась ли тем самым утечка. Если утечка все-таки продолжается:

определите положение ЭТТ и ее целостность (см. Си­туацию 30, Незапланированная экстубация};

продумайте возможность удаления ЭТТ, вентиляции пациента маской с использованием другой дыха­тельной системы и последующей переинтубацией. Протестируйте механические компоненты наркозно-дыха-тельного контура окклюзией тройника дыхательного контура и активацией кислородной продувки:

если контур герметичен и держит повышенное дав­ление, проблема либо в ЭТТ, либо в ее манжете, либо в пациенте.

Если утечка сохраняется после проверки всех механичес­ких компонентов, обследуйте пациента на наличие пнев­моторакса или наружного бронхоплеврального свища:

иногда бронхоплевральный свищ проявляется толь­ко после присоединения плеврального дренажа к отсосу.

Если дыхательный мешок не наполняется при включении кислород­ной продувки,

ищите явное рассоединение: присоединение дыхательного контура к ЭТТ;

присоединение наркозно-дыхательного контура к разъему централизованной кислородной подводки;

места присоединения к наркозно-дыхательному кон­туру наружных приборов, таких как увлажнитель, спирометр, газоанализатор, температурный датчик. Используйте другую дыхательную систему. Обратитесь за помощью для вьыснения причин утечки. Проверьте давление 0^ в центральной системе и функци­онирование 0^-флоуметра:

при низком давлении О, в системе откройте кис­лородный баллон наркозного аппарата. Проверьте испарители на утечку:

исследуйте, нет ли запаха ингаляционного анестети-ка вблизи установленных испарителей;

выключите испарители и посмотрите, сохранилась

ли утечка.

Если все вышеперечисленное проверено и отклонений не обнаружено, подумайте о вероятности внутренних неис­правностей наркозного аппарата:

продолжайте вентилировать пациента, используя другую дыхательную систему;

по возможности замените наркозный аппарат.

Если дыхательную систему пришлось заменить в процессе инга­ляционного наркоза, при необходимости поддерживайте ане­стезию в/в анестетиками либо пробуждайте пациента.

Информируйте биомедицинскую инженерную службу о полом­ке, просите специалистов обследовать причастное к происше­ствию оборудование.

Осложнения

Гиповентиляция.

Гипоксемия.

Гиперкапния.

Установка переключателя мешка дыхательного контура или кла­пана респиратора вне соответствия с желаемым типом венти­ляции.

Случайная экстубация.

Рекомендуемая литература

Raphael D. Т., Welter R. S., Doran D. J.: A response algorithm for the low-pressure alarm condition. Anesth. Analg. 67:876, 1988.

58. НЕИСПРАВНОСТЬ ПРЕДОХРАНИТЕЛЬНОГО КЛАПАНА

Определение

Предохранительный клапан (регулируемый клапан ограниче­ния давления) в наркозно-дыхательном контуре или респира­торе неисправен.

Причины

Предохранительный клапан оставлен пользователем в положении открытом или закрытом, но не соответствующем требованию текущей ситуации.

Неисправность ручки управления клапаном. Внутренние неисправности предохранительного клапана. Неисправность внутреннего предохранительного клапана респи­ратора.

Типичные случаи

После переключения с ручной вентиляции на ИВЛ или наобо­рот (ошибка пользователя).

После сервисного обслуживания дыхательного контура или рес­пиратора.

Предупреждение

Тщательно проверяйте наркозно-дыхательный контур перед ис­пользованием:

установите переключатель «ИВЛ — мешок» в положение «МЕШОК» и загерметизируйте контур (например, ок­клюзией тройника);

закройте предохранительный клапан контура и создайте давление в наркозном контуре. Убедитесь в том, что дав­ление в контуре растет (этот прием вскроет наличие за-липания клапана в положении открыто):

полностью откройте клапан сброса контура и убедитесь, что давление в контуре снижается до 1—2 см Н^О (это поможет установить залипание клапана в положении «за­крыто» или неисправность ручки управления клапаном);

увеличьте поток свежего газа до 10 л/мин и посмотрите, не повышается ли давление в контуре (повышение дав­ления будет указывать на поломку манометра или час­тичное закрытие клапана сброса контура);

установите переключатель «ИВЛ — мешок» в положение ИВЛ, поддерживая газоток на уровне 10 л/мин, и вен­тилируйте модель легких (дыхательный мешок). Посмот­рите, не повышается ли давление контура в фазе выдоха (повышение давления указывает либо на поломку мано­метра, либо на закрытие клапана сброса респиратора). Наблюдайте за наркозным контуром в процессе преоксигенации, плотно удерживая маску на лице пациента:

убедитесь что клапаны вдоха и выдоха достаточно подвижны и давление в контуре не превышает 1 — 2 смН.0.

