Функциональная классификация
Стабильную стенокардию напряжения принято делить на функциональные классы (ФК) в зависимости от физической нагрузки, провоцирующей возникновение приступов (классификация Канадской ассоциации кардиологов, Campeau I., 1976).
ФК I. «Обычная повседневная физическая активность - ФА» (ходьба или подъем по лестнице) не вызывает стенокардии. Боли возникают только при выполнении очень интенсивной или очень быстрой, или продолжительной ФН.
ФК II. «Небольшое ограничение обычной ФА», что означает возникновение стенокардии при быстрой ходьбе или подъеме по лестнице, после еды или на холоде, или в ветреную погоду, или при эмоциональном напряжении, или в первые несколько часов после пробуждения; во время ходьбы на расстояние более 200 метров (двух кварталов) по ровной местности или во время подъема по лестнице более чем на один пролет в обычном темпе при нормальных условиях.
ФК. III. «Значительное ограничение обычной ФА»: стенокардия возникает в результате спокойной ходьбы на расстояние 100-200 метров (от одного до двух кварталов) по ровной местности или при подъеме по лестнице на один пролет в обычном темпе при нормальных условиях.
ФК IV. «Невозможность выполнения какой-либо ФН без появления неприятных ощущений, или стенокардия может возникнуть в покое.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Клинический диагноз стенокардии ставится на основании данных детального квалифицированного опроса больного и внимательного изучения анамнеза. Все другие методы исследования используют для подтверждения или исключения диагноза и уточнения тяжести заболевания и прогноза.
Стенокардия (дословно — «сжатие сердца») имеет синоним «грудная жаба». Для стенокардии характерен болевой синдром в грудной клетке, возникающий, как правило, на фоне физической или сильной эмоциональной нагрузки, реже — после приема пищи, при холодной, ветреной погоде. Боль при стенокардии локализуется за грудиной, имеет сжимающий или давящий характер, продолжается в течение нескольких минут (в среднем 3—10 мин., редко до 20 мин, но не более 30 мин.), может иррадиировать в спину, шею, плечи, руки, нижнюю челюсть, эпигастральную область, сопровождается чувством страха смерти и онемения III—V пальцев левой кисти. Когда известный английский кардиолог Джулиан просил больных стенокардией показать место локализации болей, то большинство из них прикладывали сжатый кулак к нижней части грудины, часть пациентов указывали на всю область грудины снизу вверх (подобно мужчинам, завязывающим галстук). Как правило, стенокардия быстро проходит спонтанно после прекращения нагрузки, в состоянии покоя, при переходе из холода в теплое помещение, после приема нитроглицерина или антагонистов кальция дигидропиридинового ряда короткого действия (например, нифедипина). Это так называемый типичный ангинозный синдром.
Эквивалентом стенокардии могут быть «тяжесть», чувство «распирания», «давления», «жжение», одышка. При расспросе следует активно выявлять основной признак стенокардии напряжения — связь болевых приступов с физической нагрузкой и способность нитроглицерина устранять эти приступы в течение 1—3 минут.
Болевые ощущения в груди можно классифицировать в зависимости от локализации, провоцирующих и купирующих факторов: типичная («классическая») стенокардия, вероятная (атипичная) стенокардия, кардиалгия (некоронарогенная боль в груди).
Клиническая классификация болей в грудной клетке (Diamond A. G., 1983).
1. Типичная стенокардия:
- загрудинная боль или дискомфорт характерного качества и продолжительности;
- возникает при физической нагрузке или эмоциональном стрессе;
- проходит в покое или после приема нитроглицерина.
2. Атипичная стенокардия:
- наличие двух из вышеперечисленных признаков;
3. Несердечная боль;
- один или ни одного из вышеперечисленных признаков.
Физикальное исследование при подозрении на стенокардию, как правило, малоспецифично. Обычно удается выявить факторы риска и симптомы осложнений ИБС. Важное диагностическое и неблагоприятное прогностическое значение имеют симптомы сердечной недостаточности (одышка, застойные хрипы в легких, кардиомегалия, ритм галопа, набухание шейных вен, гепатомегалия, отеки нижних конечностей), атеросклероза периферических артерий (перемежающаяся хромота, ослабление пульсации артерий и атрофия мышц нижних конечностей), АГ, аритмия, шум над сонными артериями. Кроме того, следует обращать внимание на избыточную массу тела.
Клинические формы:
1. Впервые возникшая стенокардия. О ней принято говорить при длительности заболевания не более 30 дней. Термин «впервые возникшая стенокардия» используется для обозначения начального периода ИБС. В генезе эпизодов ишемии значительную роль играет спазм коронарных артерий в месте стенозирующего поражения. Отмечена большая, чем при других формах, склонность к ремиссии, в основе которой лежит образование коллатералей и исчезновение спастических реакций.
