Потребность пациента в адекватном питании и питье
| Аппетит: хороший, снижен, отсутствует(подчеркнуть) | ДА | НЕТ |
| Замечания: | ||
| Нужно ли обращение к диетологу? | ДА | НЕТ |
| Дата обращения10.05.2017 г Назначенная диета: стол №9 | ||
| Замечания: | ||
| Требуется ли специальный совет по поводу диеты? | ДА | НЕТ |
| Замечания: | ||
| Имеется ли сахарный диабет? | ДА | НЕТ |
| Как регулируется заболевание: | ||
| Диета, инсулин, сахароснижающие таблетки(подчеркнуть) | ||
| Замечания: | ||
| Пьет жидкости: | ||
| Достаточно, недостаточно, много(подчеркнуть) | ||
| Замечания: | ||
| Определялся ли водный баланс? | ДА | НЕТ |
| Замечания: | ||
| Употребляет ли алкоголь? | ДА | НЕТ |
| Замечания: | ||
| Необходима ли помощь при принятии пищи и питья? | ДА | НЕТ |
| Замечания: | ||
| Имеются ли зубы? | ДА | НЕТ |
| Верх, низ, полностью(подчеркнуть) | ||
| Замечания: |
Потребность пациента в физиологических отправлениях
 |  |
Функционирование мочевого пузыря:
Частота(в сутки)3 раза _, в ночное время 1 раз
Замечания:
Функционирование кишечника:
Частота(в сутки)1 раз,привычное время дефекации 1 раз
Замечания:
| Используются ли слабительные средства? | ДА | НЕТ |
| Замечания: | ||
| Недержание мочи | ДА | НЕТ |
| Замечания: | ||
| Недержание кала | нет | |
| Замечания: | ||
| Наличие стомы: | ДА | НЕТ |
| кишечника, мочевого пузыря(подчеркнуть) | ||
| Какие используются | ||
| устройства?________________________________________ | ||
| Замечания: | ||
| Наличие постоянного катетера | ДА | НЕТ |
| Замечания: | ||
| Необходима ли помощь при мочеиспускании, дефекации? | ДА | НЕТ |
| Замечания: | ||
Потребность пациента в движении
| Режим активности: | ||
| Общий, палатный, постельный, строгий постельный(подчеркнуть) | ||
| Замечания: | ||
| Зависимость: | ||
| полная, частичная, независим(подчеркнуть) | ||
| Замечания: | ||
| Применяются ли приспособления при ходьбе? | ДА | НЕТ |
| Ходунки, трость, костыли, протез нижних, верхних конечностей | ||
| (подчеркнуть) | ||
| Замечания: | ||
| Имеются ли сложности при ходьбе? | ДА | НЕТ |
| Без посторонней помощи, с помощью 1 человека, с помощью 2 человек | ||
| (подчеркнуть) | ||
| Замечания: | ||
| Имеются ли сложности при перемещении в постели? | ДА | НЕТ |
| Без посторонней помощи, с помощью 1 человека, с помощью 2 человек | ||
| Замечания: | ||
| Способен ли самостоятельно садиться в постели, пересаживаться на стул, | ДА | НЕТ |
| вставать? | ||
| Замечания: | ||
| Используется ли кресло каталка? | ДА | НЕТ |
| Замечания: |
| 5. | Потребность пациента во сне и отдыхе | ||||||
| Обычная картина сна: | |||||||
| часы________,время_________, снотворное___________, алкоголь_________ | |||||||
| Замечания: | |||||||
| Спит: | |||||||
| в кровати(подчеркнуть) | |||||||
| в кресле(подчеркнуть) | |||||||
| число подушек___________________ | |||||||
| одеяло: теплое, легкое(подчеркнуть) | |||||||
| Замечания: | |||||||
| Требуется ли дневной отдых: | ДА | НЕТ | |||||
| в кровати(подчеркнуть) | |||||||
| в кресле(подчеркнуть) | |||||||
| Время_______________ | |||||||
| Замечания: | |||||||
| Имеются ли трудности во сне и отдыхе? | ДА | НЕТ | |||||
| Замечания: | |||||||
