Критерии «опасной» желтухи новорожденного (ВОЗ, 2003 ISBN 92 4 154622 0)

Возраст ребенка (часы)	Локализация желтухи	Заключение
	Любая	«Опасная» желтуха
24-48	Конечности
> 48	Стопы, кисти

При появлении симптомов «опасной» желтухи необходимо немедленно начать проведение фототерапии, не дожидаясь получения результата анализа на общий билирубин сыворотки крови.

При появлении желтухи необходимо оценивать клиническое состояние ребенка:

- степень активности, выраженность рефлексов;

- адекватность грудного вскармливания;

- частоту мочеиспускания и характер мочи;

- размеры печени и селезенки.

У новорожденных с желтухой важно следить за появлением симптомов, свидетельствующих об остром поражении центральной нервной системы (билирубиновая энцефалопатия) по мере тяжести:

- появление заторможенности, сонливости, вялости и угнетение сосательного рефлекса;

- повышенная раздражимость, мышечная гипертония, крик высокой тональности, возможное повышение температуры в более позднем периоде;

- на необратимых стадиях у ребенка отмечается опистотонус, судороги, апноэ, монотонный пронзительный крик, глубокий ступор или кома.

БИЛИРУБИНОВАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ (ядерная желтуха) – осложнение, характеризующееся острым поражением центральной нервной системы. Может привести к необратимому хроническому поражению центральной нервной системы.

Билирубиновая энцефалопатия(БЭ) клинически редко выявляется в первые 36 часов жизни, и обычно ее первые проявления диагностируют на 3-6-й день жизни. Характерны четыре фазы течения БЭ:

1) доминирование признаков билирубиновой интоксикации – вялость, сниже­ние мы-шечного тонуса и аппетита вплоть до отказа от пищи, «бедность» дви­жений и эмоциональной окраски крика (монотонный, неэмоциональный), неполная выраженность рефлекса Моро (есть только первая его фаза), ротаторный нистагм, срыгивания, рвота, патологическое зевание, «блуждаю­щий взгляд»;

2) появление классических признаков ядерной желтухи – спастичность, ри­гидность затылочных мышц, вынужденное положение тела с опистотонусом, негнущимися конечностями и сжатыми в кулак кистями. Периодическое воз­буждение и резкий «мозговой» высокочастотный крик, выбухание большого родничка, подергивание мышц лица или полная амимия, крупноразмашис­тый тремор рук, судороги; симптом «заходящего солнца». Исчезновение реф­лекса Моро и видимой реакции на сильный звук, сосательного рефлекса; ни­стагм. Остановка дыхания, брадикардия, летаргия, иногда по­вышение температуры тела (лихорадка или гипертермия). Прогрессирующее ухудшение неврологической симптоматики обычно продолжается в течение суток;

3) период ложного благополучия и исчезновения спастичности (начиная с се­редины 2-й недели жизни);

4) период формирования неврологических осложнений начинается в конце периода новорожденности или на 3-5-м месяце жизни: атетоз, хореоатетоз, параличи, парезы; глухота; детский церебральный пара­лич; задержка психического развития; дизартрия.

Летальный исход при поражении мозга возможен как в первой, так и во второй фазе БЭ. Наблюдается на фоне появления геморрагического синдрома, расстройств сердечной деятельности и дыхания. У недоношенных не всегда выражены классические при­знаки БЭ.

В первой фазе БЭ поражение мозга обратимо.

АНЕМИЧЕСКАЯ ФОРМА диагностируется у 10-20% больных. Дети бледные, вялые, плохо сосут и прибавляют массу тела. Увеличены размеров печени и селезенки. В периферической крови – разной степени выраженности анемию в сочетании с нормобластозом, ретикулоцитозом, сфероцитозом (при АВО-конфликте). Гипорегенераторная анемия, без ретикулоцитоза и нормобластоза объясняется тор­можением функции костного мозга и задержкой выхода из него незрелых и зрелых форм эритроцитов. Уровень НБ обычно нормальный или умеренно повышенный. Признаки анемии появляются в конце первой или даже на второй неделе жизни. В ряде случаев анемия впервые развивается на 3-й неделе жизни под влиянием внешних факторов – инфекционных заболеваний, на­значения некоторых медикаментов (сульфаниламиды, нитрофураны, налидоксиновая кислота, парацетамол, витамин К, ацетилсалициловая кислота, антигистаминные препараты, левомицетин, тетрациклин, апилак, тиазиды), на фоне естественного вскармливания (потенциальный источник изоантител), что может привести к резкому усилению гемолиза и даже развитию декомпенсированного ДВС-синдрома. У таких больных под влиянием антител стойко снижена активность глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы эритро­цитов и глутатионредуктазы.

