Когда двенадцатилетняя девочка заметно похудела

родители всполошились, обследовали ее у эндокринолога, терапевта, хирурга — те не нашли никакой мало-мальски существенной патологии. Аппетит у девочки был очень плохой, и никакие лекарства не могли его усиХить. В конце концов мать обратилась за советом к детскому психиатру

Оказалось, пациенткой овладел страх подавиться пищей. Этот страх возник у нее более года назад после того, как девочка случайно услышала рассказ о том, как одна женщина подавилась рыбой и задохнулась. Услышанный рассказ изобиловал множеством нелепостей, и вряд ли случай произошел на самом деле, но мнительная, впечатлительная и склонная к фиксации на своих ощущениях девочка восприняла его совершенно серьезно и на всякий случай стала ограждать себя от приема более или менее плотной пищи. В дальнейшем опасение подавиться усилилось. Больная принимала только жидкую пищу, да и той немного. Вот почему она так сильно похудела.

Лечение, которое девочка долгое время получала, на. правлялось на усиление аппетита и в конечном итоге было неправильным: следовало не аппетит усиливать, а ликвидировать страх подавиться плотной пищей. Когда с помощью гипноза я снял у девочки страх глотания, состояние ее заметно улучшилось и она вскоре полностью поправилась.

Другая больная отличалась повышенной вкушаемостыо и брезгливостью. Когда она была в оздоровительном лагере, у нее установились натянутые отношения со сверстницами. В конце смены эти девочки, желая за что-то ей отомстить, заявили, что они однажды наплевали ей в суп. Это была грубая ложь, но на девочку произвела очень большое впечатление. При одной только мысли, что она употребляла оплеванную пищу, у девочки начиналась тошнота и рвота, потом возникло отвращение к пище. «Глядя на -то, как дочь ест, можно было самому потерять аппетит: с таким отвращением она смотрела на еду, так ненавидела акт еды»,— жаловалась мать.

Это состояние длилось полгода. За это время девочка похудела, у нее нарушился сон, ухудшилось настроение, т е. сформировались многочисленные признаки затянувИјеГОСЯ невротического состояния. Потребовалась длительная врачебная и педагогическая помощь, чтобы ликвидировать эти явления, улучшить аппетит, восстановить нарушенный контакт с одноклассницами, в которых пациентка видела своих возможных обидчиков.

Невротические расстройства аппетита у подростка могут развиться и в связи с прямыми насмешками над чрезмерной его полнотой. Кстати, в большинстве случаев аппетит грубее и чаще нарушается у девочек, чем у мальчиков. Подобные насмешки могут стать тяжкой психической травмой для ранимых и чувствительных людей и тем самым привести к резкому снижению аппетита.

К невротическим расстройствам аппетита относится не только его снижение, но и повышение. Невротическое «обжорство» (булимия) очень распространено в наши дни. В чем оно заключается?

У ребенка невроз, плохое настроение, все им видится в мрачном свете. И вдруг ему дают вкусное пирожное, приятный сок. Ест, пьет — настроение выравнивается, невроз проходит. В следующий раз он объедается вкусными вещами, как только с кем-то поссорится. Стал ленивым, толстым, пассивным — что-то в нем надломилось. И вот лечится от полноты.

Такая динамика полноты очень часта в жизни. Толстых детей становится все больше, и причина здесь не только в переедании, гиподинамии, не только в том, что, как сооб щает советская пресса, наша промышленность выпускает слишком много жирных и сладких продуктов, обильное употребление которых приводит к полноте. Причина еще и в детских неврозах, нередко скрытых, замаскированных обжорством. Лечить таких пациентов надо не голодом, а психотерапией, транквилизаторами, антидепрессантами.

С середины ХХ в. психиатры все чаще сталкиваюгся с особым нарушением, которое встречается главным образом у девочек-подростков, хотя иногда бывает и у мальчиков. Суммируя разные данные о формах этого расстройства (а речь идет о психической анорексии — отсутствии аппетита), можно представить его следующим образом.

Болезнь начинается постепенно. В первое время поведение человека психологически понятно и не кажется странным. Больные утверждают, что они стремятся похудеть, чтобы не отстать от моды. Поскольку на свете не сущест вует твердых и точных критериев «нормальной» полноты, а эстетические представления о женсюах прелестях относительны и непостоянны, то в большинстве случаев подоб ное объяснение кажется вполне правдоподобным. Такие подростки приводят много «убедительных» аргументов в пользу необходимости похудеть.

