Микроотоскопия, КТ , МРТ височных костей, консультация невролога.

8. После дообследования и установления диагноза хронического гнойно-кариозного эпитимпанита, осложненного экстрадуральным абсцессом показано экстренное хирургическое лечение с выполнением расширенной санирующей операции на средней ухе с обнажением твердой мозговой оболочки средней черепной ямки . В послеоперационный период проводят антибактериальную, дегидратирующую и смптоматическую терапию.

9. Длительное наблюдение за трепанационной полостью по месту жительства с целью эпидермизации ее стенок (туалет полости с местными антисептиками)

Задача 4

Компетенции:УК-1; УК-2; ПК-1; ПК-2; ПК-4; ПК-5; ПК-6; ПК-8; ПК-9; ПК-10

Больной К., 35 лет, жалуется на постоянный низкочастотный шум и на понижение слуха справа.

Anamnesis morbi: известно, что понижение слуха произошло постепенно на протяжении 20 лет. Окружающие стали говорить больному, что он плохо не слышит на одно ухо, но он не обращал на это внимания. 3атем в правом ухе появился шум, напоминающий “шум леса”. Шум усиливается в ночное время, когда дома становится тихо. Больной считает, что из-за шума плохо слышит, но отмечает, что при работе на токарном станке, в шумной обстановке, он хорошо слышит обращенные к нему слова.

Anamnesis vitae: Туберкулез, онкологические, венерические заболевания отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен.

Status presents communis: Общее состояние ближе к удовлетворительному. Рост 175 см, вес 73 кг. Периферические лимфоузлы не увеличены. ЧДД – 17 в мин. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс – 70 уд/мин, ритмичный. Правая граница сердца расположена по правому краю грудины в пятом межреберье, верхняя – по левой парастернальной линии и соответствует третьему межреберью, левая – по левой средне-ключичной линии в 5 межреберье. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД – 120/80 мм рт.ст. Язык влажный,чистый. При пальпации – живот мягкий, безболезненный. Край печени не выступает за край реберной дуги. Стул регулярный, оформленный. Поколачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Status localis: Нос: Наружный нос правильной формы. Носовое дыхание свободное с обеих сторон, слизистая полости носа розового цвета, патологического отделяемого в носовых ходах нет. Носовая перегородка незначительно искривлена вправо, средний носовой ход дифференцируется. Носоглотка: при задней риноскопии свод носоглотки свободный, задние концы носовых раковин не гипертрофированы, устья слуховых труб визуализируются. Глотка: слизистая бледно-розовая, небные миндалины в пределах небных дужек, хорошо вывихиваются из миндаликовой ниши. Задняя стенка глотки застойно гиперемирована, язычная миндалина не увеличена. Хрящевой остов гортани подвижен. При непрямой ларингоскопии надгортанник серо-розового цвета, подвижный. Грушевидные карманы свободные. Черпалонадгортанные складки и черпаловидные хрящи и складки преддверия без особенностей. Голосовые складки серого цвета, симметрично подвижные при фонации. Подголосовое пространство свободное, видны кольца трахеи. Уши: Наружные слуховые проходы широкие, серы нет, барабанные перепонки больших размеров, истончены, опознавательные пункты четкие.

Общий анализ крови: Нв-15,4г%, эритроцитов-4450000,лейкоцитов—18000, базофилов—1, эозинофилов—4, юных—5, сегментоядерных—57, лимфоцитов—23, моноцитов—10, РОЭ—31 мм в час.

Общий анализ мочи: удельный вес-1,020, белок - нет, лейкоциты – 1 ед. в поле зрения, слизь – немного.

Биохимический анализ крови: билирубин – 15 мкмоль/л, АСТ – 38 ЕД/л, АЛТ – 33 ЕД/л, глюкоза – 4,8 ммоль/л, общий белок 67 г/л, альбумин – 24 г/л, СРБ – 1,2, креатинин – 70 мкмол/л, общий холестерин – 6,5 ммоль/л.

Вопросы:

1. Ваш предполагаемый диагноз?

2. Патоморфологические и патофизиологические механизмы расстройства слуха у больного.

3. Проведите дифференциальный диагноз в рамках основного синдрома?

4. Какое дополнительное обследование необходимо пациенту?

5. Назначьте лечение.

6. Какие профилактические мероприятия рекомендованы пациенту?