Течение и прогноз ГБНзависит от формы, тяжести болезни, своевремен­ности и правильности лечения.

При отечной форме прогноз неблаго­приятный. Прогноз для жизни у большинства детей с желтушной формой бо­лезни благоприятный. Необходимо помнить о фазе ложного благополучия при БЭ, и всех детей с гипербилирубинемией более 343-400 мкмоль/л направ­лять в неврологическое отделение для новорожденных или под наблюдение невропатолога для проведения реабилитационных мероприятий.

У 5-30% больных с гипербилирубинемией 257-342 мкмоль/л в дальней­шем отмечаются задержка психомоторного развития, астенический синдром, неврозы и другие отклонения в нервно-психическом статусе. Активная нейротрофная терапия, начатая в неонатальный период, улучшает отдаленный неврологический прогноз. Наблюдается высокая инфекционная заболеваемость на первом году жизни.

Течение АВО-ГБН более легкое, чем резус-ГБН: практически не встречается отечная форма, чаше бывает анемическая и легкие и средней тяжести желтушные формы. Но возможно развитие внутрисосудистого гемолиза с декомпенсированным ДВС-синдромом и ядерной желтухи.

В раннем неонатальном периоде наиболее частым осложнением является гипогликемия, более редкими – отечный, геморрагический, кардиопатический синдромы и синдром «сгущения желчи».

В возрасте 1-3 месяца у детей, которым проведено заменное переливание кро­ви в связи с ГБН, может развиться нормохромная, гипо- или норморегенераторная анемия из-за временной недостаточной активнос­ти эритропоэтической функции костного мозга, дефицита витамина Е и железа. В связи с этим с 3-й недели детям, перенесшим ГБН, целесообразно назначать экзогенный эритропоэтин (например, эпокрин), профилактическую дозу препаратов железа (2 мг/кг/сутки). Витамин Е надо назначать только при доказанном его дефиците.

Диагноз.Подозрение на ГБН возникает при:

• ГБН у предшествующих детей в семье;

• желтухе, появившейся в первые сутки жизни;

• Rh-отрицательной и/или О (I) матери и Rh-положительной и/или А (II), В (III), AB (IV) принадлежности ребенка;

• подъеме уровня билирубина более 9 мкмоль/л/час;

• неэффективности фототерапии;

• псевдогиперлейкоцитозе у ребенка (за счет избытка эритроидных ядер­ных форм);

• наличии у ребенка анемии, бледности и/или гепатоспленомегалии.

Методом диагностики врожденной отечной формы является ультразвуковое исследование, выявляющее отек плода. Он развивается при дефиците уровня гемоглобина у него 70-100 г/л. Показан кордоцентез при помощи фетоскопии с определением уровня гемоглобина у ребенка и по показаниям переливают эритроцитную массу или проводят заменное переливание крови. Важен дифференциальный диагноз с неиммунными формами отека плода.

План обследования при подозрении на ГБН:

1. Определение группы крови и резус-принадлежности матери и ребенка.

2. Анализ периферической крови ребенка с оценкой мазка крови.

3. Анализ крови с подсчетом количества ретикулоцитов.

4. Динамическое определение концентрации билирубина в сыворотке кро­ви ребенка.

5. Иммунологические исследования.

Изменения в периферической крови ребенка: анемия, гиперретикулоцитоз, псевдолейкоцитоз за счет повышенного количества в крови ядерных форм эритроидного ряда.

Иммунологические исследования. У всех детей резус-отрицательных матерей в пуповинной крови определяют группу крови и резус-принадлежность, уро­вень билирубина сыворотки.

При резус-несовместимости определяют титр ре­зус-антител в крови и молоке матери, ставят прямую реакцию Кумбса с эритроци­тами ребенка и непрямую реакцию Кумбса с сывороткой крови матери.

