Классификация хронических энтеритов

1. По этиологии: инфекционные; паразитарные; токсические; медикаментозные; алиментарные; радиационные; вторичные (при других заболеваниях).

2. По преимущественной локализации: хронический еюнит (верхний отдел тонкой кишки); хронический илеит (нижний отдел тонкой киш­ки); хронический тотальный энтерит.

3. По характеру морфологических изменений тощей кишки: еюнит без атрофии; еюнит с атрофией,

4.По течению: легкое течение; средней тяжести; тяжелое.

5.По фазе заболевания: фаза обострения; фаза ремиссии.

6.По характеру функциональных нарушений тонкого кишечника: синдром недостаточности пищеварения (мальдигестия); синдром недостаточности кишечного всасывания (мальабсорбция); синдром экссудативной энтеропатии.

7. По степени вовлеченuя толстой кишки: без сопутствующего колита; с сопутствующим колитом.

Клиническая картина.Все клинические проявления ХЭ подразделяются на местные и общие синдромы.

Местныйэнтеральный синдром. Расстройства стула. Характерной для ХЭ является диарея с час­тотой стула от 4-6 до 20 раз в сутки. Иногда пациенты отмечают бурный позыв к акту дефекации сразу после еды, при этом испражнения обильные, водянистые. Дефекация может сопровождаться общей слабостью, дрожанием рук, тахикардией, снижением АД.

Количество кала при ХЭ увеличено (полифекалия), кал жидкий или кашицеобразный, светло-желтого цвета, содержит кусочки непереваренной пищи, мышечных волокон (креаторея). При большом содержании жира (стеаторея) кал становится серым, глинистым, блестящим, мазевидным, Преобладание гнилостных процессов обусловливает зловонный запах. При бродильных процессах в кишечнике каловые массы пенистые, с пузырьками воздуха и вкраплениями слизи, имеют кислую реакцию.

Метеоризм наиболее выражен во. второй половине дня, сопровождается умеренными болями в животе разлитого характера, которые усиливаются после еды и уменьшаются после отхождения газов и дефекации. Живот увеличен в объеме, при перкуссии -­тимпанит. Метеоризм часто сопровождается болями в сердце, сердцебиением, Усиливается метеоризм после употребления сладкого, молока и молочных блюд.

Боли в животе. Боли локализуются вокруг пупка, в правой подвздошной области, нередко распространяются по всему животу.

При объективном обследованииможно выявить следующие симптомы: обложенность языка серовато-бледным налетом; вздутие живота или западение в различных отделах (при диарее); громкое урчание при пальпации слепой кишки; урчание при пальпации терминального отрезка подвздошной кишки; спастическое сокращение терминального отдела подвздошной кишки.

Общийэнтеральныйсиндром: общая слабость, недомогание, снижение работоспособности, раздражительность, плохой аппетит, ухудшение памяти, головокружения. у многих пациентов развивается функциональный демпинг - синдром после приема углеводистой пиши (вследствие быстрого пассажа пиши по кишечнику) - потливость, дрожание рук, сердцебиение. Кожа сухая, шелушащаяся, бледная или сероватого цвета, тургор снижен, на лице пигментные пятна, тусклые, ломкие ногти, легко выпадающие волосы. Язык с отпечатками зубов по краям, иногда малиново-красного цвета, потрескавшийся, со сглаженными сосочками. В связи с нарушением мальдигестии и мальабсорбции нарушаются все виды обмена веществ.

Нарушение белкового обмена:прогрессирующее снижение массы тела, атрофия и снижение силы мышц, гипопротеинемия.

Нарушение жирового обмена: исчезновение подкожной жировой клетчатки, стеаторея, снижение холестерина в сыворотке крови.

Нарушение углеводного обмена: бродильная кишечная диспепсия (вздутие живота, урчание, диарея), непереносимость молока (недостаточность лактозы), гипогликемия.

Нарушение минерального обмена: гипокальциемия, повышенная нервно-мышечная возбудимость (судороги рук и ног, боли в мышцах, остеопороз).

