Понятие о видах внутриутробной патологии
ЭМБРИО- И ФЕТОПАТИИ
Внутриутробное развитие, начиная от созревания половой клетки (гаметы) до рождения зрелого плода, делится на прогенез и киматогенез. Времени прогенеза соотвествует созревание гамет (яйцеклетки и сперматозоида) до оплодотворения, время киматогенеза исчисляется с момента оплодотворения до рождения.
Внутриутробный (гестационный) этап детского развития (киматогенез) продолжается 280 дней (40 недель) от момента оплодотворения до рождения ребенка. Гестационный возраст считают, начиная с первого дня последнего менструального цикла у матери. Внутриутробный этап делится на три периода:
1) Бластогенез, с момента оплодотворения до 15-го дня беременности, когда идет дробление яйца, заканчивающееся образованием эмбрио- и трофобласта;
2) Эмбриогенез, с 16-го по 75-й день беременности, когда совершается основной органогенез, и образуются амнион и хорион;
3) Фетогенез, с 76-го по 280-й день, когда сформировалась плацента, происходят дифференцировка и созревание тканей плода. Период фетогенеза делится на ранний фетальный период (с 76-го по 180-й день), к концу которого незрелый плод приобретает жизнеспособность, и поздний фетальный период (со 181-го по 280-й день), в котором происходит созревание плода с одновременным старением плаценты. Поздний фетальный период переходит в кратковременный интранатальный период (от времени появления схваток до момента перевязки пуповины), который длится от 2-4 до 18-20 часов.
Лечение гипогликемии.
А. Если уровень глюкозы в крови ниже 2,6 ммоль/л (45 мг/дл), но выше 1,1 ммоль/л (25 мг/дл)
1. Прикладывать ребенка к груди чаще. Если ребенка невозможно кормить грудью, необходимо дать ему сцеженное грудное молоко альтернативным методом (чашечка, ложка, шприц, желудочный зонд).
2. Определить уровень глюкозы в крови через 6 часов:
• если уровень глюкозы в крови все еще ниже 2,6 ммоль/л (45 мг/дл), но не ниже 1,1 ммоль/л (25 мг/дл), следует увеличить частоту грудного вскармливания и/или объем сцеженного грудного молока. Если уровень глюкозы в крови не достиг нормальных показателей, то подумать о назначении инфузии глюкозы внутривенно;
• если уровень глюкозы в крови ниже 1,1 ммоль/л (25мг/дл) – лечить, как описано ниже.
Б. Уровень глюкозы в крови ниже 1,1 ммоль/л (25 мг/дл)
1. Обеспечить внутривенный доступ, если это еще не сделано. Внутривенно струйно, медленно, в течение 5 минут, ввести 10-процентный раствор глюкозы из расчета 2 мл/кг массы тела.
2. Если внутривенный катетер не удается поставить быстро, ввести из расчета 2 мл/кг массы тела 10-процентный раствор глюкозы орально (через желудочный зонд, если ребенок не может сосать).
3. Продолжить внутривенное введение 10-процентного раствора глюкозы в объеме, соответствующем возрастным суточным потребностям ребенка (в среднем 90 мл/кг/сутки).
4. Определить уровень глюкозы в крови через 3 часа после начала лечения;
• если уровень глюкозы в крови остается ниже 1,1 ммоль/л (25 мг/дл) – повторить струйное введение глюкозы, как описано выше и продолжить инфузию;
• если уровень глюкозы в крови выше 1,1 ммоль/л (25 мг/дл), но ниже 2,6 ммоль/л (45 мг/дл) при каждом ее определении, – продолжить постоянную инфузию и определять уровень глюкозы в крови каждые 6 часов, пока он не достигнет 2,6 ммоль/л (45 мг/дл) и более в двух следующих друг за другом анализах;
5. Прикладывать ребенка к груди чаще. Если ребенка невозможно кормить грудью, дать ему сцеженное грудное молоко или смесь, используя альтернативный метод вскармливания (чашечка, ложка, шприц, желудочный зонд).
6. С улучшением энтерального кормления объем внутривенно вводимой глюкозы уменьшать медленно (в течение 3-х дней), одновременно увеличивая оральный прием пищи.
Не прерывать резко инфузию глюкозы.