Эталон ответа на вопросы ситуационной задачи №4

1.Отосклероз (тимпанальная фома)

2.Рост отосклеротического очага начинается в костно-мозговых пространствах, где присутствуют остатки эмбрионального хряща. При повышении активности остеокластов костная ткань декальцинируется, образуется очаг спонгиозной кости богатой кровеносными сосудами ( активная фаза отосклероза). Далее незрелая губчатая кость вторично рассасывается и превращается в зрелую склерозированную кость. Отосклеротический очаг чаще расположен в передней части овального окна и распространяется на кольцевидную связку и основание стремени.

3. 1) Нейросенсорная тугоухость. Шум в ушах обычно высокочастотный (писк, свист, звон и др.) Снижение звука может наступить внезапно, в сроки до 1 месяца, или когда на фоне имевшегося ранее снижения слуха, оно по ряду причин начинает прогрессировать. Причиной нейро-сенсорной тугоухости могут быть вирусно-инфекционные заболевания, расстройство кровообращения в сосудах ,питающих внутреннее ухо, интоксикации, воспаление в среднем или внутреннем ухе, травмы, невринома предверно-улиткового нерва. При камертональном исследовании опыте Ринне, Федеричи, Желле положительны, латерализация звука в опыте Вебера в лучше слышащее ухо, paracusis Wilisii отсутствует. При отоскопии барабанная перепонка не изменена, подвижность сохранена. Вентиляционная функция слуховой трубы не нарушена, после продувания слуховых труб улучшение слуха не отмечается.

При тональной пороговой аудиометрии пороги воздушной и костной проводимости повышены на высокие частоты, параллельны друг другу, без костно-воздушного интервала, выявляется ФУНГ при поражении рецептов спирального органа, резкое ухудшение восприятияультразвука.

2) Невринома преддверно-улиткового нерва. Ранним проявлением невриномы является одностороннее снижение слуха вплоть до глухоты. В течении заболевания различают три стадии: начальная- отоскопия без особенностей, характерна аудиометрическая кривая порогов как при нейросенсорной тугоухости при отсутствии ФУНГ и латерализация звука в опыте Вебера при четкой латерализации ультразука в здоровую сторону, выпадение вкусового восприятия на передние 2/3 языка. Во вторую стадию (отоневрологическая) дополнительно выявляется грубый спонтанный нистагм, выраженная гидроцефалия с нарушением психики, слепотой.

4.Из дополнительных методов исследования обычно используются следующие:

Тимпанометрия с записью акустического рефлекса. Тимпанометрическая кривая без изменений (типА) или может быть снижена. Акустический рефлекс отсутствует при стимуляции или может быть перевернутым, что расценивают как патоморфологический признак отосклероза.

5. Лечение хирургическое- стапедэктомия со стапедопластикой.

6.Профилактика после хирургического лечения: препараты фторида натрия, вит. Д₃, препараты кальция.

Задача 5.

Компетенции:УК-1; УК-2; ПК-1; ПК-2; ПК-4; ПК-5; ПК-6; ПК-8; ПК-9; ПК-10

Больной Е, 42 лет, поступил в ЛОР отделение стационара с жалобами на гноетечение из левого уха, снижение слуха.

Anamnesis morbi:выяснено, что гноетечение из уха у больного наблюдается с детского возраста. Периодически выделение гноя усиливается, появляются головные боли. Лечился амбулаторно: туалет уха, введение капель борного спирта, при обострениях назначались антибиотики.

Anamnesis vitae: Туберкулез, онкологические, венерические заболевания отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен.

Status presents communis: Общее состояние ближе к удовлетворительному. Рост 175 см, вес 73 кг. Периферические лимфоузлы не увеличены. ЧДД – 17 в мин. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс – 70 уд/мин, ритмичный. Правая граница сердца расположена по правому краю грудины в пятом межреберье, верхняя – по левой парастернальной линии и соответствует третьему межреберью, левая – по левой средне-ключичной линии в 5 межреберье. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД – 120/80 мм рт.ст. Язык влажный,чистый. При пальпации – живот мягкий, безболезненный. Край печени не выступает за край реберной дуги. Стул регулярный, оформленный. Поколачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Status localis: Лор-статус:Нос: Наружный нос правильной формы. Носовое дыхание свободное с обеих сторон, слизистая полости носа розового цвета, патологического отделяемого в носовых ходах нет. Носовая перегородка незначительно искривлена вправо, средний носовой ход дифференцируется. Носоглотка: при задней риноскопии свод носоглотки свободный, задние концы носовых раковин не гипертрофированы, устья слуховых труб визуализируются. Глотка: слизистая бледно-розовая, небные миндалины в пределах небных дужек, хорошо вывихиваются из миндаликовой ниши. Задняя стенка глотки застойно гиперемирована, язычная миндалина не увеличена. Хрящевой остов гортани подвижен. При непрямой ларингоскопии надгортанник серо-розового цвета, подвижный. Грушевидные карманы свободные. Черпалонадгортанные складки и черпаловидные хрящи и складки преддверия без особенностей. Голосовые складки серого цвета, симметрично подвижные при фонации. Подголосовое пространство свободное, видны кольца трахеи. Уши: Заушная область и ушная раковина слева не изменены, в наружном слуховом проходе неболь­шое количество гнойного отделяемого с неприятным запахом, в задне-верхнем квадранте барабанной перепонки видна краевая перфорация небольших размеров, при зондировании зондом Воячека определяется ход в аттик, при промывании вымываются чешуйки холестеатомы.