2. Стабильная стенокардия. Давность заболевания более 1 мес., характерна стереотипность болевого синдрома.
При сужении атеросклеротической бляшкой магистральной коронарной артерии под влиянием физической или психоэмоциональной нагрузки увеличивается ЧСС, повышается АД и усиливается сократительная активность миокарда, что повышает его потребность в кислороде.
Потенциально усугубить неадекватную доставку кислорода к миокарду может эндотелиальная дисфункция, при которой возможно парадоксальное сужение сосудов. При действии факторов, вызывающих увеличение потребности миокарда в кислороде, таких как физическая или психоэмоциональная нагрузка, развитие стабильной стенокардии может быть предсказуемым. Так, у некоторых больных со стабильной стенокардией колебания тонуса артерий играют минимальную роль в снижении доставки кислорода к миокарду и уровень физической активности, вызывающей стенокардию, практически постоянен. У этих пациентов имеется «стенокардия с фиксированным порогом» и развитие приступа стенокардии часто можно предсказать. В других случаях в результате атеросклеротической дисфункции эндотелия коронарных артерий степень динамической обструкции, вызванной вазоконстрикцией или вазоспазмом, играет более существенную роль, у таких больных возможна «стенокардия с вариабельным порогом».
После разрешения острого ишемического эпизода (то есть после восстановления баланса между доставкой кислорода и потребностью в нем) симптомы стенокардии полностью исчезают и, в случае кратковременности ишемии, стойкие повреждения миокарда отсутствуют.
3. Вазоспастическая стенокардия. В 1959 году М. Prinzmetal описал у ряда больных не совсем «классические» эпизоды стенокардии, которые называют «вариантной стенокардией», «стенокардией покоя», или «стенокардией Г1ринцметала».В этом случае доставка кислорода к миокарду снижается вследствие интенсивного вазоспазма, механизм которого в настоящее время неизвестен. Полагают, что многие из таких больных имеют начальный атеросклероз, проявляющийся только дисфункцией эндотелия, т.к. у этих пациентов реакция на многие эндотелий зависимые вазодилатирующие агенты (например, ацетилхолин и серотонин) ненормальна.
Вазоспастическая стенокардия имеет свои особенности:
- часто развивается в покое, поскольку причиной ишемии является выраженное транзиторное снижение доставки кислорода, а не повышение потребности миокарда в нем;
- возникает в одно и то же время ночи (чаще в предутренние часы) без очевидной причины;
- период нарастания боли равен периоду их исчезновения;
- максимальная продолжительность приступа — до 30 мин.; они, как правило, одиночные, периодичность может быть разная — от еженощных до 1 приступа в неделю и даже в месяц;
- относительно низкая эффективность нитроглицерина;
- болевой синдром сопровождается подъемом сегмента 5Т на ЭКГ;
- как правило, больные выполняют значительную нагрузку на велоэргометре без ишемических изменений на ЭКГ;
- ангинозные приступы иногда могут появиться на фоне выполнения ФН, которая в другое время обычно хорошо переносится, так называемый, вариабельный порог возникновения стенокардии. Эти приступы развиваются после ФН, выполняемой в утренние часы, но не в дневное и вечернее время;
- ангинозные приступы можно предупредить и купировать АК и нитратами, эффект БАБ менее выражен; у некоторых больных с ангиоспастической стенокардией ББ могут вызвать проишемическое действие.
У многих больных с впервые возникшей спонтанной стенокардией в течение 1—2 мес. развивается ИМ. Если этого не происходит, то к приступам спонтанной стенокардии постепенно присоединяются типичные приступы стенокардии напряжения. Со временем спонтанная стенокардия может полностью трансформироваться в стенокардию напряжения.
4. Прогрессирующая стенокардия. Характеризуется увеличением частоты приступов, тяжести и продолжительности загрудинных болей в ответ на физическую нагрузку. Это вынуждает больного увеличивать суточную дозу нитроглицерина при снижении его эффективности. Ряд авторов называют эту форму стенокардии нестабильной (термин «не стабильная стенокардия» не характеризует нозологическую форму) и рассматривают как «прединфарктное» состояние (частота ИМ при ней достигает 20—25%).
5. Безболевая (немая) ишемия миокарда (ББИМ). Довольно значительная часть эпизодов ишемии миокарда может проходить без субъективных симптомов стенокардии, вплоть до развития безболевого ИМ. С высокой степенью вероятности можно предполагать наличие ББИМ у лиц без клинических признаков ИБС, но с несколькими ФР ССЗ. Немые ишемические эпизоды отмечаются у 2,5—10% мужчин среднего возраста, не предъявляющих никаких жалоб.
