Результаты логопедической работы по восстановлению голоса

Эффективность комплексного ортофонического метода была проверена в условиях сурдологопедического отделения Московской детской больницы имени Ф.Э. Дзержинского. Занятия проводились с 80-ю детьми, страдающими папилломатозом и рубцовым стенозом гортани.

Результаты логопедической работы оценивались по следующим параметрам:

1) восстановление голоса при афонии и дисфонии,

2) улучшение голоса,

3) без изменений.

Качество восстановленного голоса зависит от ряда факторов:

1. От строения и функции нервно-мышечного аппарата гортани. Чем полноценнее функция истинных голосовых складок, тем лучше тембр восстановленного голоса.

У наблюдаемых детей нормальная подвижность голосовых складок была лишь у 5% детей, ограниченная подвижность — у 95% детей. Фонация истинными складками была возможна у 26% детей, ложными — у 74% детей. В процессе логопедических занятий у 55% детей удалось активизировать деятельность деформированных истинных голосовых складок. Качество полученного голоса можно представить следующим образом:

грубый, хриплый — у 12,5% детей,

грубый, хриплый, немодулированный — у 10% детей,

глухой — у 7,5% детей.

2. От возраста ребенка. Чем моложе ребенок, тем выше компенсаторные возможности его центральной нервной системы.

Но, с другой стороны, дети младшего возраста подчас не понимают предъявляемых к ним требований, не проявляют интереса к занятиям, пассивно относятся к отсутствию голоса. Поэтому предъявляются определенные требования к методике проведения логопедических занятий — они должны быть интересными, насыщенными игровым и наглядным материалом. Занятия строятся с учетом возраста ребенка, его индивидуальных личностных особенностей, состояния психической и речевой сферы.

3. От длительности и тяжести заболевания гортани. Многочисленные операции на гортани в процессе лечения папилломатоза и рубцового стеноза гортани значительно травмируют голосовые складки. Заболевание гортани приводит к глубокому нарушению голосовой и речевой функций ребенка, что усугубляется астеническим синдромом, психической травмой и длительной госпитализацией.

Некоторое отставание в темпах психического и речевого развития полностью преодолевается.

Все наблюдаемые нами дети — ученики общеобразовательной школы, которые успешно осваивают ее программу. В дальнейшем они продолжают учиться и включаются в трудовую деятельность.

Приводим краткие выписки из историй болезни:

Саша В., 13 лет. Голос отсутствовал в течение 10 лет. Восстановлен громкий, модулированный, несколько хриплый голос.

Марк Г., 6 лет. Голос отсутствовал с рождения. Восстановлен громкий, звонкий голос.

Люда М., 9 лет. Голос отсутствовал в течение 7 лет. Восстановлен громкий, звонкий голос.

Игорь С, 8 лет. Голос отсутствовал в течение 6 лет. Восстановлен громкий, звонкий голос.

Маша М., 13 лет. Голос отсутствовал в течение 12 лет. Восстановлен громкий, звонкий голос.

Света Б., 16 лет. Голос отсутствовал в течение 14 лет. Восстановлен громкий, несколько грубый и хриплый голос.

Галя Б., 13 лет. Голос отсутствовал в течение 11 лет. Восстановлен громкий, звонкий голос.

Ваня Р., 15 лет. Голос отсутствовал в течение 13 лет. Восстановлен громкий, звонкий голос.

Руфа Б., 17 лет. Голос отсутствовал в течение 14 лет. Восстановлен громкий, несколько грубый голос.

Нелли А., 14 лет. Голос отсутствовал в течение 11 лет. Восстановлен громкий, несколько хриплый голос.

Света Я., 15 лет. Голос отсутствовал в течение 12 лет. Восстановлен громкий голос.

Лида К., 14 лет. Дисфония в течение 13 лет. Восстановлен громкий, звонкий, модулированный голос.

Люба Л., 11 лет. Афония, ринолалия в течение 6 лет. Восстановлен громкий голос снезначительной назализацией.

Зоя С., 15 лет. Дисфония в течение 13 лет. Восстановлен громкий, звонкий, модулированный голос.