Проявления

Клапан сброса контура залип либо ошибочно оставлен в положе­нии «закрыто».

Если переключатель«ИВЛ — мешок» установлен в положение «МЕШОК» (рассматриваемый клапан сброса находится в ды­хательном контуре).

Прогрессирующее нарастание ПДВ и ПДКВ:

нарастание ПДВ при достижении больших объемов может принимать форму плато вследствие выхода газа через клапан сброса высокого давления;

при правильной установке будет срабатывать тре­вожная сигнализация высокого давления;

нарастающее растяжение дыхательного мешка. Гипотензия вследствие повышения внутри грудного давле­ния и снижения венозного возврата; отсутствие реакции на введение вазоактивных пре­паратов:

они могут не достигать артериального кровотока

вследствие снижения венозного возврата. Нарастающие трудности вентиляции пациента в связи с очевидно низкой податливостью легких (т.е. жесткие лег­кие).

Сниженная или нулевая концентрация СО,, в конце выдоха. Сниженное насыщение О,. Баротравма легких:

пневмоторакс;

пневмомедиастинум;

подкожная эмфизема.

Если переключатель«ИВЛ — мешок» установлен в положение «ИВЛ» (соответствующий клапан сброса является внутренним по отношению к вентилятору):

проявления, перечисленные выше, ПЛЮС:

необычный звук респиратора, работающего против возрастающего давления контура;

снижение дыхательного объема (работоспособность большинства респираторов снижается с повышени­ем давления контура).

Клапан сброса контура или респиратора залип или ошибочно ос­тавлена положении «ОТКРЫТО». Если пациент дышит самостоятельно,

возможно недостаточное наполнение дыхательного мешка. Если пациент наИВЛ,

будет значительная утечка в фазе вдоха (см. Ситуацию 57,

Значительная утечка из наркозно-дыхательного контура). Спадение мехов вентилятора или дыхательного мешка сде­лаютИВЛ невозможной. Дыхательный и минутный объемы будут снижаться.

Ситуации с похожими признаками

Клапан сброса закрыт. Клапан выдоха залип в положении «закрыто» (см. Ситуацию

48, Закрытие дыхательного контура залипшим клапаном

выдоха}. Неполадки в системе отвода отработанных газов (см. Ситуацию

59, Неполадки в системе отвода отработанных газов}. Обструкция линии выдоха наркозного контура.

Пневмоторакс (см. Ситуацию 28, Пневмоторакс). Бронхоспазм (см. Ситуацию 24, Бронхоспазм}.

Клапан сброса открыт.

Значительаня утечка других компонентов контура (см. Ситуацию 48, Значительная утечка из наркозно-дыхательного контура}.

Как действовать

Если клапан сброса залип либо ошибочно оставлен в положении

«ЗАКРЫТО».

Убедитесь, что переключатель «ИВЛ — мешок» установлен в по­ложение, соответствующее избранному типу вентиляции. Если давление в контуре высоко, переставьте переключатель в аль­тернативное положение (с мешка на ИВЛ или наоборот).Это поменяет работающий в настоящий момент клапан. Если высокое давление дыхательных путей не снижается:

разгерметизируйте (рассоедините) контур для сни­жения давления;

используйте другую дыхательную систему;

обратитесь за помощью для устранения поломки или замены дефектного компонента или всего респира­тора.

Если высокое давление дыхательных путей снизилось, но клапан сброса все еще зафиксирован в положении «за­крыто»,

поддерживайте вентиляцию по ситуации механичес­ки или вручную;

обратитесь за помощью для коррекции неисправно­стей клапана сброса.

Если в положении «закрыто» залип клапан респира­тора. но ИВЛ необходима:

обратитесь за помощью для поддержания вен­тиляции пациента;

поток свежего газа следует понизить;

постепенно снижайте давление в контуре, время от времен