Нарушение обмена витаминов: витамина С (кровоточивость, носовые кровотечения, геморрагические сыпи), витамина В12 (анемия В₁₂-дефицитная, атрофический гастрит, поражение нервной системы), витамина рр- никотиновой кислоты (пигментация открытых частей кожи, дерматиты, диарея, деменция), витамина А (сухость кожи, сниже­ние зрения), витамина В1 (слабость и покалывания в ногах, снижение сухожильных рефлексов), витамина В2 (стоматит, хейлит - воспаление красной каймы губ), витамина Д (нарушение всасывания кальция).

Лабораторные и инструментальные исследования.

ОАК: железодефицитная, В12-дефицитная анемия.

ОАМ: без специфических изменений при тяжелом течении ХЭ возможна протеинурия, микрогематурия.

БАК гипопротеинемия, диспротеинемия, гипогликемия, гиперхолестеринемия, снижение уровня железа.

Коnроцитограмма:полифекалия, цвет кала соломенно-желтый или зеленовато-желтый, кусочки непереваренной пищи, слизь, стеаторея, креаторея, алмилорея, пузырьки воздуха, пенистый кал, увеличение выделения щелочной фосфатазы.

Бактериологическое исследование кала- дисбактериоз.

Глюmеновая энmероnаmuя- заболевание кишечника, обусловленное непереносимостью одного из комrюнентов белка клейковины злаков - глютена, вследствие врожденного дефицита расщепляющего его фермента. Характерные симптомы появляются с младенческого возраста, когда в рацион включаются продукты, изготовленные из круп пшеницы, ржи, ячменя (манная, овсяная каши). Симптомы в юности уменьшаются, в 30-40 лет вновь усиливаются.

Лечение ХЭЛечебный режим. В период выраженного обострения или при тяжелом течении болезни с потерей массы тела более 1 О кг, с дистрофическими изменениями кожи, ногтей и т.д, пациенты госпитализируются в гастроэнтерологическое отделение, где необходимо соблюдение постельного режима. При нетяжелом течении пациенты лечатся амбулаторно. Запрещается работа, требующая больших физических усилий и психоэмоционального напряжения,

Лечебное питание. Цель лечебного питания - механическое, химическое и термическое щажение кишечника, При резком обострении заболевания рекомендуется 1--2 «голодных» дня с введением внутрь, 5-2 л жидкости в виде горячего некрепкого чая с лимоном, разведенного водой, сока черной смородины, отвара шиповника. Вместо «голодных» дней с учетом переносимости можно использовать разгрузочные дни: ацидофильный (1,5 л ацидофильного молока в сутки), кефирный (1,5 л кефира), яблочный (1,5 кг яблок, очищенных от кожуры, пропущенных через мясорубку), морковный (1,5 кг моркови),

После «голодных» дней назначается диета N2 4 (4б, 413), запрещаются соусы, пряности, закуски, алкоголь, Режим питания дробный - 5- 6 раз в день. В лечебном питании пациента с ХЭ широко используются питательные смеси, рекомендованные для детского питания «<Малыш» и др.),

Восстановление эубиоза(флоры) кишечника. Проводится антибактериальная терапия с учетом этиологической роли инфекционных возбудителей. Для борьбы с инфекцией назначают антибактериальные препараты с учетом выделенной из кишечника микрофлоры и чувствительности ее к антибактериальным препаратам, Применяют обычно средние тера­левтические дозы, курс лечения одним препаратом 5-10 дней.

При стафилококковом дисбактериозе эффективны зритромицинпо 0,25 г 3-4 раза в сутки (7-14 дней) или тетраниклин. ампииилин, назначаются в таблетках 0,2 г 4-5 раз в день.

Бисептол - 480 по 2 таблетки 2 раза в день, эффективны препараты нитрофуранового ряда: фуразолидон.в таблетках по 0,15 г 4 раза в день (7-10 дней). При выявлении лямблиоза назначают метранидазолпо 0,25 г 3- 4 раза в день или фуразолидонпо 0,5 г 4 раза в день.

При обнаружении патогенных грибов (канлидоз): нистатин или флюкостатпо 500000 ЕД 3-4 раза в день.

При невозможности определить возбудитель применяются энтерофурил, эрсефурил.

После подавления в кишечнике патогенных микроорганизмов и при наличии дисбактериоза производится восстановление нормальной кишечной флоры, с этой целью применяются препараты: колибактерин, бифидумбактерин, бификол, лактобактерин, бактисубтил, аципол, бифиформ, линекс и др.