Прогноз при ДФ.Перинатальная смертность детей с ДФ примерно в 2-5 раз выше, чем средняя региональная. В группе детей от матерей с СД, осложненном пролиферативной ретинопатией и диабетической кардиопатией, она доходит до 6-10%. Хотя считается, что у выживших в неонатальный период детей с ДФ, не имеющих врожденных пороков, к 2-3 месяцам происходит полное обратное развитие всех признаков фетопатии, тем не менее у 1/3-1/4 детей в дальнейшем выявляются церебральные дисфункции (в том числе у 2-3% – детский церебральный паралич, эпилепсия или судорожный синдром), приблизительно у половины – функциональные отклонения со стороны сердечно-сосудистой системы, у 1/3 – нарушения углеводного обмена. Риск ювенильного СД у детей с ДФ составляет 2% (при СД у отца – 6%).
ПРОФИЛАКТИКА. Правильное лечение беременных резко уменьшает частоту осложнений и увеличивает вероятность рождения здорового ребёнка до 97-98%. За 6-12 мес до наступления беременности необходимо компенсировать инсулинозависимый сахарный диабет подбором дозы инсулина и диетой. В течение всей беременности уровень глюкозы в крови должен быть нормальным. Особое значение это имеет в I триместре беременности (профилактика пороков развития) и после 26-28-й недели (предотвращение макросомии и гипогликемии у новорождённого). Отмена пероральных противодиабетических препаратов и использование человеческих биосинтетических препаратов инсулина короткого и пролонгированного действия также значительно снижают частоту пороков развития.
Дети от матерей с заболеваниями щитовидной железы. Считается, что около 0,5-1,0% беременных имеют заболевания щитовидной железы, однако лишь при некоторых из них (диффузный токсический зоб, аутоиммунный тиреоидит с высоким титром антител во время беременности) доказана повышенная частота эмбрио- и фетопатий, прежде всего гипоплазии или аплазии щитовидной железы (врожденный гипотиреоз диагностируют у 12-15% новорожденных от матерей с диффузным токсическим зобом) и транзиторных нарушений функций щитовидной железы (транзиторный неонатальный тиреотоксикоз – у 1,0-1,5%).
Тиреотоксическая эмбриопатия может развиться в случае диффузного токсического зоба в I триместре беременности, особенно при первичном назначении мерказолила: задержка внутриутробного развития по диспластическому типу и нередко врожденные пороки развития – сердца, почек, микроцефалия, гидроцефалия и другие поражения ЦНС (частота их в 5-7 раз выше, чем у детей от здоровых матерей). Поэтому диффузный токсический зоб в I триместре беременности – показание к ее прерыванию. Сравнительно безопасная для плода беременность возможна не ранее, чем через 2 года после успешного консервативного или хирургического лечения матери и при условии исчезновения у нее аутоантител в щитовидной железе.
Алкогольная эмбриофетопатияразвивается у 30-50% детей, рождающихся от матерей, страдающих хроническим алкоголизмом. Однако для будущего ребенка опасно даже зачатие в состоянии алкогольного опьянения. У таких детей достоверно ниже коэффициент интеллектуальности в школьном возрасте, чаще наблюдаются неврозы, энурез, аномалии зрения, слуха, повышенная агрессивность. Учитывая, что алкоголь при систематическом употреблении может вызвать дегенеративные и дистрофические изменения в половых клетках до оплодотворения, алкоголизм отца, хотя и не вызывает алкогольной фетопатии, но может быть причиной энцефалопатии. При употреблении алкоголя матерью в первые недели беременности выявляется эмбриотоксическое действие этанола и ацетальдегида (у зародыша отсутствует алкогольдегидрогеназа и резко снижена активность ацетальдегидрогеназы) – торможение синтеза ДНК и белков (в том числе ферментов), прежде всего в зачатке головного мозга. Среди патогенетических факторов повреждающего действия алкоголя на зародыш человека выделяют также дефицит фолиевой кислоты и цинка, простагландина Е, активацию свободнорадикального перекисного окисления липидов, нарушение плацентарного кровообращения и отсюда – гипоксию плода.
