Лечение хроническоro гепатита.

Лечебный режим предусматривает: исключение злкоголя; исключение гепатотоксических лекарственных средств и контакта с гепатотоксическими веществами на производстве; кратко­временный отдых в течение дня; исключение работы с физической и психоэмоциональной нагрузкой; постельный режим. Физиопроце­гуры на область печени и бальнеопроцедуры; исключение желчегонных средств, которые могут ухудшить функциональное состояние пе­чени и повысить ее энергетические потребности.

Лечебное питание. В фазе ремиссии показана диета № 5. Из рацио­на исключаются жирные сорта мяса и рыбы, жареные блюда, острые за­куски, соленые и копченые продукты, изделия из мяса гуся, утки, бара­нины, бараний жир, бобовые, шпинат, щавель, фрукты, крепкий кофе, какао. Пища принимается небольшими порциями 4-5 раз в день.

При обострении хронического гепатита назначают диету N 5а (из протертых блюд, мясо - в виде паровых котлет, фрикаделей. Ржа­ной хлеб, капусту исключают. Ограничивают количество жиров до 70 г в сутки.

Противовирусное лечение. Этиологическое противовирусное лече­ние производится в фазе репликации (размножения) вируса. Оно подавляет воспроизводство вируса, предотвращает развитие цирроза печени и рака.

1)Интерфероны - это группа низкомолекулярных пептидов, обла­дающих противовирусной, противоопухолевой и иммунорегулирую­щей активностью.

а-интерферонотерапия .Интрон-А(пегилированный интерферон - пегасис), велферон, роферон и др. аналоги назначаются в тече­ние 6 месяцев.

2)Рибавирин

3)Ингибиторы протеаз вируса гепатита С – телаправир,цебопровир,симепровир

Иммунодепрессантная терапия

Выделяются 2 группы: глюкокортикоидные средства и цитостатики.

Глюкокортикоидные средства. Преднизолон - по 300 мг В сутки И по схеме.

Цитостатики - негормональные иммунодепрессанты.

Наиболее часто используются азатиоприн (имуран).

Иммуномодулирующая терапия. Иммуномодуляторы оказывают сти-

мулирующее и нормализующее влияние на иммунную систему.

Дг-пениииламин - назначается при аутоиммунном гепатите. Натрия-нуклеинат получен из дрожжей, оказывает мягкое иммуно­модулирующее действие, хорошо переносится, назначается по 0,2 - 3 раза в день в течение месяца.

Тималин. тимоген, Т-активин - препараты вилочковой железы, со­держат биологически активные вещества тимуса, увеличивают количест­во Т -лимфоцитов, улучшают функцию макрофагов, снижают цитоток­сическое действие лимфоцитов, повышают функцию Т -супрессоров.

Метаболическая и коферментная терапия

Поливитаминные сбалансированные комплексы: ундевит, декаме­вит, дуовит по 1-2 таблетки 1-2 раза в день.

Витамин Е - антиоксидант. Назначают витамин Е в капсулах. Пиридоксальфосфат, кокарбоксилаза, липоевая кислота, фосфаден - фрагмент АТФ, рибоксин (инозин) - предшественник АТФ.

Дезинтоксикаиионная терапия: Гемодез, внутривенно капельно. 1-1,5 л 5% раствора глюкозы внутривенно капельно.

Профилактика хронического гепатита. Первичная профилактикаге­патита заключается в профилактике вирусного гепатита, в эффектив­ном лечении острого вирусного гепатита, в рациональном питании и использовании лекарственных средств, в борьбе с алкоголизмом, наркоманией.

Вторичная профилактиказаключается в диспансеризации пациен­тов, больных хроническим гепатитом. При ХПГ диспансеризация носит профилактический характер: ог­раничение физических нагрузок, трудоустройство, лечебное питание, лечение сопутствующих заболеваний пищеварительной системы.

Контрольные осмотры проводятся 1 раз в 2-4 месяца в течение первых двух лет, затем 1-2 раза в год. Функциональные пробы прово­дят 2 раза в год, УЗИ печени - 1 раз в год, кровь на маркеры вируса гепатита В - 1-2 раза в год.