Проверка отдаленных результатов логопедической работы показала, что у 65% детей после окончания логопедических занятий произошло дальнейшее улучшение качества голоса, у 32,5% он остался без изменений, у 2,5% детей ухудшился в связи с ростом папиллом гортани.

Критериями катамнестической оценки были умение ребенка пользоваться громким голосом в повседневном речевом общении, передача эмоциональной окраски речи, богатства ее мелодики и интонаций.

Катамнестические сведения показывают, что почти все дети (кроме двух) пользуются звучным голосом в общении с окружающими и при этом не испытывают особых затруднений. Восстановление голоса положительно повлияло на оздоровление личности ребенка в целом — активизировало его психический тонус и укрепило желание занять свое полноправное место в жизни и детском коллективе.

Приложение

Игорь С., 8 лет. Афония на почве рубцового стеноза гортани, сложная дислалия.

В год мальчик заболел дифтерией, была произведена трахеотомия в связи с затрудненным дыханием. Неоднократно иссекались рубцы гортани. Пластическое закрытие стомы произведено в 6-летнем возрасте. В течение 7 лет говорит шепотом.

Данные ларингоскопии: голосовая щель широкая. Подвижность левой половины гортани ограничена. Истинные голосовые складки рубцово изменены, смыкаются не полностью.

Психическая сфера: умственное развитие без отклонений от нормы. Мальчик живой, легко вступает в контакт. По характеру спокойный, уравновешенный, дисциплинированный. Настроение бодрое, жизнерадостное. Критически относится к своему дефекту, страдает из-за отсутствия голоса, охотно занимается с логопедом. Учится в 1 классе общеобразовательной школы. Очень переживает невозможность петь на уроках пения в школе.

Логопедический статус: движения артикуляционного аппарата вялые, неловкие. Дыхание свободное, поверхностное, выдох резко укорочен. Часто говорит на вдохе. Голос отсутствует, говорит внятным шепотом. Речевое развитие соответствует возрасту.

Звукопроизношение: парасигматизм шипящих (ш, ж— с), ламбдацизм (л — двугубный), отсутствие озвончения.

Логопедические занятия по восстановлению голоса включали артикуляционную, дыхательную гимнастику, лечебную физкультуру. На 4-м занятии на стоне был вызван голос — слабый, хриплый, сдавленный. На 6-м занятии голос был введен в слоги со звуками, п, т, к. На первых занятиях голос звучал гортанно, резко, при напряжении мышц гортани и шеи. Привлечение тактильно-вибрационного, зрительного и слухового контроля помогло направить звук голоса в «позицию резонатора», в результате чего голос стал громче, но все-таки оставался грубым и хриплым. Было поставлено речевое диафрагмальное дыхание, но недостаточно глубокое и сильное. Движения артикуляционного аппарата стали ловкими и точными. Были поставлены, автоматизированы дефектные звуки.

Через год занятия были продолжены. Было проведено 44 логопедических занятия по комплексной методике. Основное внимание было направлено на звучание голоса в «позиции резонатора», восстановление певческого голоса и развитие мелодико-интонационной стороны речи. Очень медленно, с большим трудом удалось уменьшить напряжение мышц гортани и снять неприятный гортанный призвук голоса. Лишь к концу курса логотерапии голос его приобрел модулированность, достаточную громкость, звонкость. Был восстановлен и певческий голос. Полученный голос был образован за счет фонации ложных голосовых складок.

Катамнестические данные: у мальчика громкий, звонкий голос, который стал свободнее, легче, сильнее в процессе повседневного речевого общения.

Данный случай примечателен тем, что голос, отсутствовавший у ребенка в течение 7 лет, восстановлен, несмотря на тяжесть органических изменений в гортани. Полноценное интеллектуальное развитие ребенка, его желание восстановить голос, упорство в достижении этой цели значительно облегчили восстановительную задачу.

Саша Б., 13 лет, хронический рубцовый стеноз гортани дифтерийного происхождения, афония, сложная дислалия.

В трехлетнем возрасте была произведена трахеотомия. Производилось неоднократное иссечение рубцов гортани. Мальчик был деканюлирован в 13-летнем возрасте. Голоса нет в течение 10 лет.