Клиникаалкогольной эмбриофетопатии: 1) задержка внутриутробного развития (ЗВУР) по диспластическому (реже гипотрофическому) типу и рождение ребенка в асфиксии;
2) черепно-лицевой дисморфизм у 80-90% детей (микроцефалия; микрофтальмия с укорочением длины глазной щели у доношенных и недоношенных со сроком гестации более 32 недель – менее 14 мм, а при больших сроках недонашивания – менее 13 мм; плоский широкий корень гипоплазированного носа, низкий лоб, высокое небо, уплощение затылка; реже встречаются эпикант, косоглазие, блефарофимоз, прогнатия, большой рот с тонкой верхней губой и удлиненным фильтрумом – губной, подносовой желобок – «рот рыбы», скошенность верхнего завитка и низкое расположение ушных раковин, гипоплазия среднего лица);
3) врожденные пороки развития у 30-50% детей (сердца – чаще дефекты перегородок; гениталий – гипоспадия, гипопластичные половые губы у девочек, удвоение влагалища; анального отверстия – его закрытие перегородкой, смещение; конечностей – аномальное расположение пальцев, гипоплазия ногтей, синдактилия, клинодактилия, дисплазия тазобедренных суставов, неполное разгибание в локтевых суставах; грудной клетки; гемангиомы; избыточный волосяной покров, особенно на лбу; морщины; аномальные линии на ладонях и другие нарушения дерматоглифики);
4) церебральная недостаточность и задержка психического развития с олигофренией в дальнейшем, гиперреактивностью и агрессивностью, мышечной гипотонией.
Большинство детей с алкогольной эмбриофетопатией – девочки. Зародыши мужского пола, вероятно, погибают на самых ранних стадиях развития (эмбриотоксическое действие этанола).
В периоде новорожденности типичен синдром гипервозбудимости, нередки затруднения сосания, глотания, моторной координации, гипогликемия. Иногда в первые часы жизни гипервозбудимость настолько выражена, что, наряду с одышкой, тремором, беспокойным криком, появляются судороги, проходящие после дачи ребенку 0,5 г алкоголя; у ребенка диагностируется синдром алкогольной абстиненции.
В дальнейшем у детей с алкогольной фетопатией наблюдаются отставание физического развития (микроцефалия становится более отчетливой), слабоумие и другие нервно-психические заболевания, эндокринные расстройства. Частые болезни дыхательных путей у таких детей обусловлены дефектом секреторного иммунитета и ресничек мерцательного эпителия дыхательных путей, нарушениями мукоцилиарного транспорта.
У детей из семей алкоголиков часто наблюдаются низкий коэффициент интеллектуальности, агрессивность, расстройства речи, неврозы, энурез, эпилепсия, олигофрения, аномалии зрения и слуха, т.е. пренатальное воздействие алкоголя оказывает тератогенный эффект.
На вскрытии трупов детей, родившихся с алкогольной эмбриофетопатией, находят тяжелые пороки развития мозга: недоразвитие коры большого мозга, сосудистых сплетений желудочков и мозжечка, глиоз, атипичное расположение клеточных слоев.
«Безопасного» уровня употребления алкоголя во время беременности не существует и запрещение его приема беременной и кормящей женщиной является абсолютным.
Табачный синдром плодавозможен не только у активных курильщиц (употребление более 5 сигарет в день), но и у пассивных.
У женщин повышается частота выкидышей, гестозов, недонашивания, предлежания и отслойки плаценты, кровотечений в родах; у ребенка – ЗВУР по гипотрофическому типу из-за внутриутробной гипоксии, гиповитаминозов (в частности дефицит фолиевой кислоты, фоликобаламина), накопления в крови плода токсических веществ (карбоксигемоглобина, никотина, тиоционата), расщелин губы и неба, асфиксия, перинатальной заболеваемости и смертности, развитие синдрома внезапной смерти.
Затруднение адаптации новорожденных к внеутробной жизни – полицитемический синдром, активация симпатико-адреналовой системы с синдромом гипервозбудимости, медленное восстановление транзиторных потери массы тела и желтухи, более активный и длительный синтез фетального гемоглобина и 2,3-дифосфоглицерата – признаки сохраняющейся тканевой гипоксии.
У ребенка в неонатальном периоде увеличивается риск нарушений дыхания во сне (шумное, свистящее, храп), легочной патологии (ОРВИ, бронхиты), задержки психомоторного и физического развития, синдрома внезапной смерти в течение первых 8 месяцев жизни.
Снижение интеллектуальных способностей, ранняя склонность к курению. Курение может также уменьшить количество молока у матери, а никотин, продукты сигаретного дыма – обнаруживаться в молоке матери.
Дети матерей с токсикоманиями и наркоманиями.2-3% детей рождаются от матерей-наркоманок или токсикоманок. Токсикоманы и наркоманы используют не одно вещество, а разные. Курят, употребляют алкоголь, имеют сопутствующие заболевания (анемии, кардиопатии, болезни печени, почек, нервной системы, психические нарушения), заболевания, передаваемые половым путем, ВИЧ-инфекцию.
