Параличи и парезы мышц стопы

Параличи и парезы мышц стопы наблюдаются практически у всех пациентов со спинальной травмой. В общепринятой практике паци­ентам под подошвенную область стоп подкладывают всевозможные валики, фиксируя стопу и голень под углом 90° (формируется искус­ственная конрактура голеностопного сустава).

Мы разработали метод, который позволяет быстро и эффектив­но устранять параличи мышц, поднимающих стопу. С самого нача­ла реабилитационного процесса валики, фиксирующие стопы, уби­раются. Только после того, как в мышцах бедер и голеней появляет­ся слабый тонус, а ноги становятся теплыми, исчезают контрактуры в тазобедренных и коленных суставах, к перечисленным упражнени­ям следует добавить следующие (фото 8.41, 8.42).

Врач кладет свою ладонь на свод стопы пациента и не сгибает ее под углом 90° к голени, а наоборот, старается вытянуть ее вдоль по­верхности, на которой лежит пациент. При этом он старается макси­мально растянуть насколько возможно, не травмируя, связочный ап­парат голеностопного сустава. Вся конечность при этом не фиксиру­ется (фото 8.41). Разогнув стопу, насколько это возможно, возвраща­ют ее в обратную сторону к голени, стремясь согнуть под углом менее 90° к голени. При этом одной рукой фиксируют подошву, другой - нижнюю треть голени (фото 8.42). Сгибание и разгибание повторяют 15-20 раз. Через несколько дней стопы под вашими ладонями начнут оказывать слабое сопротивление, а затем и пружинить. Со временем, при нарастании тонуса мускулатуры нижней конечности, стопы зай­мут физиологическое положение (примерно 90° к голени).

Полностью нормальное физиологическое положение стопа зай­мет после упражнения "Стучим ногами".

БОРЬБА СО СПАСТИЧЕСКИМИ СУДОРОЖНЫМИ
ПРОЯВЛЕНИЯМИ

В главе 3 механизм возбуждения двигательных волокон объяс­нялся компрессией волокон и корешков костными фрагментами или разросшейся соединительной тканью выше и ниже места перелома позвоночника. Хронические спинальные больные, находясь в состо­янии гиподинамии, претерпевают дистрофические изменения мышечно-связочного аппарата. Дистрофически изменяются межпозвоноч­ные диски, происходит их дегидратация и, соответственно, умень­шение размеров и изменение формы.

Совокупность дистрофических явлений приводит к тому, что на­растающая компрессия нервных волокон из компенсированного со­стояния переходит к субкомпенсированному состоянию. Это состоя­ние неустойчиво, и периодически, даже из-за малых движений, суб­компенсация переходит в декомпенсацию. Костный фрагмент или натянувшиеся волокна мышечной и соединительной ткани сдавливают двигательное нервное волокно. Возникает спастическое сокра­щение мускулатуры. Этот механизм объясняет внезапное появление спастических судорожных проявлений. В соответствии с законом двустороннего проведения возбуждения это возбуждение распрост­ранится не только на мышечные волокна, но, как упоминалось выше, достигнет коры головного мозга, где может быть зарегистрировано электроэнцефалографом ³.

( ³ Скорость проведения импульса велика, поэтому наблюдателем возник­новения разрядов в нейронах коры головного мозга расценивается как спон­танное первичное возбуждение. Считается, что именно оно лежит в основе спастических судорожных проявлений. Этот механизм хорошо описан в не­врологии.)

Расценивая спастические проявления как нарастающую компрес­сию на уровне корешков и проводников, можно быстро и эффектив­но купировать их, независимо от сроков давности травмы.

Как только пациенту начнут производить манипуляции по опи­сываемому методу, спастические явления станут уменьшаться. В на­шей практике все спастические явления у пациентов исчезали в тече­ние 2-3 недель, и в дальнейшем рецидивов не наблюдалось.

— Спастические проявления уменьшаются, как только пациент начнет лежать на валике.

— Сами пациенты отмечают ослабление спастических проявле­ний с момента, когда они начинают лежать на животе, подперев ниж­нюю челюсть ладонями (фото 8.18).