Общий анализ крови: Нв-15,4г%, эритроцитов-4450000,лейкоцитов—18000, базофилов—1, эозинофилов—4, юных—5, сегментоядерных—57, лимфоцитов—23, моноцитов—10, РОЭ—31 мм в час.

Общий анализ мочи: удельный вес-1,020, белок - нет, лейкоциты – 1 ед. в поле зрения, слизь – немного.

Биохимический анализ крови: билирубин – 15 мкмоль/л, АСТ – 38 ЕД/л, АЛТ – 33 ЕД/л, глюкоза – 4,8 ммоль/л, общий белок 67 г/л, альбумин – 24 г/л, СРБ – 1,2, креатинин – 70 мкмол/л, общий холестерин – 6,5 ммоль/л.

Вопросы:

1.Ваш предполагаемый диагноз?

2.Патофизиологические и патоморфологические процессы в полостях среднего уха при их гнойном воспалении.

3.Топографо-анатомические предпосылки распространения гнойного процесса из полостей среднего уха в полость черепа.

4.Где больной может получить специализированную и квалифицированную медицинскую помощь?

5.Нуждается ли по общему состоянию больной в экстренной помощи?

6.Проведите дифференциальный диагноз в рамках основного синдрома?

7.Какое дополнительное обследование необходимо пациенту?

8.Назначьте лечение.

9.Диспансерное наблюдение.

Эталон ответа на вопросы ситуационной задачи №5

1. Хронический гнойно-кареозный эпитимпанит.

2. При хроническом гнойном среднем отите характерно стойкая перфорация барабанной перепонки, постоянные или периодически повторяющиеся гноетечения из уха, прогрессирующая тугоухость. При мезотимпаните – рецидивирующий воспалительный процесс ограничен слизистой оболочкой, пролиферацией слизистой ,серозным пропитыванием ее, образованием множественных кист в субмукозном слое, развитием грануляций или полипов, снижение слуха зависит от величины и локализации перфорации барабанной перепонки. При эпитимпаните – перфорация локализуется в ненатянутой части барабанной перепонки с разрушением барабанной бороздки и возможным кариозным и холестеатомным процессами в полостях среднего уха с разрушением слуховых косточек и верхних стенок барабанной полости и антрума.

3. Полости среднего уха непосредственно предлежат к средней черепной ямке и при разрушении их стенок возможен переход гнойного процесса в полость черепа с развитием различных внутричерепных осложнений.

4. Квалифицированную медицинскую помощь может получить только в крупном ЛОР стационаре.

5. При подозрении на отогенное внутричерепное осложнение нуждается в срочной госпитализации в ЛОР-отделение.

6. Дифференциальный диагноз проводят с

1) хроническим туботимпанальный гнойный средний отит (мезотимпанит) : перфорация барабанной перепонки расположена в натянутой части и патологические изменения локализованы преимущественно в среднем и нижнем отделах барабанной полости. Выделения из уха без запаха, слизисто-гнойного характера.

2) Субдуральный абсцесс: близость субдурального абсцесса к мягкой мозговой оболочке и веществу мозга приводит к развитию двух видов симптомов: менингиальных и очаговых соответсвенно локализации абсцесса. При локализации абсцесса в средней черепной ямке очаговые симптомы выражены пирамидными знаками на противоположной стороне. При локализации в задней черепной ямке – мозжечковыми симптомами (нистагм, промахивание на стороне поражения при выполнении указательных проб) характерно ремитирующее течение менингиального синдрома с умеренным плеоцитозом в ликворе.

3) Перисинуозный абсцесс – для этого осложнения наиболее показательна температурная реакция – температурная кривая становится гектической, с перепадами на 2-3 ºС, критическое понижение температуры сопровождается ознобом и проливным потом