При АВО-несовместимости определяют титр аллогемагглютининов к антигену эритроцитов, имеющемуся у ребенка и отсут­ствующему у матери (в крови и молоке матери), в белковой (коллоидной) и солевой средах. Чтобы отличить агглютинины класса G, легко проникающие через плаценту, а после рождения – с молоком, т.е. ответственные за развитие ГБН. При нали­чии иммунных антител, титр аллогемагглютининов в белковой среде на две ступени и более (т.е. в 4 раза и более) выше, чем в солевой.

Прямая проба Кумбса при АВ0-конфликте у ребенка, как правило, слабоположительная, т.е. небольшая агглютинация появляется через 4-8 мин. При резус-конфликте агглютинация заметна уже через 1 минуту.

Определяют уровень гликемии (не менее 4 раз в сутки в первые 3-4 дня жизни), НБ (не реже 2-3 раз в сутки до начала снижения уровня НБ в крови), гемоглобина (в первые сутки и далее по показаниям), количество тромбоцитов, активность трансаминаз (хотя бы однократно) и другие исследования в зависимости от особенностей клинической картины.

Лечение ГБН

Лечение в антенатальном периоде. При антенатальном диагнозе отечной формы ГБН осуществляют внутриутробно перели­вание эритроцитной массы в вену пуповины плода после кордоцентеза или заменное переливание крови (ЗПК).

Лечение после рождения. Основные методы - фототерапия (ФТ) и заменное переливание крови (ЗПК). Другие методы лечения (прием фенобарбитала) значительно уступают по своей эффективности или находятся в стадии клинической апробации (металопорфирины). В зависимости от степени гипербилирубинемии, скорости нарастания концентрации билирубина, возраста и зрелости ребенка определяется, какой метод должен быть использован – фототерапия или фототерапия и заменное переливание крови.

При ВРОЖДЕННОЙ ОТЕЧНОЙ ФОРМЕ ГБН необходимо немедленно (в течение 5-10 секунд) пережать пуповину, отсрочка может стимулировать развитие гиперволемии. Необходимы температурная защита и срочное (в течение часа) начало ЗПК. Если дети не желтушны - переливание эритроцитной массы. Легко развивается сердечная недостаточность. В связи с этим вначале эр. масса переливается в объеме лишь 10 мл. При проведении первого ЗПК (резус-отрицательная эритроцитная масса, взвешенная в свежезамороженной плазме с созданием гематокрита на уровне 0,7) общий объем снижается до 75-80 мл/кг. Если ЗПК проводится в полном объеме (170 мл/кг), то крови выпуска­ется на 50 мл больше, чем вводится. Как правило, необходимы повторные ЗПК. Кислород подается с созданием положительного давления на выходе или ИВЛ. При геморрагическом синдроме переливают свежезамороженную плазму. При тяжелой тромбоцитопении (менее 30.000 в 1 мкл) показано переливание тромбоцитарной массы. При гипопротеинемии (менее 40 г/л) – 12,5% раствора альбумина (1 г/кг). При развитии сердечной недостаточности – назначения дигоксина (доза насыщения 0,02 мг/кг дается за 2-3 дня). На 2-3-й дни жиз­ни иногда назначается фуросемид.

При ЖЕЛТУШНОЙ ФОРМЕ ГБН, лечение делится на консер­вативное (фототерапия) и оперативное (заменное переливание крови).

ФОТОТЕРАПИЯ –процедура, при которой под воздействием синего или холодного белого света на глубине 2 мм кожного покрова происходят химические реакции, в результате которых свободный (непрямой) билирубин превращается в нетоксичную форму и выводится из крови через кишечник и почки. Согласно Национальному клиническому протоколу «Желтуха у новорожденных» (2010), процедура проводится медицинской сестрой или врачом.

Показания к фототерапии.Уровень общего сывороточного билирубина, при котором показана фототерапия (ФТ) определяется по следующим таблицам и графикам.

Концентрация общего билирубина в плазме, в зависимости от возраста (мкмол/л)*

Возраст	Фототерапия
Доношенный ребенок	Любой фактор риска*
1-й день	Любая видимая желтуха
2-й день
3-й день
4-й день и позже

* Факторы риска повышения уровня общего сывороточного билирубина: недоношенность; сепсис; гипоксия; ацидоз; гипопротеинемия.