— Еще один способ борьбы со спастикой выполняет врач. Взяв спастически сокращающуюся конечность в руки, как показано на фото 8.43 (одна рука на верхней трети голени, вторая фиксирует по­дошвенную поверхность стопы), врач жестко фиксирует конечность в руках и ведет ее туда, куда тянут спастически сокращающиеся мыш­цы. При этом врач обязательно стремится сгибать и ротировать ко­нечность до возможных крайних точек сгибания и ротации сокра­щающейся мускулатуры. Спастически сокращающаяся мускулатура, как правило, не сгибает и не приводит конечность до крайних точек. Поэтому при выполнении упражнения создается впечатление, что действия врача усиливают спастику. Стрелками на фотографии по­казаны движения, осуществляемые врачом при спастически сокра­щающейся правой конечности.

Фото 8.43

РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Движения повторяются несколько раз, даже после прекраще­ния спастических проявлений (всего делаем 7-10 движений). Если другая конечность не подвержена спастике, с ней необходимо проде­лать те же пассивные движения.

2. Не противодействуйте сокращающимся мышцам.

3. Синхронизация дыхания пациента с движениями обязательна! В момент приближения коленного сустава к животу - выдох. Рас­прямление конечности - вдох.

4. Всем больным необходимо сделать рентгеновские снимки та­зобедренных суставов.

В нашей практике у 3 пациентов с травмой шейного отдела по­звоночника перед реабилитацией были диагностированы самопро­извольные вывихи тазобедренных суставов, которые и являлись при­чиной спастических судорожных сокращений мускулатуры. После вправления этих вывихов спастические судорожные явления исчез­ли. Показателен следующий пример.

Подполковник 3..42 лет, инвалид 1 группы, в 1984 году перенес опера­цию по поводу доброкачественной опухоли шейного отдела спинного моз­га. Во время операции была проведена ревизия, потребовавшая дополни­тельной скелетотомии от III шейного до IV грудного позвонков. Оператив­ное вмешательство производилось задним доступом. При ревизии удалена киста, располагающаяся по задней поверхности спинномозгового канала с вовлечением в процесс оболочек и вещества спинного мозга с уровня С_IV по Тh_II (так записано в протоколе операции). Спондилодез не был произведен! После операции у пациента развилась тетраплегия. Спастические судорож­ные сокращения с вовлечением всей мускулатуры тела все 7 лет (!) изматы­вали больного. 2 раза в год пациент проходил обследование в госпиталях и реабилитационное лечение в Крыму. Состояние прогрессивно ухудшалось.

При поступлении к нам в феврале 1991 г. у пациента отмечалось дистро­фическое изменение всех мышечных групп. При росте 190 см - масса 65 кг. Верхние и нижние конечности в положении супинации. Частые спастичес­кие судорожные проявления всей мускулатуры тела, начинающиеся с ниж­них конечностей. В момент спастических сокращений развивается диффуз­ный цианоз, иногда непроизвольные мочеиспускание и дефекация. Голос тихий, слабый. Одышка в покое 20 в минуту. АД 90/60 мм. рт. ст. Пульс - 96 ударов в минуту. Чувствительность отсутствует ниже уровня первого реб­ра. Кожные покровы ниже первого ребра холодные. Может делать слабые движения верхними конечностями, чувствительность в предплечьях и кис­тях отсутствует. Предплечья и кисти холодные на ощупь. Перевороты тела и другие произвольные движения отсутствуют. Все годы болезни пациент принимал противосудорожные, обезболивающие, седативные средства, но спастические явления нарастали. До начала реабилитации пациенту были сделаны рентгеновские снимки тазобедренных суставов. На рентгенограм­ме был обнаружен двусторонний полный вывих тазобедренных суставов. Произведено вправление вывихов тазобедренных суставов по способу Джа­нелидзе, которое не вызвало особых затруднений из-за отсутствия тонуса дистрофически измененной мускулатуры. Момент вправления сопровождал­ся громким звуком удара кости о кость. После каждого вправления пациент отмечал "необычайное чувство облегчения, как будто снимали груз с шеи". После вправления вывихов обоих суставов гипертонус в верхних и нижних конечностях исчез. Все группы мышц тела и конечностей стали мягкими. Дыхание стало более глубоким. Пассивные движения во всех суставах верх­них и нижних конечностей в полном объеме. После вправления вывихов нижние конечности вытянулись и заняли обычное положение (раньше были полусогнуты в коленях и ротированы стопами вовнутрь). Пациент сразу захотел спать и спал 3 суток (!) с короткими пробуждениями на обед и прием лекарств. Через 40 минут после вправления вывихов у пациента поднялась температура до 38,5°. Нижние и верхние конечности, тело ниже уровня 1 ребра стали теплыми на ощупь. В области тазобедренных суставов появи­лись отеки, которые в течение суток распространились на все конечности. Проводилась симптоматическая терапия (жаропонижающие) в течение 7 дней, обильное питье, аскорбиновая кислота до 2 г в сутки перорально.

