Дифференциальная диагностика дизартрии.
Дифференциальная диагностика дизартрии.
Дизартрия трактуется как нарушение произношения, обусловленное нарушением иннервации речевого аппарата. При дизартрии всегда имеется органическое поражение ЦНС. Помимо нарушения произношения, как правило, страдает и просодическая сторона речи. При этом локализация и механизмы речевых нарушений при дизартрии будут различными. Они будут зависеть от различных форм дизартрии. Как правило, наиболее распространенной является псевдобульбарная форма дизартрии, которая может иметь различные степени выраженности: от минимальных дизартрических дисфункций до тяжёлой степени дизартрии. По мнению большинства авторов псевдобульбарная форма дизартрии составляет до 96% случаев всех дизартрических расстройств. В детской практике довольно часто встречается смешанная форма дизартрии, в частности, сочетание псевдобульбарной и корковой формы, или сочетание псевдобульбарной и мозжечковой. Смешанная форма не всегда правильно диагностируется специалистами и требует дифференциальной диагностики со следующими речевыми нарушениями:
· дислалия;
· алалия;
· различные формы дизартрии между собой.
Дифференциальная диагностика псевдобульбарной дизартрии и дислалии
Клиническое обследование каждого ребенка начиналось со сбора общих сведений и анамнестических данных.
Общие сведения:
Œ Фамилия, имя, отчество.
Дата рождения.
Ž Домашний адрес.
Данные специалистов (психиатра, невропатолога, отоларинголога, окулиста).
Краткая характеристика ребенка по данным педагогических наблюдений (устойчивость внимания, работоспособность, ориентировка в окружающем, навыки самообслуживания, отношение ребенка к своему дефекту).
‘ Жалобы родственников.
’ Данные о родителях (возраст, здоровье, профессия, социальные условия).
“ Общий анамнез:
а) от какой беременности ребенок;
б) характер беременности (болезни, травмы, токсикозы, место работы, вредные факторы);
в) течение родов (долгосрочное, срочное, стимулирование родов, наложение щипцов, вакуум-экстракция, асфиксия, кесарево сечение и т. д.);
г) вес и рост при рождении;
д) на какие сутки был выписан из роддома;
е) вскармливание (грудное, искусственное);
ж) особенности питания (сосал активно, вяло; не было ли поперхивания; при каком положении головы кормление протекало свободно, при каком затрудненно; уставал ли в период кормления, в плаче, покое, как жевал и глотал твердую и жидкую пищу);
з) перенесенные ребенком заболевания, травмы, интоксикации.
” Раннее психомоторное развитие:
а) когда стал держать голову;
б) когда начал различать слуховые и зрительные раздражители, тянуться за игрушками;
в) когда стал самостоятельно садиться, ходить;
г) когда появились зубы;
д) поведение ребенка до года (спокойный, беспокойный, как спал);
е) появление навыков самообслуживания.
• Речевой анамнез:
а) гуление (время появления, характеристика);
б) лепет (время появления и его характеристика);
в) первые слова, фразы (время их появления и характеристика);
г) как шло развитие (скачкообразно, с перерывами, постепенно, причины и время отклонения в развитии);
д) с какого времени замечено отставание в речи;
е) речевая среда;
ж) занимался ли с логопедом (с какого возраста, сколько времени, результаты занятий);
з) характеристика речи в настоящее время.
Диагностические параметры дифференциальной диагностики псевдобульбарной дизартрии и дислалии
Дифференциальная диагностика псевдобульбарной дизартрии и дислалии ведётся по следующим параметрам:
Анамнез общего и речевого развития ребёнка
ПРИ ДИСЛАЛИИ
Анамнез, как правило, не содержит сведений о резидуально- органическом поражении ЦНС:
Течение беременности физиологично, роды в срок, самостоятельные. Дети рождаются с физиологичным весом (2900-3800гр.). Нервно-психическое развитие на первом году жизни характеризуется своевременностью появления всех статико-моторных функций: в возрасте 3х месяцев все дети уже хорошо удерживают голову, садятся к 6 месяцам. Навык самостоятельной ходьбы сформирован к 10–12 месяцам жизни. В анамнезе таких детей нет сведений о тяжёлых инфекционных и соматических заболеваниях, травмах, сопровождавшихся судорожными состояниями, осложнениями.