Средства. Лампы голубого (длина волны 425-470 нм) или дневного света (длина волны 550-600 нм), срок работы согласно инструкции (2000 часов и др.). Очки для глаз ребенка. Инкубатор (кювез) либо стол с подогревом, либо обычная кроватка.

Процедура. ФТ может проводиться по трем режимам:

1) Непрерывная ФТ– производится в течение суток, допустимы перерывы для вскармливания, процедур и др. Используется при выраженной гипербилирубинемии.

2) Прерывистая ФТ– производится с определенными временными интервалами.

3) Двойная ФТ– ФТ повышенной интенсивности, когда ребенок укладывается в специальную «камеру», в которой используют обычную лампу и светящийся матрац. Применяется в тяжелых случаях или в сочетании с ЗПК.

Порядок процедуры:

• Расположить лампу на расстоянии 30-50 см над ребенком (согласно инструкции).

• Менять положение ребенка каждые 2-4 часа.

• Измерять подмышечную температуру тела каждые 1-2 часа. При наличии элек-тронного температурного датчика, измерять температуру тела непрерывно.

• Взвешивать ребенка 2 раза в сутки.

• Сделать запись о проведенной процедуре.

• Поощрять частое грудное вскармливание.

Осложнения: увеличение неощутимых потерь жидкости от 30 до 100%; гипертермия; изменение характера (зеленого цвета) и частоты стула; поражение глаз; транзиторная сыпь на коже; сонливость; синдром «бронзового ребенка» (нарастание в сыворотке крови продуктов фотодеструкции меди и накопление их в коже, что придает ей бронзовый оттенок); тромбоцитопения.

Прекращение ФТ - после снижения интенсивности желтухи и оценки концентрации общего билирубина в сыворотке крови.

ЗАМЕННОЕ ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ. Согласно Национальному клиническому протоколу «Желтуха у новорожденных» (2010), процедура проводится врачом.

Показания:

• Концентрация общего билирубина в крови вены пуповины при рождении >85мкмоль/л и Hb < 110 г/л.

• Почасовой прирост концентрации общего билирубина >8,5 мкмоль/л/час с интервалом обследования ребенка 6-8 часов.

• Концентрация общего билирубина >340 мкмоль/л в любом возрасте, если имеются факторы риска: отягощенный акушерский анамнез (нарастание титра антител во время данной беременности, выкидыш, гемолитическая болезнь новорожденных у предыдущих детей); недоношенность; сепсис; гипоксия; ацидоз; гипопротеинемия.

• Клиническое проявление ядерной желтухи в любом возрасте (сонливость, повышенная возбудимость, изменение мышечного тонуса, отказ от пищи, вздрагивание, судороги, гипертермия, пронзительный крик, кома).

Для определения ориентировочоных границ концентрации билирубина, при которых следует проводить ЗПК, можно использовать формулу: концентрация билирубина (мкмоль/л) = гестационный возраст (в неделях) х 10.

При решении вопроса о ЗПК можно пользоваться нижеприведенными кривыми.

Средства для проведения ЗПК:эритроцитарная масса; свежезамороженная плазма; стерильный халат; стерильные маска и колпак; стерильные пеленки; стерильный перевязочный материал (салфетки, шарики); стерильная шелковая нить; стерильные инструменты (скальпель, ножницы, зажим, пинцет); стерильные перчатки; защитные очки; одноразовые шприцы 10-20 мл (не менее 20 шт.); емкость для сбора шприцев с выведенной кровью; центральный венозный катетер; лоток для использованного перевязочного материала; физиологический раствор; раствор глюконата кальция 10% (если используется цитратная кровь); кислород (по необходимости); противошоковый и реанимационный наборы; монитор (по возможности); источник лучистого тепла; реанимационный столик; инструментальный столик; термометр; водяной термометр; протокол заменного переливания крови; антисептический раствор (70-процентный этиловый спирт).

Порядок процедуры. Перед процедурой ЗПК рассчитывают необходимый объем эритроцитарной массы и плазмы (общий объем препаратов крови для ЗПК должен составлять 2 объема циркулирующей крови ребенка, т. е. 80 мл/кг х 2 – для доношенного ребенка и 90 мл/кг х 2 – для недоношенного ребенка).