Через 3 дня начаты реабилитационные мероприятия по описанной тех­нологии. Через 7 дней отеки на конечностях уменьшились. Появился сла­бый тонус во всех мышечных группах верхних и нижних конечностей, кож­ная чувствительность по всей поверхности тела. У пациента появился хоро­ший аппетит, он стал быстро прибавлять в массе. Мышцы стали заметно увеличиваться в объеме. Спастические судорожные явления больше не на­блюдались. Через месяц пациент мог передвигаться на четвереньках. Через 2 месяца пациент смог стоять на ногах. Удивительно, но факт: у пациента восстановились все виды чувствительности, в том числе и болевая, по всей поверхности тела и конечностей. Особого внимания заслуживает полное вос­становление проприоцептивной чувствительности, несмотря на то, что на операции у него было "удалено опухолсвидное образование с вовлечением в процесс задних отделов спинного мозга", где, как известно, расположены проводящие пути проприоцептивной чувствительности. Восстановилось во­левое управление функциями тазовых органов. Через 3 месяца пациент вы­писался в удовлетворительном состоянии. Было восстановлено волевое уп­равление верхними и нижними конечностями. Пациент направил докумен­ты на врачебно-экспертную комиссию с целью изменения группы инвалид­ности. Контрольное наблюдение через год - признаков рецидива не отмеча­ется.

Этот пример показателен тем, что причина спастических судо­рожных проявлений была не столько в факте операционной травмы шейно-грудного отдела спинного мозга, сколько в двусторонних спонтанных вывихах тазобедренных суставов, произошедших, по-видимому, после операции. Основной диагноз, отсутствие чувстви­тельности ниже места поражения и тяжесть состояния не дали воз­можности врачам заострить внимание на вывихах тазобедренных су­ставов. Этот пример подчеркивает необходимость рентгенодиагно­стики тазобедренных суставов у пациентов со спастическими прояв­лениями.

ВОССТАНОВЛЕНИЕ ФУНКЦИИ ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ.
ДЕФЕКАЦИЯ

С момента начала интенсивной реабилитации у пациента начи­нает восстанавливаться перистальтика кишечника. В первые дни в момент занятий возможно непроизвольное отхождение каловых масс. После туалета занятия продолжают. Атонические запоры будут че­редоваться со спастическими. Затем перистальтика нормализуется, и акт дефекации не будет вызывать особых проблем. Начнут само­стоятельно отходить газы. Возможно, что первые месяцы придется периодически пользоваться слабительными средствами или специ­альными свечками. Как только пациент начнет уверенно сидеть на стуле (не в кресле), предлагаем пациенту сделать специальный стуль­чик-туалет (с отверстием в сиденье).

На второй месяц от начала реабилитации, каждый день в одно и то же время, пациент должен вставить свечку, сесть на этот стульчик и опорожнить кишечник. Можно применять "Регулакс" за 8 часов до дефекации. Со временем у пациента выработается условный реф­лекс на время и место, и он сможет совершать акт дефекации само­стоятельно.