Применение вяжущих, обволакивающих лекарственных препаратов: танальбинпо 0,5 г 3-4 раза в день до еды: висмута нитрат основной в порошках по 0,5 г 3-4 раза в день за 30 мин до еды; кальция карбонат, смекта в порошках по 0,5 г 3 раза в день за 30 мин до еды.

Адсорбирующие:энтеродезпо 5 г 1-2 раза в течение 2-7 дней (перед употреблением энтеродез растворяется в 100 мл воды); энтеросгель,уголь активированный (карболен) - адсорбирует газы, назначается при метеоризме по 2-3 таблетки 3-4 раза в день; полифепан в виде гранул.

Фитотерапия.Средства, обладающие бактерицидным и бактериостатическим действием: черника, шиповник, малина, земляника, клюквенный и гранатовый сок.

Улучшение процессов пищеварения и всасывания в кишечнике. При секреторной недостаточности желудка назначают пепсидuлпо 1 столовой ложке в 1/, стакана воды во время каждого приема пищи; ацидин - пепсинили бетацид по 1-2 таблетки на 1/2 стакана воды во время еды. При внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы: панкреатин, дигестал, мезим-форте, панзинорм, фестал, энзистал и др.

Коррекция нарушений белкового обмена: увеличение количества белка в диете до 120-130 г; применение анаболических стероидных гормонов (ретаболuл); энтеральное белковое питание (зондовое) - казеин, аминазол; внутривенное капельное введение смесей чистых аминокислот (полиамин, альвезин, аминокровин, инфузамин, гидролизат казеина); коррекция нарушений углеводного обмена: внутривенно капельно вводится до 1 л 5% раствора глюкозы. Коррекция электролитных нарушений. Назначаются препараты кальция, калия, железа и др. Коррекция дефицита витаминов - назначаются витамины В' В₆, С, РР.Физиотерапия. Лечебная физкультура. Санаторно-курортное лечение. На санаторно-курортное лечение направляются пациенты с ХЭ легкой и средней степени тяжести в фазе ремиссии. Рекомендуется курорты: Ессентуки, Боржоми, Железноводск.

Профилактика ХЭ. Первичная профuлактиказаключается в рациональном питании, санитарной гигиене, здоровом образе жизни, в борьбе с алкоголизмом, токсикоманией, в своевременном лечении заболеваний пищеварительной системы.

Вторичная профuлактика заключается в диспансеризации пациентов с выявленным хроническим энтеритом. Пациенты осматриваются терапевтом поликлиники 2 раза в год,

1 раз в год консультируются у гастроэнтеролога и проходят обследование (ФГДС, УЗИ органов брюшной полости, ОАК, копрограмма, бак посев кала).

В фазе ремиссии назначаются: лечебное питание, повторные курсы ферментной терапии, лекарственные средства для нормализации моторной функции кишечника, фитотерапия, физиотерапия, лечение поливитаминами. Проводится лечение в санаторных условиях.

Хронический неязвенный колит- хроническое воспалительное заболевание толстой кишки, характеризующееся развитием воспалительно-дистрофических, а при длительном существовании - атрофических изменений слизистой оболочки, а также нарушением функции толстого кишечника.

В патологический процесс вовлекается или вся толстая кишка (то­тальный колит), или преимущественно различные ее отделы (правосто­роний или левосторонний колит, прокто-сигмоилит, трансверзит). Не­редко хронический колит сочетается с хроническим энтеритом.

Этиология. Это перенесенные в прошлом острые заболевния кишеч­ника (дизентерия, сальмонеллез), паразитарные и глистные инвазии. Дисбактериоз кишечника, алиментарный фактор (однообразное, пери­мущественно углеводистое или белковое питание, злоупотребеление ал­коголем и др.), экзогенные отравления (и эндогенные), радиационное воздействие, лекарства, аллергия, заболевания других органов.

Клиническая картина.Болевой синдром (боли в нижной части живо­та, в области фланков, вокруг пупка). Боли уменьшаются после отхож­пения газов, дефекации, применении тепла на область живота, после применения спазмолитиков. Усиливаются боли после приема грубой растительной клетчатки (капуста, огурцы, яблоки и т.д.), молока, ал­коголя, газированных напитков.