Вначале девочки ограничивают себя в еде и приеме жидкости, много двигаются, чтобы сбросить лишнюю массу Чувство голода у них постепенно уменьшается, но не исчезает. Можно представить себе мучения этих подростков: есть хочется, но усилием воли они не позволяют себе такую «роскошь». Иногда они начинают много есть (т. е., как все нормальные люди или как люди, очень голодные) , а наевшись, вызывают у себя рвоту и опять голодают. Порой такие лица съедают громадное количество пищи, но все это не переваривается желудком, выбрасывается из него с помощью искусственно вызванной рвоты. «Рвотное поведение» может у них тянуться годами.

Постепенно организм отвыкает от нормального питания, рвота при приеме пищи иногда появляется сама по себе. В тех редких случаях, когда такой пациент или пациентка (ибо это уже больные люди) начинает смутно понимать, что нужно есть, чтобы не умереть, и заставляет себя есть, то пища уже не доходит до желудка из-за неукротимой рефлекторной рвоты. Правда, это бывает лишь в «далеко зашедших» случаях.

Постепенно развивается резкое истощение с упадком сил и неспособностью выполнять даже легкую работу. Это состояние называется кахексией. В состоянии крайней кахексии некоторые больные умирают от ослабления сердечно-сосудистой деятельности. До такого печального исхода, конечно, доходит редко. Если больного (больную) вовремя госпитализируют в психиатрическую больницу и лечат от психического расстройства, а не от физического истощения, которое является следствием психического расстройства, то психическая анорексия и сопутствующие ей другие нарушения почти всегда исчезают.

Людей с психической анорексией нужно рассматривать как душевнобольных, невротиков и т. д. и лечить их соответствующими методами.

У каких подростков развивается психическая анорексия? Какие факторы предрасполагают к возникновению этого не такого уж безобидного заболевания?

Психическая анорексия встречается, как правило, у подростков из зажиточных и большей частью высокоинтеллигентных семей. В государствах с низким экономическим уровнем это заболевание отмечается крайне редко.

Психическая анорексия — симптом различных заболеваний; она несет на себе отпечаток той болезни, проявлением которой является. Чаще всего психическая анорексия бывает при неврозах, патологически протекающем под ростковом кризе и шизофрении.

Психическая анорексия — привилегия девочек с дис гармоничесшм физическим и психическим развитием По характеру они сдержанные, прямолинейные, негибкие, чрезмерно справедливые, склонные к умозрительным и схематическим построениям, без живых и разнообразных эмоций. Многие из них чрезмерно честолюбивы и упрямы.

Среди девочек с психической анорексией нередко встречаются такие, которые в период появления вторичных ПОЛоВЫХ признаков как бы протестуют против того, что им, ПОМИМО их воли, придется быть женщинами. Это бывает у несколько «мужеподобных» девочек, любящих проводить время в обществе мальчиков и долгое время сохраняющих интерсексуальное поведение. А когда наступает время половой ориентировки, у них подсознательно возникает нежелание расставаться с безмятежным детством. В характере этих девочек берут верх так называемые мужсие черты, а присущие женской душе мягкость, гибкость, эмоциональность и нежность приглушены.

Вероятно, такой механизм развития психической анорексии встречается далеко не всегда, однако он весьма нередок. У многих девочек, которым в процессе лечения внушают не необходимость увеличения массы тела, а привлекательность женственности, психическая анорексия исчезает.

Психическую анорексию лечат только врачи, однако роль родителей при этом трудно переоценить. Ведь именно им приходится раньше всех сталкиваться с больными детьми. Очень важно, чтобы родители были ориентированы в том, как протекает это расстройство, и могли оказать своевременную помощь своим детям. Родители должны также с самого раннего возраста детей воспитывать у них уважение к своему полу.

СЛУЧАЙ В ИНСТИТУТЕ КРАСОТЫ

В Институт красоты пришла тринадцатилетняя девочка с требованием изменить ей форму носа. Когда ее направили к детскому психиатру (всех подобных пациентов предварительно консультируют у детских психиатров) , она забаррикадировалась в кабинете врача и заявила, что покончит с собой, если ей не сделают операцию.