ЦИРРО3 печени

Цирроз печени (ЦП) - хроническое полиэтиологическое диффузное прогрессирующее заболевание печени, характеризующееся значитель­ным уменьшением количества функционирующих гепатоцитов, нарас­тающим фиброзом, перестройкой нормальной структуры паренхимы

и развитием в последующем печеночной недостаточности и порталь­ной гипертензии.

Смертность от ЦПсоставляет в разных странах от 14 до 30 случа­ев на 100 000 населения (3-9%).

Этиология. 1.Вирусный гепатит является причиной развития вирус­ного цирроза печени. Исходом в ЦПможет заканчиваться хронический гепатит В, С, Д.

ЦПвирусной этиологии прогрессирует более быстрыми темпами, чем ЦПдругой этиологии.

2.Аутаиммунный гепатит характеризуется тяжелым течением, час­тота его перехода в ЦПвыше, а прогноз хуже, чем при вирусном ге­патите.

3.Хроническое злоупотребление алкоголем. Хроническая алкогольная интоксикация является причиной развития ЦПв 50% случаев. Забо­левание обычно развивается через 10-15 лет после начала злоупотреб­ления алкоголем.

4.Генетически обусловленные нарушения обмена веществ, химические токсические вещества и лекарственные средства.

ЦПможет сформироваться под действием следующих токсиче­ских веществ: промышленные яды (четыреххлористый углерод, хло­роформ, бензол, нитро- и аминосоединения и др.); соли тяжелых ме­таллов (хроническая интоксикация ртутью, мышьяком и др.); гриб­ные яды; афлатоксины (содержатся в перезимовавшем зерне, кукуру­зе, рисе). Лекарственные вещества могут вызвать ЦП: метилдофа; изо­ниазид; ПАСК (парааминосалициловая кислота; ипразид; препараты со­держащие мышьяк; индерал (обзидан) в больших дозах); цитостати­ки (метотрексат); стероидные анаболические препараты и андрогены; большие транквилизаторы.

5.Вторичный билиарный ЦПразвивается вслед­ствие длительного нарушения оттока желчи на уровне крупных внут­рипеченочных и внепеченочных желчных протоков (желчнокаменная болезнь, опухоли гепатопанкреодуоденальной зоны, врожденные по­роки развития вне печеночных желчных путей).

6.Длительный венозный застой в печени способствует развитию ЦП.

Венозный застой чаще всего обусловлен сердечной недостаточностью (кардиальный цирроз печени).

Комбинированное влияние этиологических факторов

Патогенез. Патогенез ЦП определяется этиологическими особен­ностями, а также механизмом самопрогрессирования цирроза, общим для всех форм заболевания.

В патогенезе вирусного ЦП имеют значение персистирование ви­русной инфекции и обусловленного ею иммунновоспалительного про­цесса, гепатотоксическое действие вирусов д, С, развитие аутоиммун­ных реакций.

Во всех случаях цирроза печени центральным в патогенезе явля­ется механизм самопрогрессироввания иирроза и стимуляции образова­ния соединительной ткани.

Механизм самопрогрессирования ЦП Пусковым фактором в морфогенезе циррозов является гибель пе­ченочной паренхимы. На месте погибших гепатоцитов спадается ре­тикулиновый остов, образуется органический рубец. Нарушается ток крови в дольке. Продукты распада гепатоцитов стимулируют воспали­тельную реакцию. Воспалительный процесс при цп характеризуется интенсивным фиброзообразованием, образуются соединительноткан­ные сети, которые делят дольку на псевдодольки, которые не получая крови, некротизируются.

Узлы регенерации формируют собственную систему кровоснабжения.

Классификация цирроза печени

1. Этиологические варианты: вирусный; алкогольный; аутоиммун­чый; токсический; генетический; кардиальный; вследствие холеста­за: криптогенный.

2. По морфологическому варианту: микронодулярный; макронодулярый; смешанный микромакронодупярный; неполный септальный.

3. Стадия портальной гипертензии: компснсиронанная стадия; ста­дия начальной декомпенсации: стадия выраженной декомпенсации.

4. Стадия печеночно-клеточной недостаточности: компенсированная (начальная); субкомпенсированная; декомпенсированнаяI.

5. Активность и фаза обострения (активная фаза); ремиссии (неак­тивная фаза).

6. Течение: медленно прогрессирующее; быстропрогрессирующее; стабильное.