Женщины-наркоманки, как правило, дистрофичны, часто живут в плохих бытовых и социальных условиях. Поздно обращаются в медицинские учреждения или вообще не встают на учет в женской консультации.
Общие черты:
1) недонашивание беременности, выкидыши и мертворождения;
2) гестозы, эклампсии, аномальные положения плода, патология плаценты (предлежание, отслойка, плацентарная недостаточность, а отсюда и хроническая гипоксия плода);
3) ЗВУР плода по гипопластическому, гипотрофическому и диспластическому типу;
4) аномальная родовая деятельность (преждевременное отхождение вод, слабость родовой деятельности, хориоамнионит);
5) антенатальные энцефалопатии у плода (прежде всего аномалии развития мозга – как видимые, очевидные врожденные пороки, так и пороки, выявляемые лишь при дополнительных исследованиях), врожденные пороков самых разных органов и систем (сердца, генито-уринальной системы), часто сочетанные, обилие стигм дисэмбриогенеза;
6) рождение детей в асфиксии с аспирацией мекония;
7) внутричерепные геморрагии у детей;
8) легочная патология в раннем неонатальном периоде;
9) перинатальные инфекции у ребенка, приобретенный иммунодефицит;
10) материнская и перинатальная смертность, синдром внезапной смерти у ребенка как в неонатальном периоде, так и позднее.
Типичной проблемой является развитие абстиненции у новорожденного – синдрома отмены (лишения) наркотиков.
Синдром абстиненции может развиться у новорожденных матерей-наркоманок и токсикоманок, а также алкоголичек или лечившихся незадолго до родов барбитуратами, транквилизаторами, антидепрессантами, димедролом и другими гистаминоблокаторами. Клиническая картина синдрома абстиненции характеризуется обильной потливостью, повышенной нервно-рефлекторной возбудимостью с «пронзительным» неэмоциональным криком, хаотичной двигательной активностью с «застыванием» в вычурных позах, гиперестезией и гиперакузией (ребенок реагирует плачем на пеленание, попытку взять на руки, резкий звук, резкий свет), тремором, оживлением сухожильных рефлексов, «судорожной готовностью» или судорогами; расстройствами сна, упорным сосанием пальцев, кисти, но плохим сосанием из груди или бутылочки, срыгиваниями, «поперхиваниями» (дети «захлебываются»), рвотами, диареей, растяжением живота. Имеет место заложенность носа, чиханье, тахикардия или брадикардия. Отмечают тахипноэ или одышкой, приступами апноэ более 10 секунд, разными видами периодического дыхания, мышечной гипертонией, клонусом, нистагмом, быстрой охлаждаемостью или перегреванием, вегетососудистыми нарушениями («мраморность» кожи и ее повышенная ранимость, симптом Арлекина), субфебрильной, а иногда и фебрильной температурой тела, выраженной транзиторной желтухой.
Диагноз основан на тщательном анамнезе матери, беседах с ее родственниками и окружающими лицами, анализе клинической картины у матери и ребенка, данных наркологического исследования мочи матери и ребенка, а иногда и их крови.
Обычно синдром абстиненции клинически возникает сразу же после рождения, чаще в первые 72 часа жизни новорожденного, но возможно отсроченное его появление и даже на 2-3-й неделе жизни. Длительность острых проявлений – обычно от нескольких дней до недели, хотя описаны и более длительные случаи – даже до нескольких недель.
Лечение проводится по следующей схеме. Желательно помещение матери и ребенка в одной палате и постоянный их контакт (по типу «кенгуру»). Кормить ребенка надо чаще – 8-10 раз в сутки, при искусственном вскармливании полезны гиперкалорийные смеси. Показаны охранительный режим, минимизация инъекций. При очень сильном возбуждении ребенка, судорогах средством выбора является фенобарбитал: первый день в «нагрузочной» суточной дозе – 20 мг/кг, разделенной на 3 приема, и далее 4,5 мг/кг в сутки однократно. Длительность фармакотерапии обычно составляет не менее 7-10 дней.
Промышленный синдром плода– недавно выделенный синдром, характеризующийся недонашиванием или ЗВУР всех типов, затруднением адаптации к внеутробной жизни, резко выраженной транзиторной желтухой, склонностью ребенка к повышенной кровоточивости из-за дефицита витамина К, инфекциям, большим потерям первоначальной массы тела и медленному ее восстановлению, неврологическим нарушениям.
