Status praesens communis (настоящее состояние)
ОБЩИЙ ОСМОТР
Состояние: удовлетворительное.
Сознание: ясное.
Положение: активное
Телосложение пропорциональное, конституция
Рост, масса тела. Рост 165,масса тела 83
Индекс массы тела (ИМТ) = 30,5 - избыточная масса тела
Кожные покровы. Цвет телесный. Депигментация кожи не имеется. Кожные покровы эластичны. Влажность умеренная. Патологической пигментации не наблюдается. Сыпи не обнаружено. Симптом щипка отсутствуют.
Развитие волосяного покрова на голове, лице, в подмышечных впадинах, на лобке по по мужскому типу. Аллопеция, гипертрихоз отсутствует.
Ногти: форма округлая, прозрачные..
Подкожная жировая клетчатка: развитие подкожного жирового слоя –чрезмерное), равномерна распределена, места наибольшего отложения жира на животе и руках. Жировики, подкожные опухоли отсутствуют.
Отеки отсутствуют.
Подкожные вены: малозаметные. Варикозное расширение вен отсутствует
Лимфатические узлы: Не увеличены
ОСМОТР ОТДЕЛЬНЫХ ЧАСТЕЙ ТЕЛА
Голова: форма овальная, размеры средние. Рубцы на голове отсутствуют.
Лицо: выражение лица живое, симметричное.
Глаза: глазная щель обычной формы, веки отечны, глазное яблоко округлой формы, зрачки округлой формы, реакцию на свет прямая. Дрожание глаз, косоглазие, глазные симптомы отсутствуют.
Нос: форма - прямой. Носовое дыхание свободное. Отсутствует болезненность при надавливании у края носа, у корня носа, на местах лобных пазух и гайморовых полостей.
Губы: углы симметричны, герпетическая сыпь отсутствует, трещин нет, наблюдается сухость губ.
Полость рта: запах отсутствует. При осмотре слизистой оболочки рта кровоизлияний не имеется, цвет слизистой твердого неба розовый.
Десны: розовые.
Зубы: санированные. Зубная формула:
Язык: форма обычная, величина средняя, влажность влажный, обложен, характер и сосочки выражены умеренно, трещины, прикусы и язвы отсутствуют.
Зев: розовая, высыпаний нет, налета, сухость отсутствует .
Миндалины: не выступают за дужки ,окраска розовая , припухлости нет , налета нет, гнойных пробок не обнаружено.
Глотка: цвет розовая, поверхности гладкая, налета нет, изъязвления нет, рубцы отсутствуют.
Шея: пульсация сосудов положительный венный пульс.
Туловище: стигмы отсутствуют.
Опорно-двигательный аппарат: выполнения «обычных» движений не вызывает затруднения,
Мышечная система: общее развитие мышц умеренное мышечная сила достаточная
Костная система: без патологических изменений
Суставы: конфигурация округлая, болезненности нет, кожа над суставами телесного цвета, кожная температура обычная, объем движений в суставах не ограничен.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Грудная клетка конической формы, обе половины симметричные. Тип дыхания брюшной, грудная клетка активно участвует в акте дыхания, экскурсия обеих сторон равномерная. ЧДД – 16 в минуту. Ритм дыхания правильный.
межреберных промежутков обычная. Отмечается нормальное прилегание
лопаток. Глубина дыхания адекватна физической нагрузке. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.
Пальпация:
Окружность грудной клетки 110см.Грудная клетка при пальпации безболезненная. Резистентность грудной клетки сохранена. Голосовое дрожание над
всеми легочными полями не изменено. Крепитации не отмечается
Перкуссия:
При сравнительной перкуссии легких с обеих сторон определяется ясный звук. Гамма звучности сохранена
При топографической перкуссии, высота стояния верхушек легких спереди с обеих сторон 2,5 см над уровнем ключиц. высота стояния верхушек легких сзади с обеих сторон на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина перешейка полей Кренига - 6 см с обеих сторон.