ПРИ ДИЗАРТРИИ
Анамнез всегда отягощён и содержит сведения о резидуально- органическом поражении ЦНС:
При дизартрии наблюдаются различные патологические факторы, осложняющие протекание беременности и родов: гестоз, угроза выкидыша, инфекционные и различные соматические заболевания матери, натальные травмы плода (в частности натальные травмы шеи). Дети имеют более низкую, по сравнению с нормой, оценку по шкале АПГАР (6-7 баллов), причиной чего является внутриутробная гипоксия плода, гипоксия ,возникшая в момент родов из-за слабости родовой деятельности. Родовая травматизация шейного отдела позвоночника занимает особое место среди этиологических факторов дизартрии. Как показывают исследования (Ратнер, Е.М. Мастюкова, З.В. Шарипова и др.), практически все дети, страдающие псевдобульбарной дизартрией, при функциональном обследовании (рентгенограмма шейного отдела позвоночника) имеют нарушения, представленные дислокацией, или подвывихом шейных позвонков. Изучение состояния кровоснабжения головного мозга (РЭГ) обнаруживает различные сосудистые изменения в виде венозного застоя, нарушения сосудистого тонуса по типу формирующейся, или уже сформированной дистонии по гипертоническому, или гипотоническому, или смешанному типу. В анамнезе детей с дизартрией часто имеются сведения о имеющемся гипертензионном, или гипертензионно-гидроцефальном синдроме. В первые три месяца жизни такие дети имеют повышенную возбудимость ЦНС: беспричинный плач, нарушение фаз сна, судорожные состояния. Однако высокие компенсаторные механизмы при псевдобульбарной дизартрии (особенно при её стёртом варианте) позволяют таким детям своевременно овладеть основными статико-моторными функциями. В анамнезе большинства детей отмечается, что навык сидения оказывается сформированным к шести месяцам, самостоятельной ходьбы появляется к году или в первые месяцы после года (1,1- 1,4мес.), что в целом вписывается в возрастные сроки.
Ранний период развития детей с дизартрией также может содержать сведения о перенесённых травмах мозга, тяжёлых энтеро-вирусных и нейроинфекциях.
ВЫВОДЫ:
· тщательный анализ анамнестических данных может служить важным критерием при дифференциальной диагностике сходных состояний при лёгкой (стёртой) степени дизартрии и дислалии;
· анализ становления навыка самостоятельной ходьбы может служить дополнительным показателем при проведении дифференциальной диагностики.
Речевое развитие
ПРИ ДИСЛАЛИИ
Соответствует онтогенезу здорового ребёнка: к 1,5–3-м мес. появляется активное гуление. Дети проходят две стадии лепета (в 6 и 9 мес.). К году появляются первые слова, на третьем году жизни фразовая речь. Речевое развитие характеризуется своевременным появлением всех речевых новообразований: новых форм и функций речи.
ПРИ ДИЗАРТРИИ
В целом также соответствует онтогенезу здорового ребёнка. Речевое развитие характеризуется своевременным появлением всех речевых новообразований: новых форм и функций речи. Со временем намечается значительный разрыв в становлении сформированности языковых средств. Речь характеризуется смазанностью, невнятностью, имеет нозальный оттенок. По структурному компоненту при дизартрии могут быть все четыре уровня ОНР, характеризующихся различной степенью речевой недостаточности. При легчайшем варианте нарушения (в виде минимальных дизартрических расстройств) нарушения диагностируются при тщательном неврологическом и логопедическом обследовании.
ВЫВОДЫ:
· тщательный анализ данных речевого развития может служить важным критерием при дифференциальной диагностике сходных состояний при лёгкой (стёртой) степени дизартрии и дислалии;
· анализ речевого онтогенеза (становления сформированности языковых средств: фонетики, просодического компонента, сроков изжития возрастной дислалии) может служить дополнительным показателем при проведении дифференциальной диагностики. Особое значение при диагностике может иметь оценка степени внятности речи ребёнка в различном возрасте.
ПРИ ДИСЛАЛИИ
Наиболее сложной для дифференциальной диагностики является артикуляторно-фонетическая форма дислалии. Специфичным для данной формы является образование звука в неправильных вариантах – «аллофонах» когда нарушен способ и место образования звука. При осмотре ребёнка можно обнаружить следующие анатомические несовершенства: неправильный прикус (при механической дислалии), укороченную подъязычную связку языка, редко встречается вариант готического строения нёба. Обычно это можно объяснить сопутствующей ЛОР патологией.