Развитие синдрома обусловлено экологическими вредностями, загрязнением окружающей среды продуктами неполного сгорания нефти, диоксидином, свинцом, кремнием, гербицидами и другими промышленными выбросами. Накопление их в плаценте приводит к нарушению ее барьерных и других функций, внутриутробной гипоксии и трофическим расстройствам у плода, прежде всего к нарушению функционального состояния печени и мозга. Повышена частота рождения в асфиксии, неврологических нарушений как в неонатальном периоде, так и в дальнейшем.
Установлен тератогенный эффект ксенобиотиков:паров бензина, диоксинов, изоцианатов, окиси углерода, пестицидов (гексахлоциклогексана, дифенилхлорэтана, хлорофоса), полихлорированных углеводородов, ртути, свинеца, толуола.
Повышенная частота этого синдрома отмечается у женщин, живущих около бензоколонок, перекрестка больших дорог, в больших экологически неблагополучных городах, работающих шоферами, на бензоколонках, предприятиях химической промышленности, с ядохимикатами в сельском хозяйстве. Оценивают анамнез матери, возраст и состояние ее здоровья, условия работы, плаценту и лишь после этого выносят суждение. Каждое химическое вещество вызывает специфическое поражение. При массивном контакте беременной с метилированной ртутью в 60% случаев у плода развивается микроцефалия, выявляются задержка психомоторного развития, слепота, глухота, спастичность, судороги, аномалии глаз; со свинцом – повышенная частота мертворождений и выкидышей, пороков развития мозга.
Радиационная эмбриопатия.Возникает при облучении беременной на ранних сроках, но не имеет специфической картины: ЗВУР по гипопластическому типу с микроцефалией и иногда нефропатией, дефектами психомоторного развития. Отмечена повышенная частота лейкоза, злокачественных опухолей, бесплодия. Индикатором радиационной эмбриопатии является повышенная частота комплекса цитогенетических аномалий в клетках периферической крови. Такие аномалии были найдены в 39% у лиц 20 лет, подвергшихся облучению в утробе матери в дозе около 100 рад или более (2% – у лиц контрольной группы).
Лекарственные эмбриофетопатии.Различают эмбриотоксическое, тератогенное, специфическое и неспецифическое фармакологическое действие лекарств и ксентобиотиков (чужеродные химические вещества для человека) на плод.
Специфическое и неспецифическое фармакологическое действие лекарств на плод используют для терапии внутриутробного пациента (например, при сердечных аритмиях у плода), но оно может привести и к осложнениям, развивающимся как у плода (лекарственная фетотоксичность), так и проявляющимся лишь у новорожденного.
Первая группа препаратов, эмбриотоксическое, тератогенное действие которых установлено(класс D): андрогены, их производные (в том числе даназол, ретаболил и др.) и антиандрогены, эстрогены, антиэстрогены, прогестагены, антитиреоидные и пероральные противодиабетические препараты, пероральные противозачаточные средства (принимаемые во время беременности), противоопухолевые препараты, антиметаболиты, противоэпилептические препараты (особенно дифенин), противомалярийные медикаменты, D-пенициламин, пероральные антикоагулянты – антагонисты витамина К, ингаляционные анестетики (для персонала отделений), стрептомицин, тетрациклин, талидомид. Эти препараты не следует назначать беременным, если нет угрожающих жизни состояний у матери, по поводу которых и необходимо их применять (например, лимфогранулематоз или другие опухолевые болезни, эпилепсия с рецидивирующими судорогами).
Во вторую группувходят лекарственные средства, сведения об эмбриотоксическом эффекте которых противоречивы(класс С): кортикостероиды, транквилизаторы, антидепрессанты, нейролептики, гормоны щитовидной железы, противорвотные препараты, противотуберкулезные и противовоспалительные средства (салицилаты), сульфаниламиды, барбитураты, мочегонные, антигистаминные. Эти препараты по возможности назначают недлительными курсами, в первые же два месяца беременности их надо избегать. При лечении гестозов применяли ацетилсалициловую кислоту (аспирин) в дозе 1-2 мг/кг/сут. В этой дозе аспирин, тормозя синтез тромбоксана А2, не изменяет синтез простациклина и других сосудорасширяющих и тормозящих агрегацию тромбоцитов простагландинов, что приводит к улучшению реологических свойств крови, кровотока в плаценте, резко уменьшает выраженность маточно-плацентарной недостаточности, гипоксии плода. Аспирин дают длительно – несколько месяцев, при этом без каких-либо осложнений у плода. Однако аспирин надо отменить за 2 недели до родов. Противопоказано лечение ацетилсалициловой кислотой женщинам с геморрагическими диатезами, с наследственными тромбоцитопатиями.