6. Синдром «X». Кардиальный синдром X. Этим термином обозначают болевой синдром с типичными симптомами стенокардии у лиц с нормальными или малоизмененными (по данным коронароаортографии — КАГ) коронарными артериями, но положительными нагрузочными тестами. Нормальными или малоизмененными находят коронарные артерии при КАГ приблизительно у 10% лиц с приступами стенокардии. Положительные результаты нагрузочных проб отмечаются у 10—20% лиц с нормальными коронарными артериями и жалобами на боли в груди. Обычно это больные 30—45 лег, чаще женщины, как правило, без ФР атеросклероза и с нормальной функцией ЛЖ.
Хотя отсутствует общепринятое определение синдрома X, его клиническая картина предполагает наличие 3 признаков:
- типичная стенокардия, возникающая при ФН (реже — стенокардия или одышка в покое);
- положительный результат ЭКГ с ФН или других стресс-тестов (депрессия сегмента 5Т на ЭКГ, дефекты перфузии миокарда на сцинтиграммах);
- нормальные КА на КАГ.
По своим последствиям синдром X опасен в той же мере, что и стабильная стенокардия. Однако клинические проявления у больных с синдромом X очень вариабельные, а кроме стенокардии напряжения могут наблюдаться и приступы стенокардии покоя. У части больных с синдромом X удается продемонстрировать наличие микрососудистой дисфункции. Это состояние называют «микрососудистой стенокардией».
7. Нестабильная стенокардия. Термин «нестабильная стенокардия» не характеризует нозологическую форму заболевания, а отражает различные варианты его обострения. К ней относят:
- впервые возникшую стенокардию;
- прогрессирующую стенокардию;
- вариантную стенокардию;
- раннюю постинфарктную стенокардию.
Возможные причины дестабилизации стенокардии:
1) быстрое сужение просвета коронарной артерии в результате кровоизлияния в атеросклеротическую бляшку;
2) нарастающий пристеночный тромб на поврежденной поверхности атеросклеротической бляшки;
3) повышение давления наполнения левого желудочка при АГ или сердечной недостаточности на фоне стенозирующего атеросклероза коронарных артерий.
ДИАГНОСТИКА
ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ
ОБЩЕКЛИНИЧЕСКИЕ АНАЛИЗЫ
Изменения результатов клинического анализа крови (снижения уровня гемоглобина, сдвиги лейкоцитарной формулы и др.) позволяют выявить сопутствующие заболевания (анемию, эритремию, лейкоз и др.), провоцирующие ишемию миокарда.
БИОХИМИЧЕСКИЕ АНАЛИЗЫ
Всем больным стенокардией необходимо исследовать липидный профиль (показатели общего холестерина, ЛПВП, ЛПНП и уровень триглицеридов) для оценки сердечно-сосудистого риска и необходимости коррекции. Также определяют уровень креатинина для оценки функции почек.
СПЕЦИФИЧЕСКИЕ АНАЛИЗЫ
Особую диагностическую значимость имеет определение кардиальных тропонинов I и Т – маркеров (через 3-6 часов), МВ фракции КФК (как и тропонины), миоглобин (через 2 часа), свидетельствующих о повреждении миокарда. Выявление этих миокардиальных белков говорит о произошедшем микроинфаркте или инфаркте миокарда и позволяет предупредить развитие постинфарктной стенокардии.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ
1.Электрокардиография — ведущий метод инструментальной диагностики хронической ИБС. При этом нужно учитывать следующие положения.
- Депрессия сегмента ST (возможно сочетание с «коронарным» зубцом Q) является подтверждением предварительного диагноза ИБС. Однако негативный зубец Т может быть проявлением перенесенного ранее мелкоочагового инфаркта (надо учитывать отрицательные результаты лабораторных данных, указывающих на резорбционно-некротический синдром), тяжелого миокардита, дилатационной кардиомиопатии.
- Подтвердить ИБС могут характерные ЭКГ-признаки (депрессия сегмента ST) во время приступа и быстрое их исчезновение (в течение от нескольких часов до суток). Для верификации ИБС используют суточное ЭКГ-мониторирование по Холтеру (холтеровское мониторирование).
- У большинства больных стенокардией, не перенесших ИМ, ЭКГ вне приступа не изменена, а во время приступа изменения возникают не у всех больных.
- «Рубцовые» изменения, выявленные на ЭКГ, при наличии характерных болей в сердце являются важным доводом в пользу диагноза ИБС.
2. Для выявления признаков ишемии миокарда, когда на ЭКГ, снятой в покое, они отсутствуют, а также для оценки состояния коронарного резерва (тяжесть коронарной недостаточности) проводят пробы с физической нагрузкой.