Мальчик физически ослаблен. Выражен астенический синдром. По средней линии шеи трахеостома, в которую введена трахеотомическая трубка. При закрытии трубки дыхание не затруднено.

Данные ларингоскопии: просвет гортани широкий. Надгортанник деформирован. Истинные голосовые складки рубцово изменены. Ложные голосовые складки гипертрофированы .

Психическая сфера: мальчик очень угнетен своей болезнью и отсутствием голоса, не верит в возможность его восстановления. В контакт вступает с большим трудом. Занимается неохотно. Настроение неустойчивое, быстро меняющееся, обычно подавленное и грустное. Часто бывает необоснованно раздражительным, негативистичным, проявляет неуважение к товарищам, матери, хотя и очень скучает по дому.

Учится в 5 классе общеобразовательной школы, не успевает. Уроки в школе отвечает в письменной форме. Критика к себе снижена, трудностей в усвоении школьной программы не осознает. Новый материал запоминает плохо, с трудом заучивает наизусть. Мышление конкретно. Внимание быстро истощается.

Логопедический статус: понимание речи не ограничено. Словарный запас бедный, фраза стереотипная. Движения артикуляционного аппарата вялые, неловкие.

Звукопроизношение: парасигматизм свистящих и шипящих (замена звуком т), ламбдацизм, ротацизм, каппацизм, отсутствие озвончения.

Дыхание — поверхностное, ключичное, смешанное — через трахеотомическую трубку, рот и нос. Речевое диафрагмальное дыхание отсутствует. Выдох очень короткий и слабый, часто говорит на вдохе.

Голос отсутствует. В речевом общении пользуется квакающей речью — монотонной, непонятной окружающим, лишенной назализации, вокализации, консонизации.

Логопедические занятия с мальчиком начались в период ношения им трахеотомической трубки. Было проведено 40 логопедических занятий. Проводилась психотерапия, артикуляционная, дыхательная гимнастика, лечебная физкультура, а после деканюляции были введены голосовые упражнения. Проводилась коррекция звукопроизношения.

Учитывая характерологические особенности личности мальчика, психотерапия имела особенно большое значение. Она проводилась ежедневно, в течение всего процесса обучения ребенка.

Одновременно с артикуляционными, дыхательными упражнениями, лечебной физкультурой были включены упражнения по образованию шепотной речи (со 2-го занятия). С этой целью мальчик на выдохе, с закрытой трубкой произносил гласные, согласные, слоги, слова, фразы. После деканюляции была ликвидирована и причина квакающей речи — дыхание через трубку, но осталось характерное произношение (замена всех звуков звуком м).

Звук голоса был вызван на имитации стона на 8-м занятии. Это был грубый, хриплый, низкий, напряженный, сдавленный звук, лишь отдаленно напоминающий человеческий голос. Полученный звук соединялся с гласными, о, у, а, у, эв прямых, обратных, закрытых слогах. Основное внимание обращалось на звучание голоса в позиции резонатора, при минимальном напряжении мышц шеи, гортани, брюшного пресса. С этой целью включался слуховой, зрительный, тактильно-вибрационный контроль, массаж гортани, физиотерапия. Лишь к 30-му занятию голос стал звучать в ротовой позиции, приобрел более приятный, мелодичный тембр, стал громче, звонче, свободнее.

Одновременно были поставлены и введены в речь все дефектные звуки.

Мальчик был выписан с громким, модулированным голосом несколько грубого тембра. Восстановление голоса положительно повлияло на его настроение, характер: он стал активным, бодрым, более уравновешенным; почувствовал себя полноправным членом детского коллектива, так как получил возможность общаться со сверстниками при помощи громкого голоса.

По катамнестическим сведениям голос у мальчика громкий, модулированный, несколько хриплый, звучит без напряжения.

Данное наблюдение представляет интерес: голос, отсутствовавший у ребенка в течение 10 лет, восстановлен, несмотря на грубые анатомические изменения в гортани. Это наблюдение подтверждает положение о роли восстановительной логотерапии в оздоровлении личности ребенка в целом.

Нелли А., 14 лет, хронический рубцовый стеноз гортани на почве папилломатоза гортани, афония в течение 11 лет.