У матерей с наследственными тромбоцитопатиями (приблизительно 5% всех женщин) возможна кровоточивость разной степени выраженности, которую они могут передать ребенку, не только при лечении аспирином, но и под влиянием одновременно назначенных нескольких тромбоцитарных ингибиторов.
Лекарственная фетотоксичность может вызывать различные патологические синдромы у новорожденных.
• Геморрагической болезни новорожденныхспособствуют назначаемые матери незадолго перед родами противосудорожные средства (суксилеп), салицилаты, непрямые антикоагулянты, карбенициллин, антидиабетические производные сульфанилтиомочеви-ны, гипотиазид, фуросемид.
• Гипербилирубинемиюмогут обусловливать назначавшиеся в последние сроки беременности сульфаниламиды, левомицетин, барбитураты, амидопирин, фенацетин, антипирин, ПАСК, новобиоцин, глюкокортикоидные гормоны.
• Асфиксию при рождении, задержку появления первого вдоха вызывают наркотические средства, общие анестетики.
• Набухание слизистой носа, непроходимость носовых ходов у новорожденных могут спровоцировать гипотензивные препараты, принимавшиеся матерью незадолго до родов (резерпин и другие). Эти же препараты могут привести к брадикардии плода, паралитической непроходимости кишечника.
• Низкую массу тела при рожденииможет вызывать курс назначавшихся матери перед родами левомицетина (+«серый синдром», вздутие живота, коллапс и анемию), аминогликозидов (+глухоту), бета-блокаторов.
• Синдрому дыхательных расстройствможет способствовать использование этанола для подавления преждевременно начавшихся родов.
• Сердечную недостаточностьу новорожденного могут провоцировать салицилаты, индометацин. Тормозя синтез простагландинов, вызывают спазм артериального протока плода.
Многоплодная беременность.У близнецов повышена частота ЗВУР, врожденных пороков развития, особенно у монохориальных монозиготных. Примерно у 10% близнецов отмечается фето-фетальная трансфузия с полицитемией у одного из них и анемией – у другого. Если это возникло в раннем фетальном периоде, то последствия могут быть очень тяжелыми для обоих плодов.
С частотой 1:35.000 родов встречается синдром реверсированной артериальной перфузии с акардией или ацефалией у одного из близнецов и обеспечением кровотока за счет другого. Встречаются и сращенные близнецы – торакопаги (общая грудная клетка), ксифопаги (общая передняя брюшная стенка – от мечевидного отростка до пупка), пикопаги (общая ягодичная область, ягодицы), краниопаги (общая голова).
Близнец, рождающийся вторым, имеет в 2-4 раза выше риск развития асфиксии, СДР-синдрома, в то время как инфекционные осложнения более часты у первого близнеца.
Лечение
В последние десятилетия XX века возникло принципиально новое направление в медицине – фетальная терапия. При диагностике у плода гемолитической болезни (эритробластоза) проводят заменные переливания крови, анемии – переливания эритроцитной массы через сосуды пуповины, введение рекомбинатного эритропоэтина.
При выявлении у плода гипотиреоза вводят тироксин в амниотическую жидкость, адреногенитального синдрома – назначают дексаметазон беременной, грубых сердечных аритмий и других нарушений сердечной деятельности – β-адреноблокаторы, ингибиторы кальциевых каналов, сердечные гликозиды и т.д.
При обнаружении у плода ВПР коллегиально акушер, детский хирург и педиатр обсуждают тактику ведения родов, ведения и лечения ребенка сразу после рождения. Проведение внутриутробных хирургических вмешательств у плода – наложение нефростомы или создание везико-амниотического шунта при обструктивных нефропатиях и гидронефрозе плода, торакоцентез при гидротораксе, удаления эмбриональных опухолей и др. позволяют снизить неонатальную смертность и улучшить прогноз.