Нарушения стула. Неоформленный жидкий или кашицеобразный стул с примесью слизи. Позывы на дефекцию после приема пищи. Не­полное опорожнение кишечника. Тенезмы - при локализации коли­та в области прямой кишки. Частота стула разная. Периоды диареи сменяются запорами.

Диспептический синдром: снижение аппетита, тошнота, металличе­ский вкус во рту.

Астено-невротический синдром: слабость, быстрая утомляемость, головная боль, плохой сон, раздражительность.

Объективно.При обострении - субфебрильная температура тела. Язык влажный, обложен сероватым налетом. Живот болезненый при пальпации, пальпируются уплотнения кишечника, зоны кожной ги­перестезии (В подвздошных и поясничных областях, шум плеска при пальпации), При тяжелом течении колита присоединяются симпто­мы энтерита.

Диагностика. ОАК, БАК - без изменений.

Копрологический анализ - увеличение количества кала, кашицеоб­разной или жидкой консистенции, непереваренная клетчатка, мышечные волокна, много эпителия, иодофиль­ная флора. Возможен «овечий кал», гнилостный запах.

Исследования бактериальной флоры - дисбактериоз.Эндоскопическое исследование (RRS, колоноскопия) - воспалитель­ные изменения слизистой оболочки.

Рентгенологическое исследовние (ирригоскопия) - асимметричная гаустрация, гипо- или гипермоторная дискинезия, неравномерность заполнения барием толстого кишечника.

Лечение. Этиологическое. При наличии инфекции - антибактериальная терапия, При обострении применяют сульфаниламид­ные препараты - бисептол-480 по 2 таблетки 2 раза в день,энтерофурил, эрсефурил; нитрофураны (фурагин, фуразолидон), про­тивовоспапительные, викалин, викаир по 1-2 таблетки 3 раза в день до еды.

Антибиотики назначают на 7-1 О дней в зависимости от чувствительности флоры кишечника.

Лечебное питание. Зависит от фазы заболевания. При выраженной диарее назначаются диеты N2 46, 4в, 4. При запорах и диарее №3

Нормализация моторной функции. При диарее -- обволакиваю­щие, вяжущие, адсорбенты (висмута нитрат, танальбии, полифепан, энтеродез), а также энтерол, церукал.

При спастических явлениях -- но-шпа, галидор, папаверин, метеоспазмил.

Физиотерапия. Лечебная физкультура. Дезинтоксикационная терапия. Санаторно-курортное лечение (Ессентуки, Железноводск и др.).

Профилактика. Вторичная профилактика - диспансеризация па­циентов. Осмотр гастроэнтерологом 1р/год в год. Эндоскопи­ческие исследования - при необходимости. Оздоровительные меро­приятия, При тяжелом течении колита -осмотры гастроэнтерологом - 2 раза в год. Онкологом - по показаниям,

Теоретическое занятие №19

Тема: Болезни органов пищеварения и беременность.

Хронический холецистит. Желчнокаменная болезнь. Этиология, клиника, диагностика, лечение, профилактика.

Цели и задачи: дать представление об основных жалобах, об основных клинических синдромах, основных методах обследования, принципах лечения и профилактики.

Учебные вопросы:

1. Определение хронического холецистита.

2. Этиология хронического холецистита.

3. Основные клинические проявления болезни.

4. Лабораторные и инструментальные методы исследования

5. Уход, лечение больных с хроническим холециститом.

6. Профилактика хр холецистита.

7. Определение ЖКБ.

8. Этиология ЖКБ

9. Основные клинические проявления болезни.

10. Лабораторные и инструментальные методы исследования

11. Уход, лечение больных с ЖКБ.

12. Профилактика ЖКБ.

Хронический некалькулезный холецистит- хроническое полиэтио­логическое воспалительное заболевание желчного пузыря, сочетаю­щеся с моторно-тоническими нарушениями (дискинезиями) желчевыводящих путей и изменениями физико-химических свойств и биохимического состава желчи (дисхолией).

Это широко распространенное заболевание желчевыводящих пу­тей. Женщины болеют в 3-4 раза чаще мужчин.