Девочка с 3 лет страдает папилломатозом гортани. В связи с затрудненным дыханием была произведена трахеотомия с введением трахеотомической трубки. Производилось удаление папиллом из гортани, а впоследствии — иссечение рубцов гортани. Физическое развитие соответствует возрасту. Девочка бледная, вялая. Со стороны внутренних органов изменений не обнаружено. Выражен астенический синдром: девочка быстро утомляется, жалуется на головную боль. По средней линии шеи — ларингостома, в которую введена трахеотомическая трубка.

Данные ларингоскопии: голосовая щель широкая. Подвижность правой половины гортани резко ограничена. Левая половина гортани подвижна. Правый черпаловидный хрящ отечный, менее подвижен, чем левый. Истинные голосовые складки утолщены, при попытках фонации расходятся на 1-1,5 мм. Они рубцово изменены, смыкаются не полностью. Правая истинная голосовая складка менее подвижна, чем левая. В подсвязочном пространстве рубцовое сужение. Папиллом нет.

Психическая сфера: болезнь и отсутствие голоса наложили серьезный отпечаток на эмоционально-волевую сферу девочки. Она очень угнетена своим состоянием, в контакт вступает с трудом. Обычно вялая, пассивная, настроение подавленное, грустное. Не верит в возможность выздоровления и восстановления голоса. Сомневается в своих силах, боится трудностей и не умеет их преодолевать. Говорит мало и неохотно. Часто плачет. Учится в 6 классе общеобразовательной школы. Со стороны умственного развития отклонений нет.

Логопедический статус: движения артикуляционного аппарата вялые. Мускулатура губ, щек паретичная. Дыхание свободное, поверхностное, ключичное. Речевое дыхание отсутствует. Выдох резко укороченный и слабый. Голос отсутствует. Говорит внятным, громким шепотом. Речевое развитие соответствует возрасту.

Логопедические занятия по восстановлению голоса начались в период ношения Т-образной резиновой трубки, были продолжены после деканюляции и пластического закрытия ларингостомы. Логопедические занятия включали психотерапию, артикуляционную, дыхательную гимнастику, лечебную физкультуру и ортофонические упражнения. Было проведено 120 занятий. Психотерапевтические беседы имели особое значение, так как необходимо было вселить в девочку уверенность, заставить ее поверить в возможность восстановления голоса, улучшить ее настроение. Кроме бесед, ей демонстрировали магнитофонные записи голосов других детей до и после проведения логопедических занятий, показывали катамнестические анкеты.

Все эти меры способствовали установлению более тесного контакта, появлению у девочки воли и желания восстановить голос. Каждое логопедическое занятие начиналось с психотерапии. Одновременно проводилась артикуляционная, дыхательная гимнастика, логопедическая лечебная физкультура, а с 3-го занятия (после деканюляции) были введены и ортофонические упражнения.

Голос был вызван на имитации стона на 10-м занятии. Это был грубый, хриплый, гортанный звук, отдаленно напоминающий человеческий голос. Но появление даже такого звука имело огромное психотерапевтическое значение. Полученный звук голоса соединялся с гласным ув прямых и обратных слогах, при этом обращалось внимание на звучание голоса в «позиции резонатора». Это было весьма сложной задачей, так как в фонации принимали участие ложные голосовые складки в большей степени, чем истинные. Слуховой контроль подкреплялся зрительным и тактильно-вибрационным. Лишь на 18-м занятии перешли к произнесению слов с у, а на 25-м — к коротким фразам. Это уже было началом автоматизации процесса голосообразования. На последующих занятиях голос автоматизировался в словах и фразах с другими гласными звуками, а затем — и в самостоятельной речи (сначала — отраженной, затем — спонтанной).

В результате логопедических занятий был восстановлен громкий, звонкий голос, несколько грубого тембра. Было поставлено речевое грудобрюшное дыхание, активизировалась деятельность артикуляционного аппарата. Восстановление голоса положительно повлияло на состояние эмоционально-волевой сферы девочки — она стала живой, активной, улучшилось ее настроение, появилась вера в свои силы и желание продолжать работу над улучшением качества голоса.