Коллеги из Института красоты обратились ко мне за советом. Девочку вывели из кабинета врача-косметолога и привезли ко мне. Что же оказалось? Она давно уже существовала как бы в двух измерениях. Внешне делала то, что и другие сверстницы, неплохо училась, выполняла общественную работу в школе. Дома же большую часть времени разглядывала себя в зеркале. Жаловалась матери,

будто чудовищно некрасива, будто у нее отвратительные уши, Уродливый нос. Мать терпеливо успокаивала дочь, доказывала, что ничего уродливого в ее внешности нет. Но та стояла на своем, плакала, причитала: «Кому я такая нужна? Моя внешность всем противна, люди отворачиваются от омерзения, видя мое лицо», и пр.

Был диагностирован синдром дисморфомании (описан в 1886 г. под названием дисморфофобии), проявляющийся в стойком убеждении, что тело человека уродливо, оно вызывает отвращение у окружающих, что посторонние люди обращают на него пристальное внимание. Эти переживания касаются только видимых частей тела, не закрытых одеждой.

Больные, страдающие дисморфоманией, почти постоянно пребывают в плохом настроении, иногда у них развивается сильная депрессия с тоской и идеями самообвинения.

Дисморфомания свойственна именно пубертатному возрасту, когда у всех подростков повышается внимание к своей внешности, нарастает стремление довести ее до идеала. Поэтому в подростковый период часто отмечается гипертрофированное заострение того, что как бы уже заложено в психике человека. Иногда дисморфомания бывает в очень тяжелой форме, однако чаще всего она встречается в рамках пограничных расстройств и при правильном лечении бесследно исчезает. У взрослых людей дисморфомания возникает очень редко, чаще всего — это продолжение не леченного в юношеском возрасте заболевания.

Условно можно выделить несколько основных механизмов этого расстройства.

Наиболее часто дисморфомания обусловлена чрезмерными переживаниями. Она бывает у людей чувствительных, застенчивых, уязвимых, склонных к образованию схематических идей, которые в общем-то обоснованны и поначалу ничего странного и неправильного не несут, но занимают в психике человека слишком большое место и тем самым определяют его поведение. Это люди с тем или иным, как говорят в народе, «пунктиком». У подростков довольно часто появляется «пунктик» о том, что, дескать, нос, рот либо брови некрасивы и что окружающие (особенно девушки или юноши, которым симпатизирует такой субъект) это замечают и им неприятно видеть такое антиэстетическое явление. Подростки погружаются в мрачные переживания, воспринимают свои мнимые уродства как тяжелый и незаслуженный удар судьбы, избегают общества. Их поведение продолжает быть внешне упорядоченным,

4 9—2664

•џспеваемость не снижается. Если больные на время забывают о своих переживаниях, то ничем не отличаются от здоровых людей. Они поддаются разубеждениям и особенно отвлечению. Со временем идеи мнимого уродства бесследно проходят, особенно если такому юноше или девушке вовремя провести курс психотерапевтического воздействия, к которому, кстати, такие пациенты весьма расположены: исподволь они как бы сами стремятся к тому, чтобы их разубедили в том, что черты их лица безнадежно исковерканы и это мешает установлению отношений с представителями противоположного пола.

При некоторых душевных заболеваниях такие суждения столь болезненны и неверны, что они полностью определяют поведение больного, его поступки, отношение к окружающему миру и не поддаются логическому исправлению. Подобный бред физического уродства сочетается с бредом внешнего воздействия и преследования. Пациенты объясняют происходящую «перемену внешности» злоумышленным воздействием электрического тока, магнитных или гипнотических сил, рентгеновских или космических лучей, а то и вымышленных ими видов энергии. Они «вовлекают» в бред родных и знакомых, а порой и целые организации. Больным «подменяют» душу, лицо, самые близкие люди становятся врагами, оказываются собственными двойниками, играющими определенную роль в преследовании больного. Больной представляет себя автоматом, действующим под влиянием враждебных и могущественных внешних сил. Наступает раздвоение, расщепление психики. Часто такой бред неразрывно слит с галлюцинациями, содержание которых еще раз «подтверждает» заблуждения больных. Подобные признаки синдрома психического автоматизма (синдрома воздействия, овладения, отчуждения) были описаны в 1889 г. русским психиатром В. Х. Кандинским (1849—1889 гг.), а в 20-х годах ХХ в.— канадским ученым Гастоном Каланом де Клерам60 (1872—1934 гг). По имени первооткрывателей этого синдрома он называется синдромом Кандинского — Клерамбо.