РЕГУЛЯЦИЯ МОЧЕИСПУСКАНИЯ

Как только пациент начнет много пить, у него станет выделяться большое количество мочи. Старайтесь, чтобы пациент сконцентри­ровал внимание на своих ощущениях. Обычно в момент прохожде­ния мочи по уретре пациенты чувствуют "ползанье мурашек по коже".

РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Научите пациента отличать "ползанье мурашек" по коже при мочеиспускании от других видов чувствительности.

2. У многих спинальных больных стоит катетер. В первые месяцы нельзя перевязывать его. Во время занятий мочеотделение усилива­ется, усиленно начинают отходить камни, гной, отторгаемые клетки мочевыводящих путей, иногда даже примесь крови. Присоедините катетер к мочеприемнику или к полиэтиленовому пакету (фото 8.24). После занятий, рассматривая содержимое пакета, можно увидеть, сколько мочи и разных примесей выделилось. Если появились гной, камни, кровь, то в течение недели пациент должен принимать левомицетин по 0,5 г 6 раз в день или другие антибиотики. Со временем моча начнет светлеть и станет обычного желтого цвета. У всех паци­ентов, длительное время пролежавших без движения, развиваются мочекаменная болезнь и сопутствующая инфекция мочевыводящих путей. При выполнении упражнений скоростной реабилитации у всех пациентов начинают интенсивно отходить камни. Поднимается тем­пература, выделяется обильный пот, меняется цвет мочи от красно­го до мелочно-белого. Так как чувствительности ниже поражения спинного мозга нет, то эти симптомы из-за отсутствия болей вводят врачей в заблуждение. Анализ мочи поможет установить диагноз. Прекращение занятий приводит к уменьшению симптоматики, во­зобновление занятий приведет вновь к проявлению этих симптомов. Необходимо снизить нагрузки, но не прекращать занятия. Назнача­ют но-шпу, баралгин, левомицетин, толокнянку, укроп, промывание мочевого пузыря фурациллином, обильное питье. Со временем на фоне реабилитационных занятий все камни отойдут, почки и мочевыводящие пути очистятся, и эти симптомы перестанут беспокоить пациента. Тогда нужно удалить катетер и учиться обходиться без него.

3. Теперь акцентируйте внимание пациента на ощущениях, ко­торые возникают перед мочеиспусканием. Пациент начинает ана­лизировать свои ощущения, на которые раньше не обращал внима­ние. Теперь главное - вовремя подставить судно или заменяющий его сосуд.

4. Когда мочевыводящие пути очистятся от камней и прочих при­месей, процесс мочеиспускания приобретет рефлекторный характер (с интервалом от 45 минут до 3 часов).

5. Когда пациент научится чувствовать позывы на мочеиспуска­ние, начинают тренировать мочевой пузырь. В момент позыва под­ставляют судно, и пациент пытается отвлечься от этого чувства, счи­тая вначале до 10, а затем до 100 и более. Контролируйте, сколько времени пациент может удерживать мочу. Пациент может отвлечься по-другому: рисовать, петь песни и т.д. Вскоре он обнаружит, что сам позыв на мочеиспускание длится недолго, а управлять мочевым пузырем все легче и легче. Объем выделяемой мочи будет постепен­но увеличиваться и достигнет 250-300 мл.

Да, будут срывы: и непроизвольная дефекация, и мочеиспускание, особенно в первые месяцы. Все как у маленьких детей, у кото­рых вырабатывают условный рефлекс на эти проблемы. Так посте­пенно восстановится управление тазовыми органами.

БАНЯ И САУНА

В своей практике автор начинал приучать пациентов к парной с того момента, как у них восстанавливался кровоток в конечностях, и прекращались гнойные выделения из ран. На раны накладывали бинтовые повязки и помещали пациента в парную или сауну на то время, которое он мог выдержать. Очень скоро все пациенты с не­терпением ждали, когда их снова отнесут (отвезут, отведут) в пар­ную. С этого момента также приучают пациентов загорать на солн­це. Отрицательных симптомов не наблюдалось.