По катамнестическим сведениям, голос у девочки стал громче и звонче. Она окончила школу, работает на ткацкой фабрике и общается с окружающими при помощи громкого голоса.

Наблюдение представляет интерес. Голос, отсутствовавший в течение 11 лет, был восстановлен, несмотря на тяжесть органических изменений в гортани и характерологические особенности личности девочки, возникшие в результате перенесенного в раннем детском возрасте тяжелого и длительного заболевания гортани.

Приведенные выше выписки из историй болезни детей доказывают эффективность ортофонического метода, применяемого при восстановлении тяжелых органических расстройств голоса. Однако ортофоническая методика применяется также при функциональных нарушениях голоса у детей и подростков и при органических его нарушениях различной этиологии — при псевдобульбарном параличе, снижении слуха и патологоанатомических изменениях в строении и функции мягкого нёба. Применение этой методики при функциональных расстройствах голоса требует меньших усилий со стороны логопеда и ребенка, сокращается длительность логопедической работы, и качество голоса нормализуется быстрее и лучше. Освоение ортофонического метода расширяет возможности логопедического воздействия на ребёнка, являясь существенным звеном в системе логопедической помощи детям. Восстановление голоса положительно влияет на характер ребенка, способствует возвращению его в детский коллектив, нормальному общению с окружающими.

[1] См.: Лебедева Н.Ф. Применение фонической ортопедии для лечения различных проявлений ложносвязочного голоса // Труды Ленинградского НИИ уха, носа, горла и речи. Т. 10, 1952. С. 171-175; Рябченко А.Т. Функциональные нарушения голоса. М.: Медицина, 1964; Шамшева Т.Е. Особенности нарушения голосовой функции профессиональных певцов при фонастении: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. Л., 1966.

[2] См.: Ивановская Ф.А. Сборник логопедических упражнений при расстройстве голоса. М.: Учпедгиз, 1961; Зееман М. Расстройства речи в детском возрасте / Пер. с чешск. М.: Медгиз, 1962.

[3] Гипокинезия гортани — пониженная двигательная функция гортани.

[4] Аллергия — повышенная чувствительность организма к некоторым пищевым продуктам, лекарствам, растениям, охлаждению и т.д.

[5] Представленный ниже материал написан автором совместно с И.И. Панченко.

[6] См.: Зееман М. Расстройства речи в детском возрасте. М.: Медгиз, 1962.

[7] Ларингеальная гиперфункция — повышенная двигательная функция гортани.

[8] Ванкевич М.М. Современные методы логопедии при щелинных лизартиях // Труды II Всесоюзного одонтологического съезда. М., 1925. С. 168.

[9] Зееман М. Расстройства речи в детском возрасте. М.: Медгиз, 1962. С. 144-145.

[10] Митринович-Моджеевска А. Патофизиология речи, голоса и слуха. Варшава, 1965. С. 285.

[11] См.: Воронцова Т. Н. Логопедическая работа с больными открытой ринолалией после уранопластики: Дис. ... канд. мед. наук. М., 1966.

[12] См.: Грачева М.С. Материалы о возрастных особенностях иннервации гортани и мягкого нёба. // Развитие детского голоса. М.: АПН РСФСР, 1963.

[13] См.: Зееман М. Расстройства речи в детском возрасте. М.: Медгиз, 1962. См.: Зееман М. Расстройства речи в детском возрасте. М.: Медгиз, 1962.

[14] Ржевкин С.Н. Слух и речь в свете современных физических исследований. М.-Л.: ОНТИ, 1936. С. 299.

[15] Полетность голоса — способность хорошо поставленного голоса звучать сильно и звонко, по выражению вокалистов, «перелетать через оркестр».

[16] Нарушения голоса при снижении слуха представляют собой пограничную группу между органическими и функциональными нарушениями. По клинической симптоматике (имеется в виду функция голосообразующего аппарата) они ближе к функциональным нарушениям. Но хроническое и стойкое проявление расстройства голоса, трудность его коррекции приближают этот дефект к органическим нарушениям голоса.

[17] Гипоксия — кислородное голодание.

[18] Трахеотомия — рассечение трахеи оперативным путем.