Этиология.Бактериальная инфекция. Источником инфекции могут быть заболевания носоглотки, полости рта, половой системы, инфек­ционные заболевания кишечника. Инфекция проникает в желчный пузырь: гематогенным путем, восходящим путем(из кишечника); лимфогенным путем(по лимфатическим сосудам из кишечника, половой сферы).

Возбудuтелu: кишечная палочка, энтерококк, стафилококки и стрептококки, редко - протей, палочки тифа и паратифа, дрожже­вые грибки. Причиной хронического холецистита могут быть виру­сы гепатита В и С. Паразumарная инфекция – описторхоз (лямблии).

Дуоденальный рефлюкс. Он развивается при хроническом дуоденаль­ном стазе с повышением давления в 12-перстной кишке, недостаточ­ности сфинктера Одди, хроническом панкреатите. Происходит заброс дуоденального содержимого, что способствует застою желчи и проник­новению инфекции в желчный пузырь.

Аллергия (токсико-аллергический холецистит).

Хронические воспалительные заболевания органов пищеварения- хро­нические гепатиты, цирроз печени, энтероколиты, панкреатит.

Патогенез.В большинстве случаев пузырная желчь при хрониче­ском холецистите стерильна, так как желчь обладает бактериостати­ческими свойствами. Важным является проникновение инфекции в стенку желчного пузыря, что свидетельствует о наличии хроническо­го холецистита, микробное воспаление желчи происходит на фоне застоя желчи, нарушения стенки желчного пузыря, снижения зашит­ных свойств иммунитета.

Классификация хронического холецистита(Я. с. Циммерман, 1992 r.)

1. По этиологии и патогенезу: бактериальный; вирусный; паразитар­ный; немикробный: аллергический; ферментативный; невыяснеиной этиологии.

2. По клиническим формам: хронический бескаменный холецистит: хронический калькулезный холеци­стит.

3. По типу дискинезии: нарушение сократительной функции желч­ного пузыря: а) гиперкинез желчного пузыря, б) гипокинез желчно­го пузыря.

4. По характеру течения: редко рецидивирующий (благоприятный); часто рецидивирующий (упорное течение); постоянного течения (мо­нотонного); маскировочный (атипичного течения).

5. По фазе заболевания: фаза обострения; фаза затухающего воспа­пения; фаза ремиссии.

6. Степени тяжести: легкая: средней тяжести; тяжелая.

7.Осложнения: реактивный панкреатит; реактивный гепатит; пери­холецистит; хронический дуоденит и перидуоденит.

Клиническая картина в период обострения: боль обычно локализуется в области право­го подреберья, иногда - в подложечной области. Появление или уси­ление боли связано обычно с приемом обильной, жирной, жареной, острой. слишком холодной или горячей пищей, приемом газированных на­питков, алкоголя. Боль может возникнуть после физической нагруз­ки или психоэмоционального стресса.

Хроническому холециститу сопутствует дискинезия желчевыводящих путей. При гипотоническом варианте дискинезии боли постоян­ные, ноющего характера. Иногда беспокоит чувство тяжести в правом подреберье.

При гипертонической дискинезии боль носит приступообразный характер, бывает интенсивной. Боль при хроническом некалькулез­ном холецистите иррадиирует в правое плечо, правую лопатку, ключицу. Боль при перихолецистите носит постоянный харак­тер локализуется в области печени.

Диспептический синдром. В период обострения пациенты жалуются на тошноту, ощущение горечи во рту, отрыжку горьким. Рвота бывает в половине случаев, провоцируется погрешностью в диете или приемом алкоголя. При гипотонической дискинезии желчного пузыря рвота несколь­ко облегчает состояние пациентов, при гипертонической дискине­зии - усиливает боль. В рвотных массах возможна примесь желчи .Повышение температуры тела наблюдается в период обострения и сопровождается познабливанием.

Общая слабость, быстрая утом­ляемость, депрессия, раздражительность, эмоциональная лабильность, наблюдается довольно часто, особенно, если выражены симптомы дис­кинезии желчевыводящих путей .

Объективные данные. Осмотр. Иногда можно выявить субиктерич­ность склер, кожи (реже - выраженная желтуха). У большинства пациентов определяется повы­шенная масса тела. Пальпация и перкуссия живота. Определяется локальная болезнен­ность в зоне расположения желчного пузыря - пересечение наруж­ного края правой прямой мышцы живота с правой реберной дугой (симптом Кера).