Профилактика
При анте- и перинатальной патологии профилактика комплексная и начинается еще до беременности; она должна носить государственный характер и быть первичной и вторичной:
Схема профилактики ВПР
| Вид | Уровни | Исполнители | Мероприятия | Оценка эффекта |
| Первичная (массовая) | Прегаметическая | Санитарно-эпидемиологическая служба | Контроль за состоянием окружающей среды, качеством пищи, лекарств и бытовых средств, охрана условий труда и др. для предупреждения появления новых тератогенов | Частота ВПР в популяции, частота рождений с ВПР, детская заболеваемость, инвалидность, смертность от ВПР |
| Вторичная (индивидуальная) | Презиготическая | Медико-генетическая служба, акушерская служба; кабинеты ультразвуковой диагностики | Медико-генетическое консультирование по прогнозу потомства, периконцепционная профилактика ВПР, пренатальная диагностика ВПР | Частота рождений с ВПР, детская заболеваемость, инвалидность, смертность от ВПР |
| Постнатальная | Медико-генетическая служба, педиатрическая служба | Генетический мониторинг ВПР, раннее выявление и лечение детей с ВПР | То же |
Каждая девочка и девушка должны рассматриваться при диспансеризации как будущая мать. Важна ранняя диагностика и направление к детскому гинекологу при дисгармоничном половом развитии.
Следует проводить санацию хронических очагов инфекции, предохранять от препаратов, способствующих сенсибилизации (иммуноглобулины, вливания крови, плазмы), своевременно назначать прививки против краснухи (если девочка ею не болела), воспитывать чувство необходимости материнства. Мероприятия, направленные на рациональное физическое и половое воспитание девочек, создание специализированных кабинетов при женских консультациях для девочек-подростков и детских гинекологических отделений, широкое медико-генетическое консультирование – важные звенья профилактики антенатальной патологии.
Для больной девочки-подростка педиатр, терапевт, гинеколог и, при необходимости, узкие специалисты должны разработать конкретный индивидуальный комплекс оздоровительных мероприятий.
ЭМБРИО- И ФЕТОПАТИИ
Внутриутробное развитие, начиная от созревания половой клетки (гаметы) до рождения зрелого плода, делится на прогенез и киматогенез. Времени прогенеза соотвествует созревание гамет (яйцеклетки и сперматозоида) до оплодотворения, время киматогенеза исчисляется с момента оплодотворения до рождения.
Внутриутробный (гестационный) этап детского развития (киматогенез) продолжается 280 дней (40 недель) от момента оплодотворения до рождения ребенка. Гестационный возраст считают, начиная с первого дня последнего менструального цикла у матери. Внутриутробный этап делится на три периода:
1) Бластогенез, с момента оплодотворения до 15-го дня беременности, когда идет дробление яйца, заканчивающееся образованием эмбрио- и трофобласта;
2) Эмбриогенез, с 16-го по 75-й день беременности, когда совершается основной органогенез, и образуются амнион и хорион;
3) Фетогенез, с 76-го по 280-й день, когда сформировалась плацента, происходят дифференцировка и созревание тканей плода. Период фетогенеза делится на ранний фетальный период (с 76-го по 180-й день), к концу которого незрелый плод приобретает жизнеспособность, и поздний фетальный период (со 181-го по 280-й день), в котором происходит созревание плода с одновременным старением плаценты. Поздний фетальный период переходит в кратковременный интранатальный период (от времени появления схваток до момента перевязки пуповины), который длится от 2-4 до 18-20 часов.
Понятие о видах внутриутробной патологии
В зависимости от сроков возникновения внутриутробной патологии различают следующие ее формы:
Гаметопатии – патологические изменения в половых клетках, произошедшие до оплодотворения и приводящие к спонтанному прерыванию беременности, врожденным порокам развития, наследственным заболеваниям.
Бластопатии – повреждения зиготы в первую неделю после оплодотворения (первый «критический период» пренатального развития), вызывающие гибель зародыша, внематочную беременность, пороки развития с нарушением формирования оси зародыша (симметричные, асимметричные и не полностью разделившиеся близнецы, циклопия, сирингомиелия, аплазия почек). 70% поврежденных зигот гибнет до рождения.
Эмбриопатии – поражения зародыша в период от момента прикрепления его к стенке матки (15-й день после оплодотворения) до формирования плаценты (75-й день внутриутробной жизни), проявляющиеся пороками развития отдельных органов систем, тератомами (эмбриоцитомами), прерыванием беременности. Наиболее опасными для возникновения патологии зародыша являются 15-40-й дни внутриутробной жизни (второй «критический период»).
