Частота нарушений голоса у детей

Многие логопеды считают, что частота нарушений голоса у детей возрастает. По мнению одного логопеда, в последние годы нарушениями голоса страдают_5—6% детей. Половина из них нуждается в регулярном логопедическом лечении, а другая по­ловина— в наблюдении врачей других профилей.

Результаты обследований состояния голоса

Большинство исследователей отмечают, что нарушения голо­са встречаются приблизительному 6—9% детей, т. е. у 60—90 из 1000. Данные разных исследований сильно отличаются, что, вероятно, обусловлено использованием различных методов и критериев. Pont (1965) обследовал 639 детей. У 9,1% обнару­жен хриплый голос. Baynes (1966) обнаружил, что у 7,1% из 1012 детей первого, третьего и шестого класса был хронически хриплый голос. James и Cooper (1966) выявили нарушения го­лоса у 6,2% из 718 детей третьего класса, причем у половины из них была нарушена и артикуляция.

Senturia и F. В. Wilson (1968) сообщили, что 6% из 32 500 школьников в возрасте 5—18 лет имеют отклонение голо­са от нормы. Исходя из этих цифр, они подсчитали, что в США нарушения голоса наблюдаются у 3 млн из 50 млн детей в воз­расте 5—18 лет. Исходя из более осторожной оценки (3% детей с нарушениями голоса, мешающими общению), эти авторы сде­лали вывод, что в США насчитывается 1,5 млн детей с нару­шенным голосом. В более поздней работе F. В. Wilson (1972) отметил, что в специальном лечении нуждаются около 1,0— 1,5% школьников с нарушениями голоса, мешающими общению. Он также привел точную цифру обследованных им детей — 32 542, у 1962 из которых были выявлены те или иные наруше­ния. В течение двух лет после обследования около 1000 детей были проверены с помощью специальных диагностических мето­дов. При этом у 24% дегей не было выявлено нарушений голо­са, что говорило об их транзиторной природе. У 76% детей обнаружены изменения голоса: у одних едва заметные, у дру­гих— затрудняющие общение.

Sugawara (1976), обследовав в 1970 г. 33 149 учеников на­чальной и средней школы в Японии, обнаружил нарушения голоса менее чем у 1 % из них. Он пришел к выводу, что такой низкий процент нарушений может быть связан с неэффективным первичным скринингом, который проводили учителя. Zaliouk (1976) выявил дисфонию Jl2J_%_ из 647 учеников 1—6 классов начальных сельских школ Израиля.

Schlanger и Gottsleben (1957) осмотрели 516 воспитанников школы для умственно отсталых, средний хронологический воз­раст которых был 28,9 лет, тогда как по интеллектуальному развитию они соответствовали примерно 8-летним детям. ^47% отмечены нарушения голоса; наиболее выражены были осигР лость и охриплость, гиперназальность, нарушение высоты тона и темпа речи.

РОЛЬ ЛОГОПЕДА

Логопед должен заботиться о том, чтобы дети с нарушения­ми голоса не оставались без внимания. При работе с ними необ­ходимо стремиться к достижению следующих целей: предотвра-

щению ухудшения нарушений; активному сотрудничеству со все­ми специалистами, участвующими в оценке и диагностике таких нарушений; разработке программы голосовой терапии для умень­шения или полного устранения нарушений голоса.

Предотвращение развития нарушений голоса у детей явля­ется важной задачей логопеда. Выше говорилось, что примерно у 3% детей 5—18 лет имеют место нарушения голоса, мешаю­щие общению [Senturia, F. В. Wilson, 1968]. Около половины таких детей нуждаются в голосовой терапии [D. К. Wilson, 1972J. Остальным нужна не голосовая терапия, а помощь терапевта, хирурга, психолога или психиатра. Однако логопед может помочь и тем, кто непосредственно не нуждается в голосовой терапии, так как он может своевременно направить их к соответствую­щим специалистам.

Логопед должен уметь распознавать даже самые небольшие нарушения голоса, так как некоторые из них сигнализируют об органических изменениях или патологии. Например, у ребенка с небольшой гиперназальностью может иметь место незначи­тельная небно-глоточная недостаточность. Аденоидэктомия в этом случае может привести к резкому усилению недостаточно­сти и тяжелому нарушению голоса. Ребенка со слабо выражен­ной хронической охриплостью или периодически возникающей охриплостью после перенапряжения голоса можно считать здо­ровым. Однако если он будет продолжать неправильно исполь­зовать свой голос, охриплость может усилиться и привести к патологическим изменениям голосовых складок. При любой не­объяснимой длительной охриплости ребенка необходимо пока­зать врачу. Изменения голоса возникают при многих заболева­ниях. Например, по данным Cohen и соавт. (1983), дисфония у ребенка может быть очень ранним признаком серьезных пато­логических изменений гортани или какого-то системного заболе­вания.