При Rh-гемолитической болезни: Rh-отрицательная эритроцитарная масса (ЭМ), соответствующая группе крови новорожденного или 0 (I) группы, и плазма AB (IV) группы или соответствующая группе крови ребенка в соотношении 2:1.

При ABO-гемолитической болезни: эритроцитарная масса 0 (I) группы с Rh, соответствующая Rh-фактору новорожденного, либо Rh-отрицательная и плазма AB(IV) группы или соответствующая группе крови ребенка в соотношении 2:1;

если у матери 0 (I) группа Rh-отрицательная, то берется эритроцитарная масса 0 (I), группы Rh-отрицательная с плазмой AB(IV) группы или соответствующая группе крови ребенка в соотношении 2:1.

Эритроцитарная масса должна быть обследованная, фильтрованная и не старше 3-х дней с момента заготовки. По возможности, следует использовать отмытые эритроциты.

• Получить письменное согласие родителей.

• Перед процедурой сверить данные ребенка.

• Повторно проверить группу крови ребенка и донора.

• Проверить кровь донора и реципиента на совместимость в условиях лаборатории.

• Процедуру проводить в отдельном помещении, соблюдая принципы асептики, антисептики и теплового режима.

• Во время процедуры ЗПК должны участвовать неонатолог и 1-2 медcестры.

• Подготовить рабочее место для ЗПК.

• Эритроцитарную массу и плазму согреть на водяной бане, температура воды которой не должна превышать 37°С.

• Вымыть руки и обработать антисептиком. Надеть стерильные одежду и перчатки.

• Набрать эритроцитарную массу и плазму в отдельные шприцы (для доношенных – по 20 мл, для недоношенных – по 10 мл); соотношение количества шприцев с эритро-

цитарной массой и количества шприцев с плазмой должно составлять 2:1.

• Разложить шприцы с набранной эритроцитарной массой и плазмой на стерильно накрытом инструментальном столике под источником лучистого тепла в следующем

порядке: два шприца с эритроцитарной массой и один – с плазмой и т. д.

• Уложить ребенка на предварительно согретый столик.

• Обработать операционное поле.

• Операционное поле обложить стерильными пеленками.

• Произвести катетеризацию центральной вены. Если катетер уже был установлен до проведения процедуры ЗПК, необходимо завернуть его в стерильную пеленку или салфетку во время обработки операционного

поля, а кончик катетера тщательно обработать 70-процентным спиртом.

• Стерильным шприцем взять 2-5 мл крови ребенка для определения общего билирубина, глюкозы, Hb, Ht, эритроцитов.

• Процедура ЗПК проводится путем поочередного введения соответствующих компонентов крови и выведения крови ребенка.

• ЗПК следует начинать с введения компонентов крови.

• После каждых 100 мл введенной крови ребенку, с целью нейтрализации цитрата, вводят глюконат кальция в дозе 1 мл.

• Из последней порции выведенной крови взять 2-5 мл крови ребенка для определения общего билирубина, глюкозы, концентрации кальция в крови.

• ЗПК заканчивать введением эритроцитарной массы.

• При выраженной анемии можно дополнительно ввести эритроцитарную массу из расчета 10 мл/кг.

• Во время проведения ЗПК необходимо тщательно регистрировать количество введенной и выведенной крови в истории развития новрожденного.

• Сделать запись о проведенной процедуре.

Осложнения. Сосудистые: эмболия; тромбоз; перфорация; вазоспазм; ишемия печени; ишемия кишечника. Сердечные нарушения: аритмия; гиперволемия; асистолия; электролитный дисбаланс – гиперкалиемия, гипернатриемия, гипокальциемия, ацидоз, алкалоз. Нарушение свертываемости крови. Тромбоцитопения. Инфекция. Гипотермия. Гипогликемия. Трансфузионные реакции.

Мониторинг во время процедуры. Цвет кожных покровов и состояние микроциркуляции. ЧСС, ЧД. Температура. Артериальное давление (по возможности). Сатурация крови (по возможности).