Клиническая картина.Клиническая картина цирроза печени отли­чается многообразием симптоматики. у 20% пациентов ЦП протека­ет латентно и выявляется случайно но время обследования по поводу какого-то другого заболевания. у 20% пациентов диагноз ЦП устанав­ливается лишь после смерти.

Жалобы пациентов: боли в области правого подреберья и в подло­жечной области, усиливающиеся после еды (острой жирной пищи). физической нагрузки. Боли обусловлены увеличением печени. рас­тяжением ее капсулы. Тошнот иногда рвота (возможна крова­вая при кровотечении из расширенных вен пищевода): чувство горе­и сухости во рту; кожный зуд (при холестазе и накоплении в кро­ви желчных кислот); утомляемость. раздражительность; похудание; по­ловая слабость (у мужчин), нарушение менструального цикла (у жен­шин) - возможные жалобы,

Осмотр пациентов выявляет следующие симптомы: исхудание вплоть до истощения; атрофия мускулатуры, снижение мышечного то­нуса и силы; сухая, желтушно-бледная кожа. Желтуха в поздних стади­ях. Желтуха появляется вначале на склерах, нижней поверхности язы­ка, нёбе, на лице, ладонях, подошвах, на всей коже. Желтуха может быть разного оттенка. Объясняется она нарушением функций гепато­цитов вырабатывать билирубин. Ксантелазмы (желтые липидные пят­на в области верхних век) чаще выявляются при билиарном ЦП. Вы­являются: пальцы в виде «барабанных палочек» ; расширение вен брюшной стенки вследствие затруд­нения кроватока в печени. Расширенные вены являются колатераля­ми - окольными путями для оттока крови (из системы воротной ве­ны в нижнюю полую вену). Выявление малых признаков ЦП: (сосу­дисгые звездочки» на коже верхней половины туловиша - телеанги­эктазии, эритема ладоней - ярко-красный окрас теплых ла­доней, лакированный, отечный не обложенный язык; гинекомастия у мужчин; атрофия поло­вых органов; уменьшение выраженности вторичных половых призна­ков (снижение оволосения). В выраженных случаях характерно появление асцита, могутпоявляться оте­ки нижних конечностей, признаки геморрагического диатеза (наруша­ется функция печени - уменьша­ется выработка фактора свертыва­ния крови).

При объективном обследовании обнаруживается миокардиодистро­фия (сердцебиение, расширение гра­ниц сердца влево, глухость тонов сердца, аритмия, одышка, снижение s- т, изменение зубца Т на ЭКГ),у многих пациентов с UПимеет место гиперспленизм (увеличе­ие селезенки), проявляется это анемией, лейкопенней. тромбопенией. Печень при пальпации печеньувеличенная плотная, с острым краем,наличие асцита.

Течение ЦПхроническое, прогрессирующее, с обострениями и ре­миссиями и определяется активностью патологического процесса в пе­чениОсложнения цирроза печени;энцефалопатия с развитием печеноч­ной комы; кровотечения из расширенных вен пищевода; кровотече­ния из варикозно расширенной нижней геморроидальной вены; тром­боз воротной вены; вторичная бактериальная инфекция (пневмония, сепсис, перитонит); прогрессирующая печеночио-почечная недоста­точность; трансформация ЦПв цирроз-рак.

Лабораторные данные при ЦП. ОАК: признаки анемии, увеличение СОЭ. ОАМ: протеинурия, билирубинемин, отсутствие уробилина.

Анализ кала на стеркобилин - слабо положительный или отрицатель­ный. БАК: гипербилирубинемия (за счет конъюгированной фракции). Увеличивается содержание ЩФ, меди, холестерина. Уменьшение желе­за. Повышается активность аминотрансфераз, диспротеинемия.

Инструментальные данные. УЗИ печени и желчевыводяших путей: увеличение печени, крупных желчных протоков; спле­номегалия; ФЭГДС – варикозно расширенные вены пищевода; пункиионная био­псия печени. Эластография печени.

Лечение циррозов печени.Этиологическое лечениевозможно толь­ко при некоторых формах ЦП (алкогольном, «застойном», «кардиаль­ном. и вирусном).

Прекращение приема алкоголя существенно улучшает состояние печени при алкогольном ЦП. Уменьшение ХСН (диуретики, сердеч­ные гликозиды) уменьшают проявления ЦП (екардиального». «застой­ного»). Противовирусная терапия в период репликации вируса оказы­вает положительный эффект (а-интерферон).