Выявляется симптом Мерфи - болезненность при пальпации облас­ти желчного пузыря при глубоком вдохе и втягивании живота. Симптом Ортнера – болезненность при поколачивании по правой реберной дуге.

Симптом Мюсси+Георгиевского - между ножками грудино-клю­чично-сосцевидной мышцы справа (правосторонний френикус-сим­птом); симптом Айзенберга - в положении стоя пациент поднимает­ся на носки и затем быстро спускается на пятки (появляется боль в правом подреберье вследствие сотрясения воспаленного желчно­го пузыря).

Лабораторные и инструментальные исследования.Дуоденальное зонди­рование. Наиболее информативным является фракционное дуоденаль­ное зондирование, при котором учитывается время каждой фракции (их 5) и количество выделенной желчи. Изменения в порции В характерны для хронического холецисти­та: наличие большого количества лейкоцитов (особенно скопления); помутнение, хлопья и слизь при визуальном осмотре, обнаружение в желчи большого количества цилиндрического эпителия; снижение рН пузырной желчи; появление кристаллов холестерина и кальция би­лирубината; снижение относительной плотности пузырной желчи (в норме 0,0]6-0,035 кг/л); изменение биохимического состава желчи; бактериологическое исследование желчи (имеет значение, если коли­чество бактерий превышает 100000 в 1 мл желчи).

УЗИ желчного пузыря: утолщение стенки желчного пузыря более 2 мм, неравномерность контуров (и деформация). Негомогенность со­держимого. увеличение или уменьшение размеров, признаки дискине­зии желчного пузыря. ОАК: умеренный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево ­увеличение СОЭ. БАК: при обострении повышается количество сиаловых кислот.

Лечение хронического холецистита.Лечебный режим.В период обострения пациенты госпитализируются в терапевтическое или специализированное гастроэнтерологическое отделение. В случаях калькулезного холецистига пациентов направляются в хирургическое отделение. При легком течении болезни возможно амбулаторное лечение.

В стационаре назначается 7-10-дневный постельный режим (при гипокинетической дискинезии постельный режим не рекомендуется). При купирования болевого приступа всем пациентам расширяется вплоть до общего.

Лечебное питание. В период резкого обострения заболевания на 1- 2дня назначается голодная диета: только питье (некрепкий сладкий чай, соки фруктовые, отвар Шиповника, минеральная вода «Боржоми») небольшими порциями до 3-6 стаканов в день. Можно разрешать не­сколько сухариков. По мере стихания обострения диета расширяется: слизистые протертые супы, каши, нежирный творог, нежирная отвар­ная рыба, протертое мясо, белые сухари. Пища принимается 5-6 раз в день. Можно назначить 1-2 разгрузочных дня (творожно-кефирный, рисово-компотный, арбузный, виноградный, фруктовый), а в период ремиссии проводить их регулярно. После купирования обострения на­значается диета N 5, питание дробное (5-6 раз в сутки).

Купирование болевого синдрома. При болях и мучительной рвоте, не приносящей облегчения, назначаются периферические М-холиноли­тики: 1 мл 0,1 % раствора атропина сульфата (или метацин), 1 мл 0,2% раствора платифиллина гидротартрата подкожно. При наличии противопоказаний к назначению М-холинолитиков (глаукома, аденома предстатель­ной железы) назначаются гастроцепин по 50 мг 2-3 раза в день (внутрь или внутримышечно). Для купирования боли применяется 2% раствор папаверина гидрохлорида, 2% 2 мл раствора НО-ШПЫ. При сильных, некупирующихся болях применяют ненаркотиче­ские анальгетики: 2 мл 50% раствора анальгина, 5 мл баралгина внуг­римышечно.

При некупирующихся болях (калькулезный холецистит) приме­няются наркотические анальгетики: 2% раствор промедола 1 мл в/в (морфина гидрохлорид не рекомендуется вводить, так как он вызыва­ет спазм сфинктера Одди). При интенсивных болях можно вводить 2-4 мл 0,25% раствора дроперидола в 200-300 мл физиологического раствора внутривенно капельно.

