Генерализованного эпилептического судорожного припадка
Ответ:алгоритм оказания помощи.
При любом эпилептическом припадке на догоспитальном этапе в рамках неотложной помощи необходимо, не препятствуя судорогам, предупреждать травматизацию головы и туловища, обеспечивать проходимость дыхательных путей и не допускать аспирации.
1. Уложить больного на кровати или полу, земле на бок, принять меры к предотвращению травматизации больного, удалить окружающие острые предметы, которые могли бы послужить причиной травматизации, расстегнуть воротник, пояс, снять галстук.
2. Не следует пытаться предовратить прикус языка или щеки,помещая какой-либо предмет между зубами: сломанный при этом зуб или части предмета могут послужить источником аспирации, асфиксии и несравненно более тяжких последствий, чем прикушенные язык или щека.
Внутривенно 3-[(4-амино-2-метил-5-пиримидинил)метил]-5-(2-оксиэтил)-4-метил-тиазолий хлорид-гидрохлоридтиамина (тиамин, витамин В1) в дозе 2 мл 5% раствора - для предупреждения энцефалопатии Вернике; затем - 40-50 мл 40% глюкозы (при невозможности исключить гипогликемию). Глюкоза всегда вводится во вторую очередь по отношению к тиамину, так резко усиливает в нем потребность.
3. Если припадок длится более 5 минут, внутривенно медленно вводят диазепам (седуксен, сибазон, реланиум): взрослому человеку - 10-20 мг, то есть 1-2 ампулы (из расчета 0,1- 0,2 мг на кг) на изотоническом растворе хлорида натрия или 20-40% глюкозе со скоростью не выше 2-5 мг/за минуту. Детям диазепам вводится из расчета 0,1-0,25 мг/кг с той же скоростью. При повторении припадка введение можно повторить через 10-15 минут (максимально до 40 мг, за сутки не более 80 мг). При быстром введении или передозировке возможны остановка дыхания или дыхательная недостаточность, требующие искусственной вентиляции легких, а также снижение артериального давления. Внутримышечное введение реланиума не дает эффекта,так как он в этом случае отсрочен на многие часы, а постепенное всасывание препарата не создает достаточного уровня концентрации. При невозможности технически выполнить внутривенное введение диазепама он может быть введен ректально (у детей – из расчета 0,5 мг на кг).
4. При частичном эффекте можно прибегнуть к медленной внутривенной инфузии диазепама: 50 мг растворяют в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида (из расчета максимально 3 мг на кг в течение 24 часов).
5. Препараты вальпроевой кислоты для инъекций: Конвулекс (100 мг в мл) - 5 мл внутривенно струйно или капельно, по 25-30 мг/кг на 24-36 часов.
6. Следует использовать возможность дать внутрь или ввести через назогастральный зонд преотивоэпилептические препараты широкого спектра действия (вальпроаты) в дозе 500-600 мг взрослому (30 мг/кг) для профилактики повторных припадков.
ЗАДАНИЕ № 6.
Назначить базисную терапию
При клинике развития острого нарушения мозгового кровообращения – мозгового инсульта
Ответ:
1) поза с приподнятым на 30° головным концом;
2) коррекция АД с поддержанием его для больных с артериальной гипертензией на уровне 170–190 и 80–90 мм рт. ст.; без артериальной гипертензии в анамнезе – 150–170 и 80–90 мм рт. ст. или на уровне на 10-15 мм рт.ст. выше рабочих цифр;
3) нейропротективная терапия с позиций доказательной медицины:
3.1. Глицин (аминокислота) - 1 г (10 таблеток) под язык или за щеку.
3.2. Метионил-глутамил-гистидил-фенилаланил-пролил-глицил-пролин (семакс)- синтетический аналог фрагмента АКТГ(4–10), представляющий собой гептапептид без гормональной активности; эндогенный регулятор функций центральной нервной системы. Закапать в каждую половину носа по 4 капли 1% раствора семакса.
3.3. Этилметилгидроксипиридина сукцинат, мексидол, мексидант, мексикор) - препарат янтарной кислоты, имеет свойства антиоксиданта, антигипоксанта и мембраностабилизатора. Раствор для инъекций – 50 мг мексидола в 1 мл, по 2 мл в ампуле. Применяют по 200-400 мг (4-8 мл) внутривенно капельно на изотоническом растворе натрия хлорида (100-150 мл), при невозможности - ввести внутримышечно.