ПРИ ДИСЛАЛИИ
Во время говорения принимают участие около 30 артикуляторных мышц. Наблюдается определённая синхронность в их работе, также коартикуляция различных участков речедвигательного анализатора. При дислалии нет данных за неврологическую патологию речевого акта.
Язык обычной формы и размеров. Хорошо выражены все его части. Краска языка физиологично розовая, что свидетельствует о нормальном сосудистом тонусе. Диагностические моторные пробы сохранны, имеют достаточную амплитуду и силу движения, что в свою очередь является показателем достаточного мышечного тонуса.
Уже на первом году жизни дети данной группы показывают своевременность и полноценность созревания периферического речедвигательного анализатора: хорошо захватывают грудь при сосании, что свидетельствует о сохранности иннервации (5 пара ЧМН) круговой мышцы рта.
Гуление характеризуется активностью и разнообразием звуков раннего онтогенеза, хорошей подражательной способностью. Язык быстро занимает физиологическое положение в полости рта. Ребёнок легко воспроизводит различные, довольно сложные подражания типа «болтушка», поцокивание, вибрирование губами, что позволяет говорить о хорошем состоянии основных мышц языка (в частности подбородочно-язычной и шило-язычной). Диагностика состояния артикуляционного праксиса показывает достаточную сформированность необходимых артикуляционных поз.
Со слов родителей, дети без проблем и своевременно овладевают навыками самостоятельной еды, отличаются аккуратностью при приёме пищи, самостоятельностью. Быстро устанавливаются режимные моменты, нет избирательности в еде, дети легко переходят на разнообразную, в том числе и твёрдую пищу, имеют хорошо развитую жевательную мускулатуру. Первые зубы появляются в возрасте 6–7-и месяцев, а к старшему дошкольному возрасту происходит замена молочных зубов на постоянные.
В дошкольном возрасте дети овладевают произношением основных фонетических групп звуков, а речевые несовершенства звукопроизношения представлены, как правило, искажениями: межзубным, боковым, горловым и др. нарушениями.
ПРИ ДИЗАРТРИИ
В зависимости от степени тяжести дизартрии всегда имеется моторная недостаточность, свидетельствующая о неврологическом поражении речевого аппарата.
Язык может иметь обычную форму и размеры. Недостаточно выражены все его части: наблюдается мышечная асимметрия с явлениями паретичности мышц половины языка, недифференцированность (или раздвоение) кончиков языка. Язык имеет синюшную, или бледную окраску с яркими фиолетовыми точками, так называемая «сосудистая игра», что свидетельствует о нарушенном сосудистом тонусе. При нагрузке (фиксированном удержании, или повторении скороговорок) появляется или усиливается саливация. Диагностические моторные пробы нарушены: страдает амплитуда, объём и сила движений. Функциональные пробы выполняются с явлениями оральных (горизонтальных и особенно вертикальных) синкинезий. Качественно страдают сами движения: наблюдается их истощаемость, быстрая утомляемость речевого аппарата. Тонус языка при нагрузке изменяется: в мышцах передней части ослабевает тонус, меняется окраска. В тоже время, отмечаются явления гипертонии (по типу «выбугривания») в мышцах «спинки» и корня языка. Часто наблюдается псевдобульбарный, волнообразный гиперкинез в мышцах языка, который особенно усиливается при функциональных нагрузках. Выше перечисленная симптоматика резко усиливается при использовании диагностической пробы Ромберга.
Мышцы мягкого нёба паретичны, что вызывает гнусавость голоса различной степени выраженности.
Уже на первом году жизни дети данной группы имеют симптоматику, свидетельствующую за нарушение своевременного созревания периферического речедвигательного анализатора: дети плохо захватывают грудь при сосании, что свидетельствует о неполноценности иннервации круговой мышцы рта, вызванного поражением тройничного и лицевого нервов. В анамнезе большинства детей есть указания на ранний (до 4-х месяцев) самостоятельный отказ от груди. Гуление характеризуется активностью и разнообразием звуков раннего онтогенеза, хорошей подражательной способностью. Язык не всегда занимает физиологическое положение и часто «вываливается» за пределы полости рта. Ребёнок с трудом воспроизводит различные сложные подражания типа «болтушка», поцокивание, вибрирование губами. Иногда эти движения невозможны из-за паретичности основных мышц языка (в частности, подбородочно-язычной, шило-язычной, верхне и нижнепродольных, поперечной) и круговой мышцы рта, что является следствием поражения преимущественно подъязычного нерва. Диагностика состояния артикуляционного праксиса показывает недостаточную сформированность необходимых артикуляционных поз: «лопатки», «чашечки», «горки» и др. Дети с трудом удерживают язык в заданной позе, иногда движение невозможно.