При болях, обусловленных застоем желчи в желчном пузыре при гипотонической дискинезии, показаны дуоденальные тюбажи без зон­да (слепые дуоденальные зондирования): пациент утром натощак при­нимает 20-25 г ксилита (или сорбита), растворенного В 100-150 мл теплой кипяченой воды, После чего пациент должен полежать 1,5- 2 ч на правом боку на теплой грелке. Процедуру проводят ]-2 раза в неделю. (В период выраженного обострения тюбажи не проводятся).

Антибактериальная терапия. Назначаются один из препаратов анти­бактериального действия: ципрофлоксацин внутрь по 500 мг 2 раза в день в течение 10 дней; доксициктп, внутрь или в/в капельно; эритромицин внутрь по 0,25 4р/д. Курс - 7-14 дней, препарат принимают за 1 час до еды или че­рез 2-3 часа после еды; септрин (бактерим, бисептол, сульфатон) по 480-960 мг 2 раза в день с интервалом в 12 часов. Курс лечения - 10 дней; Цефалоспорины для приема внутрь по 250-500 мг 2 раза в день после еды. Курс лечения 10-14 дней (кефзол,).

Возможно применение других антибиотиков: ампицилина, оксаци­лина, рифампицина.

Желчегонными сред­ствами: аллохол по 1т 3р/день., холензим.Хологон 0,2 г по 1-2 табл. 3 раза в день после еды. Дезинтоксикаиионная терапияпроводится при очень выраженном обострении с симптомами интоксикации. Рекоменлуются отвары ши­повника, минеральные воды типа «Боржоми», внутривенное капель­ное введение гемодеза, 5% раствора глюкозы, изотонического раство­ра натрия хлорида.

Фестал -- комбинированный препарат. Таблетки содержат ферменты поджелудочной железы и компоненты желчи, Принимается по 1--2 таблетки 3 раза в день после еды. Мексала по 1 таблетке 3 раза в день после еды.

Гидрохолеретики, Минеральные воды: «Ессентуки» NQ 17, «Джер­мук», «Славяновская-. Принимают их за 20--30 мин до еды по 1/, стакана 3-4 раза в день после стихания воспалительного процесса.

Физиотерапевтическое лечениепроводится после стихания воспа­лительного процесса.

Caнamopнo-кypopmнoe лечение. проводится только в период ремис­сии. Пациенты направляются в Ессентуки, Железноводск, Боржоми, Джермук. Направляют в санатории пациенты с некалькулезным хро­ническим холециститом.

Профилактика хронического холецистита.Первичная профилактиказаключается в рациональном питании, соблюдении режима питания, в активном двигательном режиме, в своевременном лечении воспали­тельных заболеваний системы пищеварения. Вторичная профилакти­ка у пациентов с хроническим холециститом заключается в диспансе­ризации их у участковых терапевтов поликлиники.

раза в год контрольное обследование пациентов у врача;фракционное дуоденальное зондирование - 1 раз в год. УЗИ, ФГДС, ОАК, ОАМ, БАК - 1 раз в год . Лечебное питание, ЛФК . Санпросвет работа, борьба с курением, с употреблением алкоголя, пропаганда рационального питания и здорового образа жизни . J Профилактическое лечение хронического холецистита (диета, ви­тамины, желчегонные, ЛФК, курс лечения минеральной водой).

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) - обменное заболевание гепато­билиарной системы, характеризующееся образованием желчных кам­ней в желчном пузыре (холецистолитиаз), в общем желчном протоке (холедохолитиаз), в печеночных желч­ных протоках (внутри печеночный хо­лелитиаз

Этиология ипатогенез. Желчнока­менная болезнь - полиэтиологиче­ское заболевание: только взаимодейст­вие разных факторов способствует об­разованию камней. Основными факто­рами, приводящими к развитию ЖКБ, являются хронический холецистит; холангит; воспаление общего желчного протока, а также нарушения обмена веществ и застой желчи.

Большая роль отводится нарушениям метаболизма, в первую оче­редь билирубина и холестерина - составных частей желчи. При пре­вышении нормальной концентрации в желчи холестерина или били­рубина создаются условия для образования камней. Нарушение обме­на холестерина (гиперхолестеринемия) наблюдается при ожирении, сахарном диабете, атеросклерозе, подагре. Гипербилирубинемии и об­разованию пигментных камней способствует врожденная гемолитиче­ская анемия (наследственный микросфероцитоз),

Определенную роль играют генетические факторы, имеет значе­ние нарушение питания - избыточное употребление жирной, бога­той холестерином, пиши (мяса, рыбы, яиц, масла); рафинированных углеводов, круп, мучных блюд, способствующих сдвигу реакции жел­чи в кислую сторону, что уменьшает растворимость холестерина. Раз­витию ЖКБ способствует гиповитаминоз А.