Столь яркий, громоздкий и нелепый бред развивается исподволь, в течение месяцев, а то и лет. А на начальных этапах он мало отличается от обычных человеческих проявлений. Чтобы предотвратить тяжелую форму заболевания, необходимо как можно раньше приходить на консультацию к психиатру.

СИ ндром ЛАСТЕНИ ДЕ ФЕРЖОЛЯ

Родители часто замечают, что ребенок или подросток лжет. Это вызывает опасения: вдруг он на всю жизнь останется этаким бароном Мюнхгаузеном или Хлестаковым? Иногда маленького Хлестакова ведут к врачу (особенно если лживость сочетается с другими странностями), чтобы решить, какая это ложь— «нормальная» или патологическая, и что следует сделать, чтобы она прекратилась.

Врачи дифференцированно подходят к проблеме детской лжи, считая, что это не какая-то особая болезнь, а чаще всего крайний вариант здоровой детской психики. Лишь в очень редких случаях лживость детей и подростков является патологической и нуждается в срочном вмешательстве врача.

То, что норма для одного возраста, может стать патологией для другого. Например, дошкольники вообще любят превращать обыденную жизнь в игру. Иные дети привносят в эту игру столько фантазии, так сживаются с нею и верят своей выдумке, что даже взрослые начинают приниМать их рассказы за правду. У маленьких детей склонность ко лжи связана с неспособностью удержать в узде богатое воображение, разграничить реальные и сказочные явления. В силу большой внушаемости и эмоциональности они уходят в мир фантазий. Их ложь, так сказать, невинная, неосознанная, не преследует каких-либо корыстных целей, содержание фантазий быстро меняется.

В некоторых случаях склонность ко лжи может зафиксироваться, ребенок привыкнет постоянно лгать. Эта особенность малыша может быть ликвидирована с помощью педагогических мер, и, как правило, здесь не требуется вмешательство врачей.

Итак, форм лжи и причин ее много (к некоторым видам патологической лживости мы еще будем возвращаться) . В последние десятилетия публикуются сведения о пациентах (в том числе и юного возраста), одержимых страстью чем-то заболеть. Они обнаруживали у себя признаки раз нообразных заболеваний (главным образом хирургических и терапевтических), с удовольствием ложились под нож хирурга или принимали массу лекарств, назначавшихся врачами других профилей, а если врачи отказывались их оперировать или лечить, начинали на них жаловаться, высказывали яростное недовольство ими и искали других врачей. Эти люди стремились обратить на себя внимание, но с этой целью они использовали лишь один способ: операцию, лечение от тяжелой болезни. Все они физически были, как правило, здоровы, в психическом отношении также были в общем обычными людьми, у психиатра никогда не лечились. Не случайно, что и по сей день во всем мире наблюдаются лишь единичные случаи попадания таких людей в поле зрения психиатра, да и то не по поводу каких-либо аномалий, а благодаря направлению врачей общего профиля, не знавших, как освободиться от этих странных симулянтов. Но ведь симулянт всегда преследует какую-нибудь выгоду, эти же — никакой, они как бы получали большое удовольствие от того, что хирурги их оперировали, причиняли им боль.

В 1955 г. таких же больных описали английские ревматологи Гоун и Кауфман. Они были поражены виртуозностью и бесстрашием, с какими пациенты с синдромом Мюнхгаузена (так этих больных определил английский хирург Ашер) выдумывали у себя болезни: вызывали искусственное желудочное кровотечение, глотали разные предметы, прокалывали иглами живот и вводили туда грязную воду, чтобы вызвать заражение брюшины, и пр. И все это делалось без всякой для себя выгоды, без меркантильного смысла. Последнее более всего и поражает врачей.

Термин, предложенный доктором Ашером, меток и красочен. Но задолго до открытия синдрома Мюнхгаузена был выделен схожий с ним синдром Ластени де Фержоля, названный так по имени героя повести Жюля Амадея Барбе д'Оревильи «История без названия». Ластени де Фержоль — дисгармоничный субъект (видимо, психопат) , который сознательно расковыривал себе нос, геморроидальные узлы и пр., чтобы вызвать кровотечение и попасть в больницу. Когда такого больного госпитализировали, он все делал, чтобы помешать медикам остановить у себя кровотечение.

Нередко у подобных больных развиваются малокровие и другие расстройства кроветворения из-за постоянных скрываемых от врачей кровотечений, доставляющих больным наслаждение.