Навыки самостоятельной еды формируются с определёнными трудностями. Отмечается небрежность, негативизм при приёме пищи самостоятельностью. С трудом устанавливаются режимные моменты, присутствует избирательность в еде, дети сложно переходят на разнообразную, в том числе и твёрдую пищу, имеют недостаточно развитую жевательную мускулатуру. Родители отмечают, что дети «не жуют, а трут» твёрдую пищу передними резцами. Первые зубы появляются чаще с незначительной задержкой, в возрасте 7–9-и месяцев, а к старшему дошкольному возрасту происходит замена молочных зубов на постоянные.
В дошкольном возрасте дети стараются овладеть произношением основных фонетических групп звуков, но их произношение характеризуется невнятностью, смазанностью. При дизартрии наблюдается задержка формирования жевательной и речевой моторики, что существенно влияет на механизмы переключаемости речевого аппарата и на внятность речи в целом. Иногда их речь долго остаётся малопонятной для окружающих. Грубые несовершенства звукопроизношения представлены, как правило, искажениями: межзубным, боковым, горловым и др. нарушениями.
ВЫВОДЫ:
· тщательный анализ данных состояния моторики артикуляционного аппарата может служить важным критерием при дифференциальной диагностике сходных состояний при лёгкой (стёртой) степени дизартрии и дислалии;
· при дизартрии всегда имеются симптомы , свидетельствующие за неврологическое поражение артикуляционного аппарата в виде:
· мышечной и сосудистой дистонии;
· паретичности мягкого нёба;
· оральной синкинезии;
· орального, псевдобульбарного , волнообразного гиперкинеза ;
· при дизартрии наблюдается задержка формирования жевательной и речевой моторики, что существенно влияет на механизмы переключаемости речевого аппарата и на внятность речи в целом.
ПРИ ДИСЛАЛИИ
При дислалии нет нарушений просодического компонента речи: голос звонкий, нет осиплости, монотоности голоса. Хорошо выражена «полётность», модулированность. Речевое дыхание значительно не нарушено.
ПРИ ДИЗАРТРИИ
Помимо нарушения звукопроизношения, при дизартрии практически всегда страдает голосовая и дыхательная функция. Голос слабый, немодулированный, или слабо модулированный. Часто наблюдается осиплость, быстрая утомляемость голоса. Наблюдается монотонность, истощаемость, нет «полётности».
Речевое дыхание сформировано недостаточно. В ряде случаев страдает функция внешнего дыхания. Жизненная ёмкость лёгких (ЖЭЛ) у детей с дизартрией значительно ниже, чем у детей в норме.
Речевой выдох более короткий, чем вдох. Из-за нарушения оральной чувствительности и паретичности мягкого нёба происходит утечка воздуха через нос. Воздушная струя недостаточно целенаправленна: наблюдается её отклонение в сторону, выход из одной стороны щёк, «вдох в себя», недостаточная сила выдоха. При произношении звуков нарушено место образования и (или) разрыва смычки.
ВЫВОДЫ:
· тщательный анализ данных состояния голосовой и дыхательной функции может служить важным критерием при дифференциальной диагностике сходных состояний при лёгкой (стёртой) степени дизартрии и дислалии;
· помимо нарушения звукопроизношения, при дизартрии практически всегда страдает голосовая и дыхательная функция;
· при дизартрии всегда имеются симптомы, свидетельствующие за неврологическое поражение голосовой и дыхательной функции в виде:
а) монотонности, истощаемости, дисфонии;
б) речевой выдох более короткий, чем вдох;
в) явлений паретичности мягкого нёба;
г) воздушная струя недостаточно целенаправлена;
· при дизартрии наблюдается нарушение места образования и (или) разрыва смычки при произношении звуков.
ПРИ ДИСЛАЛИИ
При изучении состояния общей моторики у детей с дислалией можно констатировать достаточный уровень сформированности моторной функции. Навык самостоятельной ходьбы появляется своевременно и в дальнейшем не отмечается моторной неловкости, неуверенности походки, быстрой утомляемости при ходьбе. У детей нет задержки овладения такими сложными двигательными актами как бег, катание на велосипеде, прыжки через скакалку.