[19] Деканюляция — удаление трахеотомической трубки.

[20] Земцов Г.М., Юнина А.И. Особенности внешнего дыхания у трахеотомированных // Труды НИИ уха, горла, носа. Т. 6. М., 1956. С. 341-358.

[21] См.: Усольцев Н.Н. Лечение огнестрельных ранений и их отдаленных последствий. Докторская дис. М., 1946-1947; Рябченко А.Т. К вопросу о лечении функциональных расстройств голосообразования (афония и дисфония): Дис. ... канд. мед. наук. М., 1958.

[22] См.: Фомичев М.И., Сафаров А.Н. Опыт применения фонической ортопедии при лечении афоний и дисфоний // Архив советской отоларингологии. 1936. № 2. С. 150-161; Е.М. Воронина. Лечение спастической афонии и дисфонии при помощи ортофонического метода // ЖУНГБ. 1939. № 2. С. 159-171.

[23] См.: Фомичев М.И., Блескина М.П. Лечение афонии и дисфонии по методу вибраторной фонической ортопедии // Труды Ленинградского НИИ уха, горла, носа и речи. Т. 7. 1944. С. 95-101; Лебедева Н.Ф. Применение фонической ортопедии для лечения различных проявлений ложносвязочного голоса // Труды Ленинградского НИИ уха, горла, носа и речи. Т. 10. 1952. С. 171-175.

[24] Усольцев Н.Н. Лечение огнестрельных ранений гортани и их отдаленных последствий: Дис. ... д-ра мед. наук. М., 1946-1947.

[25] См.: Ивановская Ф.А. Сборник логопедических упражнений при расстройствах голоса. М.: Учпедгиз, 1961.

[26] См.: Рябченко А.Т. Функциональные нарушения голоса. М.: Медицина, 1964.

[27] См.: Богомильский Р.Д. Опыт работы детского сурдологопедического стационара // Проблемы отоларингологии детского возраста. М.-Л.: Медицина, 1971. Вып. 17.

[28] Жинкин Я. Я. Механизмы речи. М.: АПН РСФСР, 1958.

[29] Истории болезни детей приводим ниже.

[30]Ниже мы подробно охарактеризуем систему логопедических упражнений по развитию голоса.

[31] Стихотворение взято из пособия: Савкова З. Как сделать голос сценическим. М.: Искусство, 1968.

[32] Упражнения, описанные в пп. 4-8, заимствованы из книги: Савкова З. Как сделать голос сценическим. М.: Искусство, 1968. С.18-21, 22-23.

[33] Специальный курс лечебной физкультуры для детей с заболеваниями гортани разработан логопедами и врачами отделения уха, горла и носа Московской детской больницы имени Ф.Э. Дзержинского.

[34] Импеданс — акустическое сопротивление воздуха в ротовом резонаторе.

[35] См.: Жинкин И.И. Механизмы речи. М.: АПН РСФСР, 1958.

[36] Морозов В.П. Тайны вокальной речи. М.: Наука, 1967.

[37] Щерба Л.В., Орфинская В.К. Особенности восприятия речи при радиопередаче. В сб.: Методы исследования и воспитания слуха и ритма у глухих и тугоухих детей. М.: Учпедгиз, 1936.

[38] Дебит воздуха — количество воздуха, выходящее в единицу времени при произнесении данного звука.

[39] Исследования Н. И. Жинкина.

[40] Вокальные упражнения описаны ниже.

[41] Работнов Л.Д. Основы физиологии и патологии голоса певцов. М.: Музгиз, 1932.

[42] Станиславский К. С. Сочинения. Т. 3. М.: Искусство, 1955. С. 71-74.

[43] Станиславский К.С. Сочинения. Т. 3. М.: Искусство, 1955. С. 328.

[44] Упражнения для снятия напряжения с мышц глотки, гортани и для активизации голосовых складок, а также дыхательная гимнастика приведены в главе III.

[45] Зееман М. Расстройства речи в детском возрасте. М.: Медгиз, 1962. С. 296.

[46] Методика развития высоты, силы, тембра голоса и мелодико-интонационной стороны речи приведена в главе III.