3.4. Магния сульфат – блокатор NMDA-зависимых рецепторов — вводят внутривенно капельно медленно в суточной дозе 5-10 мл 25% раствора.
3.5. Внутривенно капельно 10–30 мл актовегина в 200–400 мл изотонического раствора хлорида натрия за 2 часа или 5 мл его же внутримышечно; или 10 мг кортексина внутри мышечно; или при отсутствии судорожной готовности – внутривенно 10 мл или внутримышечно 5 мл церебролизина.
ЗАДАНИЕ № 7.
Охарактеризуйте мероприятия по уходу за больным инсультом в острейшем и остром периодах
Ответ.
Уход за больными не входит в неотложную помощь, но его важность при МИ такова, что следует пользоваться каждой возможностью, чтобы акцентировать внимание врача, а с ним и пациента и его родственников на всех аспектах этого важнейшего раздела.
Тщательный уход и гигиена при МИ играет огромную роль в выхаживании больного и во многом предопределяет успешность и эффективность других лечебных мероприятий.
Больной должен находиться (по возможности) на противопролежневом матрасе и впитывающей влагу простыне; на постельном белье не должно быть складок! Смена белья - ежедневно, а при загрязнении или увлажнении и чаще.
Рекомендуемая поза – на боку или полубоку с приподнятым головным концом (без перегиба в шее!) на 30º. Повороты больного в постели на другой бок (пассивные ли с помощью ухаживающих), даже при наличии противопролежневого матраса, должны проводиться не реже чем через каждые 2 часа.
В комнате не должно быть жарко и душно: температура воздуха желательна не выше 18–20°С, необходимо регулярное проветривание.
Температура тела измеряется дважды в сутки.
Необходимо ежедневное общее обтирание тела больного камфорным спиртом и втирание в уязвимые для пролежней места нейтрального (рН=7) мыла со спиртом, складки кожи припудриваются тальком.
С первого дня МИ необходим массаж грудной клетки, паретичных конечностей (ограничение – наличие варикозного расширения вен).
Укладка конечностей в случае плегии (полного отсутствия активных движений или резкого их ограничения): руку укладывают в положение экстензии и супинации, ногу чуть сгибают в коленном суставе, а стопу в положении максимального разгибания прислоняют без лишнего надавливания к упору с гладкой поверхностью. Под колени и ахилловы сухожилия подкладывают валики из ткани. При отсутствии противопролежневого матраса под пятки, крестец помещают ватно-марлевые круги.
Однако следует помнить, что лучшая профилактика тромбозов и эмболий, инфекционных осложнений, артралгий и контрактур – это активные движения в суставах, массаж, ранняя вертикализация. Во всех суставах конечностей производят движения - по 10-20 движений в каждом суставе каждые 3 часа для профилактики гипокинезий и болей, а по возможности и чаще. Легкий массаж может проводиться уже с первого дня инсульта. Лечебная гимнастика показана со 2-3 дня, сначала в пассивной форме, а по мере стабилизации состояния больного и возможности активно в ней участвовать – при активном его участии (Болезни нервной системы, 2003; Инсульт. Краткое руководство для врачей, 2002).
У больного в бессознательном состоянии слизистые оболочки полости рта, конъюнктиву и роговицу обрабатывают 3-4 раза в сутки: полость рта - раствором фурацилина или борной кислоты, губы - вазелиновым или облепиховым маслом, в глаза закапывают с целью санации и улучшения трофики сульфацил натрия, масляные капли с витаминами А и Е. Не следует накладывать на открытые глаза находящегося в коме больного влажные повязки с фурацилином из-за опасности присыхания.
Практикуется регулярная санация полости ротоглотки, в том числе после каждого приема пищи. Питание больных и контроль функций тазовых органов.
Катетеризация мочевого пузыря при отсутствии самостоятельного мочеиспускания.
Обеспечение стула не реже, чем раз в каждые 2 дня.
При центральной гипертермии показаны водно-спиртовые протирания тела больного, обкладывание подмышечных и паховых областей пузырями со льдом, завернутыми в 2 слоя полотенца.
Санацию верхних дыхательных путей, носовой и ротовой полости производят по мере накопления слизи и мокроты. При удовлетворительном состоянии больных, отсутствии опасности кровотечения из аневризмы практикуются дыхательные упражнения (надувание нежестких воздушных шариков, продувание воздуха через столб воды и проч.).