Для чего больные все это делают? Может быть, все-таки они являются шизофрениками, мазохистами, параноиками, истерическими психопатами, жаждущими привлечь к•себе внимание? Пока что мы не можем ответить на этот вопрос.

Родители должны быть очень внимательными к своим детям с ранних лет, чтобы предотвратить у них нарушения влечений, приводящих к синдрому Ластени де Фержоля.

Мне пришлось консультировать четырнадцатилетнюю пациентку, которая имела «страсть» глотать ложки, вилки и другие металлические изделия. Ко мне она попала после того, как была прооперирована (извлекали из желудка вышеназванные предметы) , выписана из больницы и снова наглоталась столовых приборов. Это была худая длинноногая девочка с лихорадочным блеском глаз, так хорошо описанным Достоевским при изображении истеричных героинь. Девочка не отвечала на вопросы. Молчала. Но когда я заговорил с ней на посторонние темы (а для психиатра нет посторонних тем — все беседы направлены на выяснение болезни), она постепенно разговорилась. Суть ее состояния такова. С детства страдала от недостатка любви со стороны родных, от недостатка, как ей мнилось, уважения к ней. Ей неизменно хотелось привлечь к себе внимание. Училась не очень хорошо, внешностью не выделялась, мальчики на нее не обращали внимания, девочки — тоже. Однажды после ссоры с матерью (а ссоры были часто, взаимопонимания между матерью и дочерью никогда не было) назло матери схватила чайную ложку и проглотила ее. Трудно сказать, кто больше изумился этому — мать, сама девочка или врач-рентгенолог, обнаруживший на экране аппарата ложку, когда пациентку привели к нему в кабинет.

Ложка вышла естественным путем. Через две недели после этого пациентка проглотила еще одну чайную ложку, потом столовую, затем черенок вилки. Сделали операцию, удалили эти предметы. Потом это повторилось.

Что нужно тут делать? Найти и неза метно предложить, подсказать пациентке иной способ самоутверждения и привлечения к себе внимания. И сделать это необходимо своевременно, а то может быть поздно. Согласно существующим терминологическим законам, состоянию пациентки полагалось бы поставить диагноз синдрома Мюнхгаузена. Однако я такого диагноза не поставил. Причем здесь ложь, ассоциирующася с милым вралем бароном Мюнхгаузеном? Больная не отличалась склонностью к вранью, она была просто несчастным существом, не нашедшим иного способа привлечения к себе внимания, как глотание металлических предметов с целью в очередной раз попасть на операционный стол.

Куда ближе к ее состоянию синдром Ластени де Фержоля.

ОБЫЧНЫЙ ДЕНЬ

2 lbY9jlLuWn2bJPfaYcOyUGNH65rK4/bkDLyOOK7m6fOwOR7W56/d3dvnJiVjrq+m1ROoSFP8C8MP vqBDIUx7f2IbVGtAHom/Kt5inj6C2ktoAbrI9X/24hsAAP//AwBQSwECLQAUAAYACAAAACEAtoM4 kv4AAADhAQAAEwAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAW0NvbnRlbnRfVHlwZXNdLnhtbFBLAQItABQABgAI AAAAIQA4/SH/1gAAAJQBAAALAAAAAAAAAAAAAAAAAC8BAABfcmVscy8ucmVsc1BLAQItABQABgAI AAAAIQAfLZtzVgIAANEFAAAOAAAAAAAAAAAAAAAAAC4CAABkcnMvZTJvRG9jLnhtbFBLAQItABQA BgAIAAAAIQBAsMu72gAAAAMBAAAPAAAAAAAAAAAAAAAAALAEAABkcnMvZG93bnJldi54bWxQSwUG AAAAAAQABADzAAAAtwUAAAAA ">

Сегодня у меня приемный день: придут больные на консультацию — это будут пациенты разного возраста, пола, с различными заболеваниями.