При внешнем осмотре можно отметить хорошее гармоническое физическое развитие (росто-весовых показателей, пропорциональность строения тела и др.).
У детей, страдающих дислалией прослеживается своевременное становление тонкой моторики рук. К возрасту 3-х месяцев дети захватывают игрушки, длительно удерживают, в дальнейшем проводят различные манипуляции с ними, а к году их действия уже приобретают характер ситуативной предметной игры. В возрасте 1–3-х лет, когда предметно-манипуляторная деятельность становится основной, дети с дислалией демонстрируют хороший уровень сформированности моторики пальцев рук. Они легко складывают пирамидки различной сложности, мягкие конструкторы, овладевают шнуровкой, застёгиванием пуговиц, длительно могут удерживать различные предметы, манипулируют ими. С 2,5 лет дети проявляют интерес к рисованию, учатся удерживать карандаш, кисточку для акварели. Ведущая деятельность возраста способствует становлению диалогической формы речи, а также появлению языковых функций: номенативной, когнитивной и коммуникативной.
ПРИ ДИЗАРТРИИ
При изучении состояния общей моторики у детей с дизартрии можно выявить недостаточный уровень сформированности моторной функции. Навык самостоятельной ходьбы появляется с запаздыванием (хотя и вкладывается в возрастные сроки) . В дальнейшем проявляется в виде моторной неловкости, неуклюжести и неуверенности походки, быстрой утомляемости при ходьбе . В анамнезе таких детей отмечается задержка овладения такими сложными двигательными актами как бег, катание на велосипеде, прыжки через скакалку. Даже 5-летние дети не могут прыгать поочерёдно на правой или левой ноге, им требуется опора рукой. При быстром шаге наступают на пятки впереди идущего, часто спотыкаются, падают, промахиваются при схватывании предметов.
При внешнем осмотре можно отметить хорошее гармоническое физическое развитие (росто-весовых показателей, пропорциональность строения тела и др.), хотя можно отметить общую тенденцию снижения веса на 400–500гр. и снижения показателей роста на 4 см.
У детей, страдающих дизатрией, прослеживается задержка становления тонкой моторики рук. К возрасту 3-х месяцев дети захватывают игрушки, длительно удерживают, в дальнейшем проводят различные манипуляции с ними, но движения носят преимущественно размашистый характер, хаотичны. К году их действия приобретают характер ситуативной предметной игры, как и у здорового ребёнка, но движения носят преимущественно размашистый характер, хаотичны. В возрасте 1–3-х лет, когда предметно-манипуляторная деятельность становится основной, дети с дизартрией демонстрируют низкий уровень сформированности моторики пальцев рук. Они с трудом складывают пирамидки различной сложности, мягкие конструкторы. Им сложно даётся овладение шнуровкой, застёгиванием пуговиц. С 2,5 лет дети с нормой речевого онтогенеза проявляют интерес к рисованию, учатся удерживать карандаш, кисточку для акварели. Ведущая деятельность возраста способствует становлению диалогической формы речи, а также появлению языковых функций: номенативной, когнитивной и коммуникативной. Дети с дизартрией начинают рисовать поздно. Даже в 5–6-летнем возрасте им доступны лишь самые простые движения, требуется помощь взрослого, отсутствует естественный детский интерес к рисованию. В дальнейшем их рисунки небрежны, размыты, выходят за границы контура. В школьном возрасте отпечаток незрелости афферентной системы сказывается и на почерке.
ВЫВОДЫ:
· тщательный анализ данных состояния общей и тонкой моторики может служить важным критерием при дифференциальной диагностике сходных состояний при лёгкой (стёртой) степени дизартрии и дислалии;
· при дизартрии всегда имеются симптомы, свидетельствующие за неврологическое поражение общей и тонкой моторики в виде:
а) общей моторной неловкости;
б) низкого уровня сформированности моторики пальцев рук;
в) в школьном возрасте отпечаток незрелости афферентной системы сказывается и на почерке;
· при дизартрии наблюдается нарушение общей организации движений.