Нижняя граница легких в вертикальном положении
| Опознавательные линии | Правое легкое | Левое легкое |
| Парастернальная Срединноключичная Переднеаксилярная Среднеаксилярная Заднеаксилярная Лопаточная Паравертебральная | 5 межреберье VI ребро VII ребро VIII ребро iX ребро X ребро Остистый отросток 11 грудного позвонка | - - VII ребро VII ребро IX ребро X ребро Остистый отросток 11 грудного позвонка |
Аускультация:
При аускультации легких над всеми легочными полями выслушивается везикулярное дыхание. Бронхофония не изменена над семеричными участками легких. Крепитация и шум трения плевры отсутствуют, побочных дыхательных шумов нет
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Верхушечный толчок при осмотре определяется в V межреберье, на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии; сердечный толчок и другие патологические пульсации не определяются.
Перкуссия: границы относительной и абсолютной тупости сердца
| Границы | Относительной сердечной тупости | Абсолютной сердечной тупости |
| Верхняя Правая Левая | III межреберье На 1,5 см кнаружи от правого края грудины(IV межреберье На 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии (V межреберье) | IV межреберье Левый край грудины (IV межреберье) На 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии(V межреберье) |
Конфигурация сердечного притупления правильная. Поперечник сердца 14 см, длинник 16 см. Ширина сосудистого пучка во 2 межреберье 6 см.
По Я.В. Плавинскому: длинник 13.8, поперечник 12.8.
Аускультация:
Выслушиваются I и II тоны. Тоны сердца чистые, ясные, ритмичные, 67 в 1 минуту. Дополнительных тонов, раздвоения, расщепления, патологических ритмов нет. Шумы не выслушиваются.
АД на правой руке 120/90 мм рт ст. АД на левой руке 115/70 мм рт ст. Пульс одинаковый на обеих руках, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, 76 в минуту, средней величины, обычной формы, дефицита пульса нет.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
При осмотре живот горизонтальном положении, не увеличен, правильной формы и конфигурации, симметричный. Объемных образований, расхождения прямых мышц живота визуально не определяется. Пупок втянут. Подкожная венозная сеть не видна. Передняя брюшная стенка активно участвует в акте дыхания
Пальпация живота:
При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный, объемных образований, грыжевых ворот не определяется. Симптом Щеткина Блюмберга отрицательный
При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется сигмовидная кишка, диаметром 2 см, эластичная, подвижная, гладкая, безболезненная, не урчащая. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка, диаметром около 2 см, эластичная, подвижная, гладкая, безболезненная, урчащая при пальпации. Ниже слепой кишки пальпируется терминальный отдел подвздошной кишки, диаметром 0,5 см, эластичный, гладкий, безболезненный. В области правого бокового фланка определяется восходящий отдел поперечно-ободочной кишки, диаметром 1 см. Кишка при пальпации мягкая, гладкая, безболезненная, смещаемая, не урчащая. В области левого бокового фланка пальпируется нисходящий отдел поперечно-ободочной кишки, диаметром 1 см, мягкая, гладкая, безболезненная, не урчащая. Аускультативно-африкционным и пальпаторным способом большая кривизна желудка определяется 3 см выше пупка. При бимануальной пальпации поперечный отдел толстой кишки мягкий, подвижный, безболезненный, не урчащащий. Привратник пальпируется в виде слегка перистальтируещего цилиндра, диаметром 1,5 см, эластичный, гладкий, безболезненный, урчащий.
Пальпация печени, нижний край печени пальпируется по срединноключичной линии только на вдохе. Ее ниж-ний край острый, эластичный, гладкий, безболезненный, тонкий.
Пальпация селезенки, не увеличена, пальпаторно не определяются.
Пальпация поджелудочной железы, , не увеличена, пальпаторно не определяются. Болезненности в точке Дежардена, холедохопанктреатической зоне Шоффара, точке Губергрица, зоне Губергрица-Скульского, зоне Мейо-Робсона нет.
Перкуссия печени: по М.Г.Курлову
по среднеключичной линии 14/12 см
по срединной линии 8 см
по левой рёберной дуге 7 см.
Перкуссия селезенки:
длинник - 12 см;
поперечник - 6 см
Аускультация живота. Выслушиваются шумы перистальтики кишечника.
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Болей в области почек нет. Изменений в поясничной области не выявлено. Пальпация и перкуссия почек и мочевого пузыря не проводились. Мочеиспускание в норме.