Вот появился первый. Это мальчик 5 лет, у которого ночью отмечаются вздрагивания, вскрикивания. Иногда он встает и даже ходит по комнате, а наутро ничего об этом не помнит. Мать рассказала, что стоит сыну посмотреть занимательную телепередачу (особенно о шпионах или искателях приключений), как он с трудом засыпает, а заснув, во сне повторяет многие движения героев фильма и произносит вслух их реплики. Поскольку мальчик смотрит все передачи подряд, реплики бывают разные. То кричит «Перестреляю всех по очереди» — и начинает имитировать звук стрельбы из автомата, то неожиданно застонет: «Не трогайте меня, я больше не буду» и т. д. Перепуганная мать обратилась к врачу, а тот почему-то решил, что у мальчика эпилепсия. Мать позвонила мне и попросила проконсультировать ребенка. Я согласился, но поставил два условия: 1) чтобы она прежде, чем идти ко мне, сделала ребенку электроэнцефалограмму, 2) чтобы на 2 нед запретила сыну смотреть телепередачи и перед сном давала ему успокоительную микстуру. Мать пообещала все это сделать.

И вот она вместе с сыном в кабинете. Как и ожидалось, на электроэнцефалограмме никаких грубых отклонений, свойственных эпилепсии, не было. Но самое главное было не в этом: ребенок перестал вскрикивать ночью. Он уже был фактически здоров — мать привела его проконсультировать на всякий случай.

Что же было у мальчика? Довольно распространенная в наше время невротическая реакция на телепередачи. Объем информации, которую Вебенок получал, был слишком велик, а выносливость нервной системы — низкая при чрезмерной впечатлительности. Это и явилось причиной расстройства. Понятно, что нельзя всем детям подряд запрещать смотреть телепередачи — это было бы нелепо. Но ясно и другое: все хорошо в меру. Разрешить ребенку проводить все дни возле экрана телевизора — это значит обречь его на неминуемый срыв нервной системы. К тому же встречаются дети, слишком впечатлительные и эмоциональные: для них каждая передача — это чуть ли не стресс. И не удивительно, если ночью такой ребенок вскрикивает и вскакивает. Не нужно искать у него какое-то серьезное заболевание, следует исходить из здравого смысла и выполнять самые естественные советы: хотя бы ограничить просмотр телепередач.

В кабинет вошла мать другого моего пациента, без ребенка. Теперь у него все в порядке, мать просто пришла рассказать об этом.

Впервые я увидел мальчика год назад. Он был худой, веснушчатый, обращал на себя внимание испу+анными глазами и какой-то внутренней напряженностью. Рос он и развивался нормально, пошел в школу. Во втором классе — уже ближе к весне — пять раз подряд переболел разными соматическими заболеваниями: респираторной вирусной инфекцией, свинкой, ветряной оспой. Вконец ослабел. После болезни пошел в школу, а на лестничной площадке в доме, где он живет, погас свет. Очень испугался темноты, еле успокоился, примчался в школу, но на урок опоздал. Учительница «набросилась» на него с резкими словами, не выяснив причину опоздания. Это совершенно вывело ребенка из нормального состояния. С тех пор началась болезнь: невротический страх посещения школы. Мальчик отказался идти в школу, убегал из дому: где угодно был согласен находиться, только не в школе. Обидчицу свою он ненавидел, а заодно и всех учителей.

Перевели мальчика в другой класс, но желания посещать школу к нему не возвратилось. Стала мать ходить вместе с сыном на уроки, сидеть на них, ожидать их окончания в школьном коридоре — положение немного исправилось. Но когда мать не могла приходить в школу (она работала), мальчик до дверей школы не доходил: убегал куда глаза глядят.

Это был невроз, а не реакция протеста. Мать видела, что, придя в школу, ребенок бледнел и краснел, у него дрожали от страха руки, ноги, пересыхали губы, не мог вымолвить ни слова. Матери стало жаль сына, и она разрешила ему не ходить в школу. Мальчика перевели на индивидуальное обучение.

Мать привела его ко мне. Я назначил ему общеукрепляющее и успокаивающее лечение. Убеждать ребенка, что бояться не надо и пр., не стал — в данном случае это бесполезно. Направил его в санаторий для детей с пограничными формами психоневрологической патологии, где дети учатся, как в обычной школе. Мальчик успокоился, страх посещения школы прошел. Для закрепления лечебного эффекта провел ему психотерапию. Сейчас ребенок здоров, но сохранились робость, застенчивость, настороженность по отношению к педагогам. Будем лечить его дальше.

А вот другая больная. У нее расстройство посложнее.

Сними-ка, девочка, платок с головы,— обращаюсь к ней.

Я стесняюсь.

А выдергивать волосы не стесняешься? Ты ведь знала, что обезобразишь голову, ты ведь полностью отдаешь себе отчет в том, что делаешь.