ПРИ ДИСЛАЛИИ
При дислалии лицо ребёнка носит яркую эмоциональную окраску. Дети легко имитируют состояние радости, удивления, гнева, огорчения и пр. Детям доступны пробы: зажмурить глаза, «оскал», вытянуть губы «хоботком». Лицо симметрично, сохранна чувствительность всех отделов.
ПРИ ДИЗАРТРИИ
При дизартрии лицо ребёнка чаще асимметрично. В верхне-височных областях, на переносице выражена венозная сетка, что часто свидетельствует о венозном застое. Дети не имитируют состояние радости, удивления, гнева, огорчения и пр. Детям трудно доступны следующие неврологические пробы: зажмурить глаза, «оскал», вытянуть губы «хоботком». Часто бывает снижена чувствительность всех отделов лица, или отдельных его частей. Носогубная складка слегка сглажена с одной стороны. При улыбке запаздывает уголок рта. У ребёнка с дизартрией глаза «взрослого человека». Всё это свидетельствует о наличии поражения лицевого нерва.
ВЫВОДЫ:
· тщательный анализ данных состояния мимического праксиса может служить важным критерием при дифференциальной диагностике сходных состояний при лёгкой (стёртой) степени дизартрии и дислалии;
· при дизартрии всегда имеются симптомы, свидетельствующие о неврологическом поражении мимического праксиса в виде:
а) снижения чувствительности всех отделов лица;
б) лёгкой сглаженности носогубной складки с одной стороны;
в) низкого уровня сформированности мимического праксиса;
г) наличия венозных сеток на лице;
· при дизартрии наблюдается нарушение общей организации мимических движений.
ПРИ ДИСЛАЛИИ
Наиболее сложной для дифференциальной диагностики является артикуляторно-фонетическая форма дислалии. Специфичным для данной формы является образование звука в неправильных вариантах – «аллофонах», когда нарушен сам способ и место образования звука.
В процессе нормального речевого онтогенеза дети допускают замены сложных, труднопроизносимых звуков на более простые субституты. Со временем звуковые несовершенства изживаются, и к возрасту 5-ти лет фонетический строй родного языка оказывается правильно сформированным. У части детей ряд фонем формируется в неправильных вариантах (межзубно, призубно, боковым, гортанным и др. способом). При этом артикуляционная база, фонематический слух не нарушены. Дефект носит стойкий характер и устраняется с помощью специальной логопедической коррекции. При дислалии возможны вторичные нарушения фонематических процессов. Все остальные структурные компоненты языка (лексико-грамматическое оформление, словарь, связная речь) сохранны. Следовательно, речь идёт о ФНР или ФФНР.
Если провести нейропсихологический анализ данного речевого нарушения, то будет видно, что, как правило, страдают преимущественно свистящие, шипящие, соноры и аффрикаты. Нарушения носят различные варианты искажений в виде сигматизма свистящих и шипящих звуков, ламбдацизма, ротацизма. Дети легко опознают свой речевой дефект, слышат в речи окружающих, активно стремятся его устранить. Динамика, как правило, хорошая. Время логопедической работы зависит от общего количества нарушенных звуков и занимает от нескольких месяцев до одного года. Прогноз практически всегда благоприятный.
ПРИ ДИЗАРТРИИ
В зависимости от патологического механизма нарушения, дизартрия может быть клиническим диагнозом при ФНР, или при ФФНР, или ОНР. В данном случае дифференциальной диагностики речь идёт о ФНР или ФФНР (где нарушение фонематического слуха носит вторичный характер).
При псевдобульбарной дизартрии специфика произношения нарушенных фонем имеет схожесть с артикуляционно-фонетической формой дислалии и носит различные варианты сигматизма свистящих и шипящих звуков, ламбдацизма, ротацизма. Дети также легко опознают свой речевой дефект, слышат в речи окружающих, активно стремятся его устранить. Но динамика логопедической работы, время логопедической коррекции будут иными чем при дислалии и зависят не столько от общего количества нарушенных звуков, сколько от неврологического поражения речевого аппарата и состояния артикуляционного праксиса. Время логопедической работы с таким ребёнком в условиях специализированной логопедической группы ДОУ занимает до одного года при ФНР и до двух лет при ФФНР. Прогноз чаще благоприятный.
Как и при дислалии страдают преимущественно свистящие, шипящие, соноры и аффрикаты. Сигматизм свистящих носит чаще межзубный вариант, что связано с поражением мышц передней части языка. Язык слабо фиксируется у передних зубов, провисает и в качестве дополнительной опоры используются нижние зубы. Оральная чувствительность снижена, что не позволяет ребёнку контролировать положение органов артикуляции и непроизвольно формировать необходимые артикулемы.
