Методы исследования нарушений голоса

Для изучения функционального состояния гортани современные исследователи располагают большим арсеналом субъективных и объективных методов исследования.

Глава 1*. Первичное общее наблюдение и клиническое обследование

Причины нарушения голоса иногда устанавливаются при сборе анамнеза, уточнении привычек (образа жизни) еще до проведения клинического осмотра и непосредственного обследования.

Следует обращать внимание на:

=> продолжительную, устойчивую осиплость в течение многих месяцев, особенно у мальчиков, — узелки голосовых складок;

=> неослабевающую, прогрессирующую осиплость (охриплость) и обструкцию дыхательных путей (ДП) — новообразования;

=> трудности с произношением слов и нескоординированность глотательных движений — нервно-мышечные расстройства;

=> продолжительную, тяжелую осиплость (охриплость) с мягким прогрессирующим стридором и обструкцией дыхательных путей — папилломатоз;

=> внезапное начало осиплости после удушья, непонятных звуков, приступа кашля у детей — инородное тело в ДП;

=> перемежающуюся легкую дисфонию или эпизоды полной афонии, форсированный шепот вместо голоса, чаще у лиц женского пола, — психогенная дисфония;

=> слабый голос с придыханием, невозможность громкого голоса — парез голосовых складок;

* Глава написана совместно с Е.Ю. Радциг.

=> сиплый, тонкий, высокоамплитудный голос у мальчиков-подростков — мутационный фальцет;

=> внезапное начало дисфонии после громкого крика (возгласа) — кровоизлияние в голосовые складки;

=> пропадающий голос — новообразование или кисты над гортанью.

Однако точная диагностика невозможна без проведения комплексного обследования с помощью описанных ниже методик.

Собственно клиническое обследование. Оценка степени нарушения голоса начинается с первых же слов, произнесенных пациентом, и длится в течение процесса общения. Возможны следующие варианты:

— нарушение громкости;

— нарушение качества звучания (нарушение дыхания; жесткость, грубость и прерывистость голоса; напряженность, неприятность и диплофония звучания);

— изменение высоты голоса.

Оценка голоса субъективная и/или объективная безусловно важна в следующих случаях:

=> для диагностики патологии гортани;

=> для определения программы голосовой терапии фониатром (фонопедом); => для сравнения голоса до и после лечения; => для клинических исследований; => по медико-социальным причинам.

Объективное исследование качества голоса важно не столько для постановки диагноза, сколько для объективизации, документации и сохранения информации.

Необходимость использования специального оборудования объясняет проведение этих тестов в большинстве случаев в специализированных учреждениях, чаще научно-исследовательских лабораториях, реже в учреждениях практического здравоохранения.

До настоящего времени существуют трудности стандартизации оценки этих тестов и недостаточно работ, посвященных характеристикам здорового (нормального) голоса, особенно у детей и подростков.

К методам, используемым для оценки движений голосовых складок, относятся:

— видеозаписи (полученные в ходе эндоскопического и эндостробоскопического исследования гортани);

— высокоскоростная фотография (проводится редко из-за большой стоимости и громоздкости оборудования);

— электроглоттография (чаще используется при проведении научных исследований);

— миография;

— определение «голосового поля»;

— спектрография.

Акустическое исследование голоса (например, фонетография) не столь широко распространено и проводится не во всех лечебных учреждениях, но, безусловно, объективные методы исследования голосовой функции должны шире включаться в стандартные протоколы обследования больных с нарушениями голосовой функции различной этиологии.

Необходимый «минимальный» набор тестов должен включать такие методики, как:

=> ларингоскопию;

=> стробоскопию гортани;

=> логопедическое обследованиие, включающее:

— анализ акустических характеристик звука (измерение частоты, интенсивности и времени максимальной фонации);

— исследование фонационного дыхания;

— определение «голосового поля»;

— психологическое обследование.

Успех проведения данных исследований зависит от качества оборудования, имеющегося у врача, взаимодействия с пациентом, понимания основных физических принципов, лежащих в основе применяемых методик исследования.

Общее обследование. Необходимо начинать с осмотра области головы и шеи — нет ли послеоперационных шрамов (после различных вмешательств на щитовидной железе; удаления новообразований в области шеи, трахеотомии). Кроме того, оцениваются состояние регионарных шейных лимфоузлов, окружающих гортань структур (подъязычная кость, щитовидный и перстневидный хрящи), проводят пальпацию этих образований (со смещением) для оценки подвижности, исключения травматических повреждений, наличия отеков, крепитации.

Ларингоскопия. Исторически для этих целей использовалось гортанное зеркало (М. Гарсиа, 1823). В последнее время все чаще помимо этого применяются жесткие или гибкие эндоскопы.

Ларингоскопия — один из наиболее доступных и эффективных клинических методов исследования гортани, позволяющий определить степень смыкания голосовых складок, выявить особенности анатомической структуры, констатировать воспалительные заболевания гортани и другие патологические состояния.

Ларингостробоскопическое исследование дает дополнительную ценную информацию о характере вибрации голосовых складок. При оценке характера вибрации голосовых складок следует обращать внимание на следующие параметры:

— наличие или отсутствие фонаторных колебаний голосовых складок;

— частоту основного тона;

— равномерность и синхронность колебаний по амплитуде и частоте;

— особенность смыкания (полное или частичное)

—форму голосовой щели при смыкании (в виде узкой полоски, вытянутого овала, в виде треугольника и т.д.);

— характер колебаний (энергичный, напряженный, ослабленный, вялый);

— стробоскопический «комфорт» (положительный или отрицательный);

— наличие или отсутствие смещения слизистой оболочки по свободному краю голосовых складок.

Однако описанные методы достаточно субъективны, так как зависят от уровня подготовки специалиста, проводящего исследование.

Более информативными являются видеоларингоскопия и видеоларингостробоскопия.

Преимущества методов заключаются в возможности получения изображения гортани на экране монитора в увеличенном виде, что позволяет исследователю оценить функциональное состояние голосового аппарата и выявить патологические изменения.

Документальная запись ларингоскопической картины на пленку позволяет обсудить с пациентом характер заболевания, наметить программу лечения и оценить результаты терапии.

Видеостробоскопия дает возможность получить изображение гортани в оптимальных физиологических условиях. Сильное увеличение и хорошее освещение позволяют детально осмотреть гортань. Для этих целей используется аппаратура фирмы «Брюль и Къер», тип 4914 (Дания), «Атмос» и «Хайнеманн» (Германия). Обследование пациентов проводится жестким и гибким эндоскопом Нагашима.

К фиброскопу через специальный адаптер подсоединена видеокамера, позволяющая документировать состояние гортани.

Г.Ф. Иванченко (1992) разработана система количественно-качественной оценки стробоскопических данных, которая используется при изучении адаптации к нагрузочным тестам.

Кроме того, для оценки состояния структур и функции гортани могут использоваться и такие методы, как эндоларингография, КТ, электромиография, глоттография и др.