Когда девочка сняла косынку, открылась картина, которую трудно забыть даже человеку, повидавшему многое: голова была почти лысая, лишь в отдельных местах виднелись кустики волос. Мать расплакалась.

Если бы вы знали, доктор, как я переживаю, если бы знали, как обидно! Дочь и умная, и начитанная, и отличница. Сейчас она в 8-м классе, учителя прочат ей большое будущее. Говорят, что девочка очень честолюбивая, настойчивая, воспитанная, крепко держит себя в руках, никогда не распускается. Ей бы, говорят, мальчиком родиться. Но тут началась эта напасть: выдергивает волосы, грызет, иногда съедает. Ресницы почти все выдернула, из подмышек тоже дергает, а что с головой сотворила — сами видите.

К врачам вы по этому поводу обращались?

Была у дерматолога. Тот сказал, что по части дерматологии девочка здорова, что нужно обратиться к психиатру. Я ему не поверила. Да и страшно стало: все-таки к психиатру — не к какому-то обычному врачу. Не пошла, короче говоря.

Сколько времени прошло после совета дерматолога?

Уже с год будет.

Вот и запустили болезнь.

Теперь-то я сама уже понимаю. А не поздно ее лечить? И как лечить?

Поздно, лишь когда человек умирает, да и то с развитием науки и это стало относительно. Но ясно, что чем раньше болезнь будет обнаружена специалистом, тем раньше он начнет ее лечить и тем быстрее наступит положительный результат. Что же касается того, как лечат это расстройство, то подробно я рассказывать об этом не буду. Скажу лишь, что мы назначим вашей дочери лекарства, а потом будем проводить психотерапию. Только вы должны выполнить одно условие: постричь девочку наголо. Это первое. А второе вот что: всячески воспитывайте в ней 60лее спокойное отношение к ее честолюбивым проблемам.

Нельзя быть слишком целеустремленной, слишком настойчивой, слишком, как принято говорить, правильной. Все должно быть в меру.

Забегая вперед, скажу, что через несколько месяцев девочка была уже здоровой.

Она страдала трихотилломанией, что означает «страсть выдергивать волоёы». Это расстройство было впервые описано в 1889 г. французским дерматологом Франсуа-Анри Аллопо. Прежде это заболевание встречалось очень редко, сейчас оно весьма распространено в практике детского психиатра.

Бывают разные формы трихотилломании, они по-разному протекают. В конечном итоге почти все подобные пациенты полностью излечиваются. Прогноз ухудшается в тех случаях, когда больные длительное время не обращаются к врачу,— тут уж вина родителей.

Еще один больной.

Мой сын кусает ногти, грызет заусеницы, иногда прокусывает губы. Не знаю, что и делать. Посоветуйте, доктор,— обратилась ко мне мать пациента.

За глаза врачи советов не дают. Приведите мальчика — тогда и решим, что у него такое и чем ему помочь.

Через несколько дней мальчик был у меня в кабинете. Это был робкий, застенчивый, трусливый первоклассник, боявшийся всего нового, но еще более страшившийся, что посторонние могут увидеть его боязливость и нерешительность. Структура его личности могла быть расценена как невротическая. Если возникала неприятная для него ситуация, если он боялся, что не сможет ответить своим обидчикам, может показаться несостоятельным, он кусал губы, ногти, боялся обнаружить свою слабость. Вот какая у меня воля, будто говорил он, и могу все преодолеть, могу быть на высоте положения.

Кусание ноктей и заусениц на языке медиков называется онихофагией. Это расстройство чаще всего встречается у психически незрелых людей и с годами постепенно проходит. Особенно если своевременно начать лечение.

Меня вызвали в отделение проконсультировать девочку с мутизмом. История пациентки такова.

Когда девочке исполнилось 6 лет, ее мать лишили родительских прав в связи с хроническим алкоголизмом и антисоциальным поведением. Вскоре мать осудили за преступление, и она исчезла из города, в котором проживала ее семья. В семье было 5 человек: отец и четыре ребенка (трое мальчиков и одна девочка). Наша будущая пациентка оказалась единственной представительницей женского пола в семье и взяла все женские обязанности на себя: обстирывала семью, готовила еду, следила за чистотой. В 7 лет пошла в школу, училась хорошо: была сообразительной, все схватывала на лету. Занималась немного, так как не было времени на это. Постоянно должна была что-то делать по дому. Отношения в семье были хорошими. Братья и отец гордились девочкой, постоянно ставили ее выше сверстниц, ценили ее трудолюбие, хозяйственность, стремление поддержать дом на приличном уровне.