Фетопатии – общее название болезней плода, возникающих с 76-го дня внутриутробной жизни до начала родов. Проявлениями фетопатии могут быть задержка внутриутробного развития, врожденные пороки развития вследствие персистирования эмбриональных структур (например, урахус, кишечный свищ, открытые артериальный проток или овальное окно, очаги метанефрогенной бластомы в почке новорожденного) или эмбриональных щелей (расщелины губы, неба, позвоночника, уретры), сохранение первоначального расположения органов (крипторхизм), гипоплазии и дисплазии отдельных органов и тканей (гипопластическая дисплазия почек, олигонефрония, нефронофтиз Фанкони, микроцефалия, гидроцефалия), избыточное разрастание соединительной и других тканей при инфекциях (фиброэластоз, глиоз мозга, катаракта), врожденные болезни (гемолитическая болезнь новорожденных, гепатиты, циррозы, пневмонии, миокардиты, васкулиты, энцефалиты, транс- и изоимунные тромбоцитопенические пурпуры и лейкопении).
Третьим «критическим периодом» пренатального развитиясчитают третий триместр беременности, когда происходит значительное увеличение массы тела плода, его созревание и накопление энергетических запасов (жиров, гликогена) для успешной острой адаптации к переходу из условий внутриутробной жизни к внеутробной. Фетопатии нередко обусловливают преждевременные роды, асфиксию при рождении, метаболические и другие нарушения адаптации новорожденных к внеутробной жизни и являются наиболее частыми причинами неонатальных болезней и смертности.
Причины патологии внутриутробного периода
В число причин патологии внутриутробного периода входят соматические заболевания матери. Болезни сердечно-сосудистой системы (пороки сердца, гипертоническая болезнь, гипотензивные состояния), хронические заболевания органов дыхания, болезни крови (анемия), болезни почек (особенно с гипертоническим синдромом), иммунопатологические заболевания (антифосфолипидный синдром, диффузные болезни соединительной ткани), вызывая нарушения маточно-плацентарного кровообращения, препятствуют нормальному функционированию системы «мать-плацента-плод».
Эндокринопатииматери не только являются причиной соответствующих эндокринопатий у ребенка, но и нарушают процессы морфогенеза и становление функций многих органов, а также всего нейроэндокринного уровня регуляции.
Акушерско-гинекологические осложнениятечения беременности – длительная угроза прерывания беременности (особенно в ранние сроки), тяжелая рвота беременных, преэклампсия, эклампсия, первичная и вторичная недостаточность плаценты – могут привести к задержке темпов роста плода, а тазовое предлежание – к поражению его мозга, гипофиза, а в дальнейшем – к гипофизарному нанизму.
Вредные внешние воздействияна организм беременной и плод – физические (температура, радиация), химические (продукты промышленной и бытовой химии, лекарственные препараты, алкоголь, никотин), биологические (инфекционные агенты и их токсины) – также могут быть причиной возникновения патологии в антенатальном периоде.
Наследственные факторы. При спонтанных абортах хромосомные аномалии выявляют в 20-65% случаев, тогда как при индуцированных абортах – лишь в 1,5-2,0% случаев. Наследственную патологию можно диагностировать у 4-6% новорожденных.
Предрасполагающим фактором является возраст родителей. Влияние возраста родителей обусловлено накоплением половых клеток с поврежденным генетическим аппаратом. Так, хромосомные аномалии, генные мутации в гаметах могут возникнуть под влиянием перенесенных вирусных инфекций, лекарств, химических веществ, проникающей радиации. С возрастом у женщин ослабевает отбор яйцеклеток для оплодотворения. Установлено, что пороки развития опорно-двигательного аппарата и дыхательной системы у детей от юных матерей (до 16 лет) встречаются достоверно чаще, чем при возрасте матери 22-30 лет. У женщин старше 35 лет достоверно чаще рождаются дети с пороками развития ЦНС, множественными пороками, значительно возрастает частота рождения детей с трисомиями 13-й, 18-й или 21-й пар хромосом. Кроме того, установлена связь частоты рождения детей с расщелинами губы и неба, хондродистрофией, аномалиями половых хромосом, синдромами Апера, Крузона, Марфана с возрастом отца. По данным экспертов ВОЗ, риск мутаций при возрасте отца старше 30 лет увеличивается в 1,3-1,7 раза (за 1,0 принят уровень мутации в возрастной группе до 30 лет).