Среди различных нагрузочных проб наибольшее распространение получили пробы с физической нагрузкой на велоэргометре или бегущей дорожке (тредмил).
Пробу расценивают как положительную, если в момент нагрузки отмечают: а) возникновение приступа стенокардии; б) появление тяжелой одышки, удушья; в) снижение АД; г) депрессию сегмента ST «ишемического типа» на 1 мм и более; д) подъем сегмента ST на 1 мм и более.
Основными противопоказаниями к проведению проб с физической нагрузкой служат: а) острый инфаркт миокарда; б) частые приступы стенокардии напряжения и покоя; в) сердечная недостаточность; г) прогностически неблагоприятные нарушения сердечного ритма и проводимости; д) тромбоэмболические осложнения; е) тяжелые формы АГ; ж) острые инфекционные заболевания.
Холодовая проба – после 15–20 минут горизонтального положения больной опускает руку в ванночку с холодной водой со льдом до середины предплечья. Через 5 минут снимают ЭКГ.
Проба с курантилом основана на индуцировании синдрома обкрадывания – после внутривенного введения препарата появляется приступ стенокардии.
3. При необходимости (невозможность проведения велоэргометрии или технического ее выполнения, детренированность больных) усиление работы сердца достигается с помощью теста частой чреспищеводной стимуляции (метод нетравматичен, широко распространен).
4. Для ЭКГ-диагностики ИБС применяют различные фармакологические нагрузочные пробы с использованием лекарственных препаратов, влияющих на коронарное русло и функциональное состояние миокарда. Так, для ЭКГ-диагностики вазоспастической формы ИБС применяют пробы с эргометрином или дипиридамолом.
Фармакологические пробы с пропранололом, хлоридом калия проводят в тех случаях, когда имеются исходные изменения конечной части желудочкового комплекса на ЭКГ и необходимо проведение дифференциальной диагностики между ИБС и НЦД.
Выявленные на ЭКГ изменения всегда оценивают с учетом других данных обследования больного.
5. Ультразвуковое исследование сердца необходимо проводить всем больным, страдающим стенокардией. Оно позволяет оценить сократительную способность миокарда, определить размеры его полостей. Так, при выявлении порока сердца, дилатационной или обструктивной кардиомиопатии диагноз ИБС становится маловероятным; однако у лиц пожилого возраста возможно сочетание этих болезней.
6. Стресс-эхокардиография является более точным методом диагностики ИБС. Существо метода заключается в изменении локальной подвижности различных сегментов левого желудочка при увеличении ЧСС в результате введения добутамина, физической нагрузки или чреспищеводной стимуляции. При увеличении ЧСС повышается потребность миокарда в кислороде и возникает дисбаланс между доставкой кислорода по венечным артериям и потребностью в нем определенного участка миокарда, снабжаемого кровью пораженной ветвью той или иной коронарной артерии. Вследствие этого дисбаланса возникают локальные нарушения сократимости миокарда. Изменения локальной сократимости могут предшествовать другим проявлениям ишемии (изменениям ЭКГ, болевому синдрому).
7. Ряд инструментальных методов исследования, проводимых в общепринятом порядке у больного с подозрением на ИБС, позволяет выявить внесердечные признаки атеросклероза аорты (рентгеноскопия грудной клетки) и сосудов нижних конечностей (реовазография) и получить косвенный довод, подтверждающий ИБС.
8. Сцинтиграфия миокарда — метод визуализации миокарда, позволяющий выявить участки ишемии (больному вводится радиофармакологический препарат, который фиксируется в участках ишемии миокарда).
9. Коронароаортография. С учётом возможных осложнений данной инвазивной процедуры и высокой стоимости, коронарография показана в следующих случаях:
- у пациентов, которые имеют высокую вероятность необходимости проведения реваскуляризации миокарда;
- у пациентов, перенёсших остановку сердца, или с опасными для жизни желудочковыми аритмиями;
- если диагноз не подтверждён с помощью неинвазивных методов.
При постановке диагноза учитывают основные и дополнительные диагностические критерии.
К основным критериям относят:
1. типичные приступы стенокардии напряжения и покоя (анамнез, наблюдение);
2. достоверные указания на перенесенный инфаркт миокарда (анамнез, признаки хронической аневризмы сердца, признаки Рубцовых изменений на ЭКГ);
3. положительные результаты нагрузочных проб (велоэргометрия, частая предсердная стимуляция);
4. положительные результаты коронарографии (стеноз коронарной артерии, хроническая аневризма сердца);
5. выявление зон постинфарктного кардиосклероза.
Дополнительными диагностическими критериями считают:
1. признаки сердечной недостаточности;
2. нарушения сердечного ритма и проводимости (при отсутствии других заболеваний, вызывающих эти явления).