Сигматизм шипящих звуков чаще представлен «нижним», реже боковым приизношением. В первом случае «нижнее» произношение связано с паретичностью верхне-продольной мышцы, функцией которой является заострение кончика языка, формирование позы «чашечка» и поднятие кверху. Именно эта мышца принимает участие в формировании артикуляционных поз шипящих и соноров. Компенсаторную нагрузку нарушенной мышцы берёт на себя нижне-продольная, которая является мышцей антогонистом и обеспечивает смягчение согласных фонем. Шипящие звуки звучат неестественно мягко для системы русского языка.
Во втором случае дефект бокового произношения обусловлен паретичностью мышц половины языка. Мышцы поражённой стороны не образуют смычку с коренными зубами, воздушная струя отклоняется в сторону, тем самым обеспечивая характерный «хлюпающий» оттенок при боковом сигматизме. Боковой сигматизм при дизартрии встречается как при произношении шипящих, так и при произношении свистящих звуков.
Звуки, имеющие более сложную организацию – аффрикаты, нарушаются чаще остальных. Их произношение характеризуется различными вариантами искажений: межзубным, боковым, нижним.
Соноры (л, р) имеют «горловую»: велярную и увулярную тенденцию нарушений. Часто при дизартрии встречается проторный вариант ротацизма.
Помимо перечисленных вариантов искажений при псевдобульбарной форме дизартрии бывают пропуски, а также замены звуков. Пропуски звуков объясняются невозможностью принятия заданной артикуляционной позы из-за паретичности мышц языка. Замены звуков объясняются поиском доступной, более лёгкой артикулемы. При псевдобульбарной дизартрии замены, как правило, однообразные, стабильные и не зависят от фонетических позиций.
Как следствие вторичного поражения фонематического слуха, при псевдобульбарной дизартрии встречаются смешения. Но смешения носят менее грубый характер нарушений, чем при акустико-фонематической или артикуляторно-фонематической форме дислалии. Смешения затрагивают более сложные фонетические условия опознания заданных звуков и затрагивают преимущественно группу аффрикат и составляющих аффрикат.
ВЫВОДЫ:
· тщательный нейролингвистический анализ нарушений звукопроизношения может служить важным критерием при дифференциальной диагностике сходных состояний при лёгкой (стёртой) степени дизартрии и дислалии:
· при дизартрии всегда имеются симптомы, свидетельствующие за неврологическое поражение артикуляционного праксиса. Ошибки звукопроизношения представлены в виде:
а) сигматизма свистящих, что носят чаще межзубный вариант. Это связано с поражением мышц передней части языка;
б) сигматизма шипящих звуков, который чаще представлен «нижним», реже боковым приизношением. «Нижнее» произношение связано с паретичностью верхне-продольной мышцы. Шипящие звуки звучат неестественно мягко для системы русского языка;
· дефект бокового произношения обусловлен паретичностью мышц половины языка. Мышцы поражённой стороны не образуют смычку с коренными зубами, воздушная струя отклоняется в сторону, тем самым обеспечивая характерный «хлюпающий» оттенок при боковом сигматизме;
· боковой сигматизм при дизартрии встречается как при произношении шипящих, так и при произношении свистящих звуков;
· звуки, имеющие более сложную организацию – аффрикаты, нарушаются чаще остальных. Их произношение характеризуется различными вариантами искажений : межзубным, боковым, нижним;
· соноры (л, р) имеют «горловую»: велярную и увулярную тенденцию нарушений. Часто при дизартрии встречается проторный вариант ротацизма;
· при псевдобульбарной форме дизартрии бывают пропуски, а также замены звуков. Как следствие вторичного поражения фонематического слуха – смешения;
· при дизартрии наблюдается нарушение общей организации артикуляционных движений, что сказывается на внятности речи.
Клинические примеры
Катя, 6 лет. Родители девочки обратились по поводу плохого произношения. Ранее с логопедом не занимались.
Из анамнеза: девочка от второй доношенной беременности, протекавшей без патологии, вторых физиологических родов. Вес при рождении 3600 гр., закричала сразу, реанимационные мероприятия не применялись. Находилась на грудном вскармливании до 7-ми месяцев. Прикормы введены своевременно, избирательности в пище не наблюдалось.