Особое внимание следует уделять детям, нуждающимся в голосовой терапии. Zemmol (1977) описала очередность тера­певтических процедур в школе. Согласно этой схеме, в первую очередь лечению подлежат дети с выраженными нарушениями, препятствующими общению, такими, как тяжелые нарушения голоса, особенно в начальных стадиях реабилитации, нарушения речи, связанные с выраженной потерей слуха, гиперназальность. Во вторую — дети с умеренными изменениями голоса и наруше­ниями речи, связанными с небольшой или умеренной потерей слуха. По мнению Bown (1971), принимая решение о терапев­тической помощи конкретному ребенку, школьный логопед дол­жен получить ответ на следующие ключевые вопросы: 1) Вызы­вает ли затруднение общения негативную эмоциональную ре­акцию у этого ребенка? 2) Мешает ли речь и голос ребенка его общению с окружающими? 3) Мешает ли затруднение общения успешной учебе ребенка? Положительный ответ на все три во­проса делает соответствующую терапию абсолютно необходи-

мой. Мы рекомендуем использовать разработанную нами шкалу критериев из пяти пунктов для классификации нарушений по тяжести и для выбора тактики лечения.

В целях предупреждения нарушений голоса школьный лого­пед должен работать в тесном контакте с учителями. У многих взрослых нарушения голоса возникли в детстве, особенно если в то время они часто перегружали голос криком, визгом и неес­тественным пением [Ellis, 1959]. Kallen (1959) считал, что про­грамма по гигиене голоса у детей должна быть направлена на то, чтобы предотвратить неправильное использование и перена-пряжение голоса начиная с того момента, когда ребенок пошел в детский сад, и вплоть до завершения пубертатного периода. Школьные учителя должны стремиться создать все необходимые условия, способствующие развитию хорошего голоса [Pronovost, Kingman, 1959]. Froeschels (1940) подчеркивал важность со­блюдения гигиены голоса при обучении детей чтению.

Логопед и школьные учителя должны обращать особое вни­мание на детей, склонных к охриплости. У таких детей легко возникает охриплость после занятия спортом, вечеринок, тяже­лой работы, при простуде или эмоциональных перегрузках [Boland, 1953]. Ребенок, склонный к охриплости, при разговоре излишне напрягает мышцы шеи и неадекватно открывает рот; при этом создается впечатление, что голос исходит из глубины глотки. Он часто жалуется на голосовую усталость. Логопед должен своевременно выявлять склонных к охриплости детей, устанавливать диагноз и назначать лечение на ранних стадиях заболевания. White (1946) отметил, что нарушения голоса у детей в предпубертатном и раннем пубертатном периоде часто остаются без внимания, так как их считают проявлениями про­цесса полового созревания. Он считал, что таких детей необхо­димо обследовать и по возможности лечить. Это позволит избе­жать формирования у ребенка неправильного представления о своей личности, которое может стать помехой в дальнейшей жизни (в экономическом и социальном плане). Если наруше­ние голоса не вылечить в школе, оно может сохраниться на всю жизнь [Warr-Lepper, 1979] и поэтому привлекательную моло­дую девушку могут не взять на работу в качестве секретаря из-за гиперназальности, а юношу могут подвергнуть насмешкам из-за его высокого голоса [Мооге, 1967].

Diehl и Stinnett (1959) сравнили частоту направления к ло­гопеду учеников второго класса и результаты школьной про­граммы по тестированию речи. Учителя обоснованно направля­ли к логопеду 36,9% детей с нарушенным голосом. В случае сочетания нарушения голоса и артикуляции этот показатель возрастал до 70%. По данным James и Cooper (1966), учителя обоснованно направляли к логопеду лишь 10% детей, у кото­рых было только нарушение голоса, при сочетании этого нару­шения с дефектами артикуляции этот показатель возрастает до 52%- Wertz и Mead (1975) установили, что воспитатели дет-

ских садов и учителя 1—3 классов при оценке степени тяжести нарушений голоса (на основании прослушивания фонограммы} на первое место ставят заикание, нарушение артикуляции, де­фекты, связанные с расщелиной неба, а на последнее — изме­нение голоса. Это, по мнению автора, говорит о том, что учите­ля, как правило, не обращают внимания на изменения голоса.