Когда девочке было 10 лет, в школе появилось несколько новых учителей. Одна из них, не знавшая ситуации в семье ученицы, однажды несправедливо обругала девочку, сказав, что та лентяйка. Именно это обвинение поразило девочку как гром с ясного неба: она могла вынести все, кроме подозрений в лени. От возмущения, обиды, досады у нее отнялась речь. Пораженная случившейся с девочкой метаморфозой учительница-обидчица, на глазах которой у девочки отнялась речь, пыталась успокоить больную, но все было безуспешно: речь не восстанавливалась. Девочка пошла домой. Когда она подошла к двери своей квартиры, увидела своего брата. Жестами она показала ему, чтобы он вместе с ней вошел в дом. Там она написала ему на бумажке, что он должен купить на ужин. Мальчик выполнил ее просьбу. Когда вечером вся семья собралась дома, отец вызвал «скорую помощь» и девочку увезли в неврологическое отделение детской больницы. Там у пациентки заподозрили опухоль мозга и сказали об этом отцу. Тот окончательно расстроился: не меньше расстроилась и дочь, узнав, какую грозную болезнь у нее находят. Несколько позже девочку посмотрел более опытный специалист, который посоветовал переправить пациентку в детское отделение психиатрической больницы. При поступлении•туда девочка молчала, отвечала письменно, всячески избегала хотя бы в малейшей степени касаться конфликта в школе. Ночью спала плохо: вздрагивала, вскакивала, часто просыпалась. За два дня ее пребывания в психиатрическом стационаре никто не слышал от нее ни одного звука. Это был невротический (в данном случае истерический) мутизм. На третий день меня пригласили проконсультировать ребенка. Была проведена •психотерапия с внушением в гипнотическом состоянии на уровне гипотаксии. Сеанс длился 4—5 мин. После его окончания девочка заговорила как ни в чем не бывало. Еще через два дня она была выписана и больше никогда не обращалась к психиатрам.

Лишь перед выпиской девочки отец рассказал, что же с ней на самом деле произошло, отчего отнялась речь.

Эта история — еще одно подтверждение того, что проблема неврозов — проблема человеческого сердца, проблема человеческих ощущений, симпатий и антипатий, обид, горестей, расставаний и встреч; это проблема наших чувств — вечная и прекрасная проблема, одетая в мрачные и драматические одежды, ибо при неврозах все переживания печальные, все разлуки без свиданий, жизнь без надежды, отчаяние без возможности выхода из него.

И ВИНА, И БЕДА РОДИТЕЛЕЯ

Каждый прием больного — это тяжкий труд (если, конечно, врач прилагает максимум усилий, чтобы помочь пациенту). Каждый больной — это нечто неповторимое, сложное, за гадочное. Лечат больных по-разному, и результаты, естественно, тоже неодинаковые. Прежде чем мы перейдем к рассказу о нарушениях личности детей и подростков (пока. мы касались в основном неврозов и неврозоподобных расстройств), хотелось бы остановиться на некоторых принципиальных вопросах.

Рассказывая о психических нарушениях детского и подросткового возраста, некоторые авторы всячески стараются убедить читателей, что, дескать, ничего страшного в этих расстройствах нет, что современная медицина легко их излечивает, что чудодеи-врачи способны на любые подвиги. В таких случаях переставляются акценты: не нужно перекладывать всю ответственность за лечение на плечи медицинских работников. Конечно, медики исправно выполняют свой долг и помогают многим маленьким пациентам. Но перестроить все общество (в лице конкретных семей, своим неверным поведением уродующих души детей или не помогающих их гармоничному развитию) врачи не в силах. Сколько раз мы убеждались в том, что врач помог ребенку, но когда ребенок вышел из врачебного кабинета и вновь попал в свою ненормальную семью, у него начались все расстройства снова.

Нужно помнить, что у врача — свои обязанности, возможности и цели, а у родителей — свои. Не перекладывать друг на друга ответственность за лечение, а вместе помогать лечению — вот наша общая задача. Не враги или соперники, а друзья и союзники — вот кем должны быть родители и медики. К сожалению, часто бывает иное.

Испуганная мать привела на консультацию тринадцатилетнюю девочку. Та несколько дней назад объявила, что влюбилась в п