Лечебный режим. В стадии ремиссии рекомендуется облегченный режим труда: запрещаются физические перегрузки.

При активности патологического процесса и при декомпенса­ции - постельный режим. В горизонтальном положении улучшает­ся кровоснабжение печени, что способствует активизации регенера­торных процессов.

Запрещается употребление алкоголя, не показаны физиотерапев­тические процедуры на печень, прием гепатотоксических лекаротвен­ных препаратов (транквилизаторы, фенацетин, антидепрессанты, бар­битураты, наркотики) не показаны печеночные экстракты, минераль­ные воды, лечебное голодание, желчегонные средства.

Лечебное питание. Пациентам с ЦП назначается полноценное пита­ние, диета N 5 с 4-5-разовым приемом пищи для лучшего оттока желчи и регулярного стула. При развитии энцефалопатии содержание белка в пи­ще уменьшается. Количество углеводов снижается при развитии сахарно­го диабета. При отечном синдроме - ограничение жидкости, соли.

Улучшение метаболизма гепатоиитов, Это лечение проводится при субкомпенсированном и декомпенсированном ЦП. Витаминотерапия: ундевит, декомевит. Лечение липоевой кислоты и эссенииале. Пиридок­сальфосфат. кокарбоксилаза, кобаламид (предшественник витамина B, Витамин Е. Трансфузионная терапия проводится при развитии пе­ченочной недостаточности в прекоматозном состоянии: внутривенные капельные вливания - 300-400 мл гемодеза, 500 мл 5% глюкозы вместе с 50-100 мг кокарбоксилазы при выраженной гипоальбуминемии=- 150 мл 10% раствора альбулина 1 раз в 2-3 дня, 4-5 вливаний.

Лечение отечно-асцитического синдрома. Мочегонная терапия: вна­чале верошпирон, альдактон, триампур, затем комбинация альдактона с фуросемидом (2-3 раза в неде­лю) или верошпирон + урегит или альлактои + гипотиазид, при нали­чии асцита назначается фуросемид внутривенно.

Абдоминальный парацентез. По­казанием для проведения абдоми­нального парацентеза служит асцит, рефрактерный к лечению.

Объем извлекаемой жидкости должен быть не более 3 л, так как с жидкостью выводится много бел­ка и калия, а также снижается внутрибрюшное давление, что вызывает падение АД.

Хирургическое лечение применяется при отсутствии эффекта от кон­сервативной терапии. Обычно применяются различные виды портока­вальных анастомозов, спленэктомия.

Симптоматическое лечение: при кожном зуде - холестирамин по 1 ч. л. на стакан воды или сока 3 раза в день (суточная доза 16 г), би­лигнин (5-10 г на прием), рифампииин, метронидазол 250 мг 3 раза в день, аитигистаминные средства (димедрол, тавегил, диазолин, супрастину. антагонисты наркотических анальгетиков (налоксон, фенобарбитал 0,05-0,06 г 3 раза в день).

Профилактика ЦПв значительной степени определяется успешностью профилактических мероприятий эпидемического и сывороточного гепатита, исключением возможно­сти токсического воздействия на организм гепатотоксических средств, применяемых на некоторых предприятиях. Профилактика заключает­ся в своевременном выявлении признаков лекарственного гепатита и отмене соответствующего препарата. Важный этап профилактики - борьба с алкоголизмом, наркомани­ей. Для профилактики обострений ЦПс целью уменьшения частоты и тяжести возникновения различных осложнений заболевания, паци­енты с ЦПнаходятся на диспансерном наблюдении в поликлинике по месту жительства. Обследуют пациентов 2-3 раза в год, им прово­дится по показаниям профилактическое лечение. Пациенты трудоуст­раиваются с ограничением физических и эмоциональных перегрузок.

Теоретическое занятие №21

Тема: Болезни органов пищеварения и беременность.

Доврачебная помощь при неотложных состояниях в соответствии со стандартами медицинской помощи.

Цели и задачи: дать представление о влияние болезней органов пищеварения на течение беременности.

Учебные вопросы:

1. Какое влияние оказывают на течение беременности предрасполагающие факторы:

Наследственность

Вредные привычки

Переохлаждения