Silverman и Van Opens (1980) после прочтения учителям эпизодов из жизни детей с заиканием, нарушением артикуля­ции, голоса и речи опросили 133 воспитателя детских садов и учителей 1—6 классов на предмет выявления ими детей с нару­шениями голоса. Восемьдесят процентов учителей ответили, что они будут направлять на лечение детей обоего пола с заика­нием, дефектами артикуляции и речи, и только 50% собирались направлять детей с хронической охриплостью. Clauson и Кора-tic (1975) обнаружили, что при прослушивании записанной на пленку речи ребенка с нарушением голоса учителям удавалась идентифицировать дефекты голоса в 92% случаев. Martin (1974) считает, что учителей следует информировать о том, что такое нормальный и измененный голос. Для улучшения осведомленно­сти учителей Deal, McCiain и Sudderth (1976) составили сле­дующую рабочую программу. Учителям представили записи с различными нарушениями голоса, контрольные листы с описа­нием характерных признаков, инструкции по выявлению и на­правлению к логопеду детей с данной патологией. К логопеду нужно было направлять детей со следующими нарушениями; охриплость в течение 2 нед и более; ларингит в течение 2 нед и более; слишком низкий или слишком высокий основной тон; гиперназальность; слишком громкая или слишком тихая речь; придыхание; напряженный голос; частые резкие изменения вы­соты тона; монотонный голос. В результате этих мероприятий-к ларингологу было направлено 77 детей. У 34 из них обнару­жены узелки на голосовых складках, у 7 — отек складок, у 7 — аллергия, у 25 детей патология не выявлена, 4 обследовать не удалось. У 16 мальчиков были двусторонние узелки, у 3 — одно­сторонние. У 12 девочек были двусторонние узелки.

Желательно, чтобы рекомендации для родителей детей с на­рушением голоса совместно вырабатывали логопед и учитель. Родители, как правило, не обращают внимания на изменения голоса ребенка до тех пор, пока они понимают его речь. Их волнует главным образом развитие речи. На замечание логопе­да они могут ответить: «У его брата было то же самое» или «Послушайте, как говорят соседские дети». Если они в целом понимают речь ребенка, то их мало волнуют плохое качество голоса, нарушения высоты тона или другие изменения.

Weiss (1974) подчеркнул важность роли логопеда в лечении детей, пользующихся небным обтуратором или зубным проте­зом. Логопед должен знать правила ношения протеза и ухода за ним, он должен также хорошо разбираться в критериях, ис­пользуемых для подбора небного обтуратора, в методах оценки

его соответствия, необходимости замены и корректировки. Он также должен знать слуховые аппараты, принцип их действия и правила эксплуатации.

Логопеды играют важную роль в комплексной оценке и диа­гностике нарушений голоса, проводимых специалистами разного профиля. Они должны уметь проводить скрининговые обследо­вания голоса в школах, на основании полученных данных ста­вить диагноз и назначать соответствующую терапию. Они дол­жны хорошо разбираться в следующих вопросах: анатомия и физиология органов речи и слуха, принципы и основы методо­логии обучения; общая и частная методология реабилитации на­рушения голоса.

Роль логопеда в процессе лечения может быть проиллюстри­рована с помощью ответов на вопросы, предложенные Andrew (1973). Первый вопрос: «Чему я учу этого ребенка?» Для ответа на этот вопрос необходимо сформулировать конкретные цели терапии и выбрать те процедуры и методы, которые могут при­вести к ощутимым изменениям в голосовом аппарате. Подразу­мевается также, что логопед должен при необходимости так изменять окружающую обстановку, чтобы по мере обучения новая манера поведения прочно входила в повседневную жизнь ребенка. Второй вопрос: «Как я узнаю, насколько эффективны мои рекомендации?» Для того чтобы узнать это, необходимо вести запись достигнутых успехов от занятия к занятию; это позволит в любой момент оценить эффективность того или ино­го технического приема и решить вопрос о целесообразности его дальнейшего применения. Третий вопрос можно сформули­ровать так: «Является ли данное терапевтическое мероприятие необходимым?» Логопед должен в любой момент определять, насколько избранные методы целесообразны для осуществления программы голосовой реабилитации и выполняются ли они соот­ветствующим образом. Четвертый вопрос: «Какие методы обу­чения я использую для достижения поставленной цели?» Необ­ходимо тщательно планировать методы лечения, с тем чтобы каждый технический прием оказывал необходимый терапевтиче­ский эффект. Пятый вопрос: «Насколько эффективно я исполь­зую похвалы?» Похвала должна быть желанной наградой для ребенка. Вознаграждение ребенок должен получать сразу же, как только он достигнет очередного успеха, а не в качестве за­датка за будущие успехи. Если логопед дает положительные ответы на эти вопросы, то он может считать, что выбранная им тактика правильна.