Голову держит самостоятельно с 1,5 месяцев, сидит самостоятельно с
6-ти месяцев. Ходит с 11-ти месяцев.
Речевое развитие: гуление с 3-х месяцев, активное, лепет (1-я стадия (аутоэхолалий) – с 6-ти месяцев, 2-я стадия (эхолалий) – с 9месяцев). Первые слова (4 слова) – к году. Фразовая речь с 2-х лет.
В настоящее время Катя говорит развёрнутыми фразами, грамматическое оформление которых соответствует возрастной норме. В речи использует родо-видо-падежные отношения, временные категории глаголов. Девочка пересказывает сказки, составляет описательный рассказ. Структура слова сформирована правильно. Катя выговаривает все трудные слова, в том числе, сложной слоговой структуры, легко замечает неправильность в речи других, осознаёт свой дефект речи, активно стремится его устранить.
Фонетический строй речи: свистящие звуки [с, з, ц] произносит межзубно. Звук [р] – одноударный. Фонематический слух сформирован.
При осмотре: периферический речевой аппарат без грубой патологии. Язык обычной формы и размеров. Подъязычная связка несколько укорочена, что затрудняет поднятие языка кверху. Твёрдое нёбо круглой, несколько куполообразной формы. Прикус правильный. Все моторные пробы сохранны, движения в полном объёме. Данных за неврологическую патологию со стороны речевого аппарата нет. Отмечается незначительная слабость мышц передней части языка.
Комментарии: при проведении диагностики данного речевого расстройства значимыми будут сведения, которые позволят отдифференцировать дислалию и дизартрию.
1.Поскольку речь идёт о нарушении звукопроизносительного компонента, то это ограничивает дефект в рамках ФНР или ФФНР от ОНР.
2.При обследовании выявлено, что ФОНЕМАТИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ не нарушены. Это в свою очередь ограничивает речевое расстройство в рамках фонетического нарушения – ФНР.
3.Следующим шагом дифференциальной диагностики будет отграничение дислалии от дизартрии. Для этого необходимо оценить данные состояния артикуляционной моторики, наличия симптоматики, свидетельствующей за неврологическое поражение речевого аппарата. В данном случае нет данных за неврологическую патологию. Следовательно, речь идёт об дислалии.
4. Исходя из патогенеза, необходимо определить форму дислалии. Следует провести дифференциальную диагностику между акустико- фонематической, артикуляторно-фонематической и артикуляторно-фонетической формами дислалии. Поскольку данные обследования не содержат сведений о грубых нарушениях ФОНЕМАТИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ и АРТИКУЛЯЦИОННОГО ПРАКСИСА, можно сделать вывод, что речь идёт о артикуляторно-фонетической форме дислалии. Речевые дефекты представлены искажениями: межзубным сигматизмом и проторным вариантом ротацизма.
Артём , 5 лет. Обратились по поводу плохой речи.
Из анамнеза известно, что ребёнок родился от 1-й доношенной беременности, 1-х родов. Во время беременности была двухкратная госпитализация по поводу гестоза. Роды в срок, стремительные, с длительным (8 часов) безводным периодом, однократным обвитием пуповиной. Закричал сразу. Оценка по шкале АПГАР 7 баллов. Из анамнеза известно .что Артём развивался хорошо: голову держит с 1,5 месяцев, сидит с 6 месяцев, ходит с 1 года. На грудном вскармливании находился до 4-х месяцев. Во время кормления отмечалось подтекание молока и попёрхивание. Грудь бросил без видимой причины, быстро перешёл на искусственное вскармливание.
Речевое развитие: гуление с трех месяцев, лепет появился своевременно, активный. К году появились первые слова. Фразовая речь сформировалась к трем годам, хотя понятна была только для ближайшего окружения ребёнка. К 4-м годам речь Артёма характеризовалась общей смазанностью, хотя при изолированном произношении большинство звуков звучало правильно.
Обследование артикуляционного аппарата не выявило грубых нарушений в строении: язык обычной формы и размеров, кончик языка слабо дифференцирован. Отмечается незначительная диффузная мышечная и сосудистая дистония с явлениями лёгкой паретичности в мышцах кончика языка. Диагностические пробы состояния моторики показали наличие скрытых оральных синкинезий.
Фонетический строй: фонемы (ш), (ж) имеют нижнее произношение, аффри