Мортоновская метатарзалгия (мортоновская метатарзальная невралгия)

Мортоновская метатарзалгия характеризуется болью, локализованной между II и III или III и IV паль­цами стопы, которая зачастую связана с компрессией межпальцевых нервов. Кроме боли, усиливающейся при ходьбе, появляется онемение или парестезии в зоне со­прикасающихся сторон соседних пальцев, иннервируе­мой межпальцевыми нервами. Причиной боли может быть сдавливающая невринома, чаще источником сдав­ления является воспаление и припухание маленькой сумки, которая лежит между головками плюсневых костей.

Область пятки

Боль в области пяточной кости — талалгия — симп­том, часто встречающийся при целом ряде заболеваний суставов. Иногда при серонегативном спондилоартри­те и деформирующем остеоартрозе талалгия длительное время может быть единственным проявлением болезни. Основными причинами боли в области пятки, поддаю­щейся инъекционной терапии, являются воспаление синовиальных сумок ахиллова сухожилия — ахиллобурсит и болезненные пяточные шпоры.

Ахиллобурсит встречается при серонегативных формах полиартритов, включая псориатический артрит, болезнь Рейтера, болезнь Бехтерева, энтеропатические артропатии, а также при тяжелых формах ревматоид­ного артрита. Ахиллобурсит обычно сопровождается выраженным отеком, который придает пятке ощущение деревянной плотности при ее пальпации. При этом не всегда удается пропальпировать щель между ахилловым сухожилием и задней поверхностью пяточной кости. Для того, чтобы перед проведением инъекционной те­рапии получить более точную информацию о топогра­фии данной области, желательно выполнить рентгено­грамму пяточной кости в боковой проекции. Это позво­лит правильно оценить расстояние от поверхности кожи до сумки. Развитие бурсита может приводить к эрозии подлежащей пяточной кости, а при длительном его те­чении Нормируются костные пяточные шпоры.

Пяточная (подошвенная) шпора в классическом варианте представляет собой хроническое болезненное воспаление места прикрепления длинной подошвенной связки к средней части пяточной кости, как раз несколь­ко выше точки опоры, несущей массу тела. Обычным ее морфологическим субстратом, выявляемым при рентге­нологическом исследовании, является костное разрас­тание в указанной области, обращенное острой верши­ной кпереди. Но не всегда даже шпора больших разме­ров может являться причиной талалгии. Болезненные поражения обычно связаны с ранней стадией образова­ния шпоры, а рентгенологическое исследование при этом может только показать неясные очертания над­костницы и начальные рентгенологические признаки формирования шпоры. Если возникают сомнения в пра­вильности поставленного диагноза, необходимо руко­водствоваться в большей мере клиническими, чем рен­тгенологическими данными. Данное изменение пяточ­ной кости, как правило, вторично. Ему обычно предше­ствуют микротравматизация с надрывом или разрывом отдельных волокон подошвенной связки, ахиллова су­хожилия (ахиллодинии при остеоартрозе, бруцеллезном артрите), ахиллобурсит, ахиллотендинит (при сероне­гативных спондилоартритах), периостит (при псориати­ческом артрите, болезни Рейтера). Довольно редко бо­лезненные пяточные шпоры встречаются при ревмато­идном артрите.

Среди других причин болезненного состояния пят­ки, при которых локальная инъекционная терапия не применяется, наиболее частой является воспаление ахиллова сухожилия. Ахиллотендинит связан с антиге­ном гистосовместимости В27 и проявляется или как сим­птом анкилозирующего спондилоартрита, болезни Рей­тера, или существует самостоятельно. При ахиллотендините происходит повреждение всего ахиллова сухо­жилия и места его прикрепления, где оно переходит в фиброзный периост, покрывающий заднюю часть пяточ­ной кости. Вследствие диффузности поражения он не поддается местному лечению глюкокортикостероидами. К тому же существует опасность разрыва сухожилия спустя некоторое время после инъекции в него ПГКС.

В ряде случаев (при серонегативных спондило­артритах и гонококковом артрите) встречаются энтезо­патии в местах прикрепления ахиллова сухожилия. При этом органические изменения не выявляются даже при морфологическом исследовании.

Непосредственно под пяткой могут локализовать­ся ревматоидные узелки. Они редко причиняют болевые ощущения, легко могут быть пропальпированы у боль­ного, находящегося в положении лежа на спине. Если они большие и болезненные, то будет хорошая реакция на инъекцию глюкокортикостероидов. Располагающие­ся непосредственно на ахилловом сухожилии ревмато­идные узелки или тофусы могут вызывать боль, если травмируются обувью'при ходьбе.

Иногда выявляется безболезненная диффузная или ограниченная припухлость ахиллова сухожилия, обусловленная ассоциированным с гиперхолестерине­мией ксантоматозом.

Разрыв ахиллова сухожилия может возникнуть спонтанно и проявляется внезапным параличом по­дошвенного сгибания в голеностопном суставе. Боль ощущается по задней поверхности пятки в области ахил­лова сухожилия. При пальпации его обнаруживается на­личие дефекта по ходу сухожилия за счет ретракции мышц голени. Также может наблюдаться частичный разрыв ахиллова сухожилия. Причиной разрыва иногда бывает инъекция ПГКС в ткань сухожилия при прове­дении местной инъекционной терапии.

Экзостозы развиваются по задней поверхности пя­точной кости, обычно ниже места прикрепления ахил­лова сухожилия. Они появляются вследствие давления обуви и легко обнаруживаются при пальпации или рентгенологическом исследовании.'

Возможны также костные повреждения пяточной кости вследствие метастазирования опухолей, болезни Педжета, переломов. Эти патологические состояния диагностируются при рентгенологическом исследова­нии.