Наблюдение после ЗПК. Цвет кожных покровов и состояние микроциркуляции. ЧСС, ЧД. Артериальное давление (по возможности). Сатурация крови (по возможности). Регистрировать почасовой диурез. Уровень билирубина - через 8 часов. Уровень глюкозы в крови. Общий анализ мочи. Общий анализ крови (не раньше, чем через 12 часов).

В течение 2-3 дней после ЗПК назначают антибиотики – обычно ампициллин.

После ЗПК назначается консервативная терапия – фототера­пия, инфузионная терапия для лечения или предотвращения гипогликемии. Энтеральное питание начинается через 6-8 часов. После ЗПК уровень билирубина в крови повышается за счет выхода его из тканей. Поэтому показания к повторному ЗПК определяются по по­казателям НБ в сыворотке через 12 часов. Темп прироста НБ более 6 мкмоль/час – показание к повторному ЗПК. Гемосорбция и плазмаферез про­водятся по тем же показаниям, что и ЗПК. Плазмаферез противопоказан при тромбоцитопении.

Критерии выписки.Выписка ребенка может быть не ранее чем через 24 часа после завершения фототерапии и при хорошем клиническом состоянии ребенка, отсутствии повышения желтухи после отмены фототерапии. Если результат ОБС находится в зоне высокого риска или высока вероятность превышения уровня билирубина в ближайшие дни до 95-й перцентили и выше, выписку следует отложить как минимум на 24 часа или перевести новорожденногона II–й этап. Если результат ОБС находится в зоне промежуточного риска, необходимо учитывать наличие сопутствующих факторов риска и решать вопрос о выписке индивидуально.

До выписки ребенка необходимо обучить мать уходу и контролю над его состоянием. После выписки ребенка с желтухой необходимо:

• оценить локализацию желтухи, общее клиническое состояние ребенка, адекват-ность вскармливания;

• при наличии желтушного окрашивания кожных покровов только до уровня пу-почной линии и хорошего клинического состояния ребенка наблюдают его дома без обязательного лабораторного обследования;

• при распространении желтухи на конечности (особенно ладони и подошвы – зоны 4-5 по шкале Крамера) и/или длительном сохранении желтушного окрашивания этих зон необходимо направить ребенка в медицинское учреждение.

Номограмма для определения риска значительной гипербилирубинемии (Bhutani).

1 – Зона высокого промежуточного риска.

2 – Зона низкого промежуточного риска.

Прогноз.Перинатальная смертность при ГБН снизилась до 2,5%.

Профилактика. Девочкам проводить гемотрансфузию только по жизненным показаниям. Разъяснять женщи­нам о вреде аборта. Диагностировать ГБН можно антенатально. У всех жен­щин с резус-отрицательной кровью не менее трех раз исследуют титр антирезусных антител. Первое исследование проводят при постановке на учет в жен­скую консультацию. Оптимально далее провести повторное исследование в 18-20 недель, а в III триместре беременности производить его каждые 4 недели. Большую ценность имеет определение уровня билирубина в околоплодных водах.

Если титр резус-антител составляет 1:16-1:32 и больший, то в 26-28 недель проводят амниоцентез и определяют концентрацию билирубиноподобных веществ в околоплодных водах. Если оптическая плотность при фильтре 450 мм более 0,18 необходимо внутриутробное заменное переливание крови. Его проводят плодам до 32 недель гестации. За 2-3 недели до предполагаемых родов надо оценить зрелость легких, и если они незрелы, назначить дексаметазон или бетаметазон матери.

Прогностически неблагоприятным является «скачущий» титр резус-антител у беременной; в этом случае чаще развиваются тяжелые желтушные формы ГБН.

Во время беременности первичный иммунный ответ у матери снижен. D-антигены появляются у эмбриона в начале второго месяца гестации. Во время родов большое коли­чество эритроцитов с D-антигенами ребенка проникает в кровоток матери. В ее организме происходит активный синтез резус-антител. В связи с этим введение экзогенных резус-антител (анти-D-иммуноглобулин 250-300 мкг) в течение 24-72 часов после родов или аборта – эффективный ме­тод снижения резус-сенсибилизации и частоты резус-ГБН на 95%.

Профилактикой тяжелых форм ГБН после рождения является и внутриутробное заменное переливание крови при отечных формах.