Способствующие факторы: беременность, нерегулярное питание, ожирение, брюшной тиф, сальмонеллез, малярия в анамнезе, вирус­ный гепатит, сахарный диабет.

Различают следующие виды желчных камней: 1. Гомогенные (однородные) камни:

3) холестернновые камни, которые образуются у людей с ожирени­ем, без признаков воспаления;

б)' билирубиновые камни, которые появляются в результате усилен­ного распада эритроцитов;

в) известковые камни,

2. Смешанные камни. состоящие из органического вещества и трех ос­новных элементов - холестерина, желчного пигмента, солей кальция.

З. Сложные камни, содержащие ядро холестерина и имеющие обо­лочку из кальция, холестерина и билирубина. Возникают при воспа­лительных процессах в желчном пузыре и желчных путях.

Чаще камни образуются в желчном пузыре, реже - в желчных про­токах и во внутрипеченочных желчных ходах. Могут быть камни ме­дикаментозные (сульфаниламидные и др.).

Клиническая картина ЖКБ. Различают три стадии ЖКБ: физико­химическую. латентную (бессимптомное камненосительство), клини­чески выраженную.

Физико­химическаястадияпротекает бессимптомно в течение мно­гих лет. Печень продуцирует литогенную желчь - перенасыщенную холестерином и с уменьшенным содержанием в ней желчных кислот и фосфолипидов (лецитина). Распознать эту стадию можно на осно­вании следующих признаков: наследственная отягощенность; нали­чие ожирения, сахарного диабета, подагры, ксантоматоза; изменение содержания желчи (порции «В») - «хлопья», кристаллы холестерина ( «песок-.)

Латентная стадия. Вторая стадия ЖКБ (латентная, бессимптом­ная, камненосительство) характеризуется теми же признаками, что и первая, но при этом выявляются сформировавшиеся камни, кото­рые выявляются рентгенологически или при ультразвуковом исследо­вании. Чаще всего в эту стадию имеет место наличие одного камня в «немой» зоне желчного пузыря (в области дна).

Клинически выраженная стадия. Выделяются клинические формы ЖКБ: диспептическая; болевая торпидная; болевая приступообразная (желчная колика).

Дисnеnтическая форма. Наблюдается примерно в 1/з случаев желч­нокаменной болезни. Пациенты долгие годы могут периодически ис­пытыватъ симптомы обычно после употребления жирной, жареной пищи, алкоголя. Очень редко ощущаются постоянно: отрыжка воз­духом; ощущение тяжести в правом подреберье и эпигастральной об­ласти; неустойчивый стул; изжога; вздутие живота; чувство горечи во рту; непереносимость острой или жирной пищи; при пальпации жи­вота определяется болезненность в правом подреберье.

Болевая торпидная форма. Отличается отсутствием или редкостью приступов, Пациентов беспокоят тупые ноющие боли в эпигастрии, правом подреберье. Боли, как правило, неинтенсивные, усиливают­ся после погрешности в диете, физической нагрузки, психоэмоцио­нальных стрессов, резкой смены погоды, тряской езды. Характерна иррадиация боли в правую лопатку, плечо, ключицу, правую поло­вину шеи. Возможны диспептические явления, как при диспепти­ческой форме.

Объективное обследование выявляет зоны гиперестезии в правом подреберье, под правой лопаткой, в проекции желчного пузыря и в эпигастрии. Обнаруживаются положительные симптомы Мюсси, Орт­нера, Мерфи, Кера, но они выражены не резко. Возможно раз­витие acтено - невротического синдрома, который проявляется общей слабостью, недомоганием, снижением трудоспособности, раздражи­тельностью. Эта форма длится долго, у многих она трансформируется в болевую приступообразную форму.

Болевая приступообраз­ная форма (желчная коли­ка). Эта форма наиболее типична и легко диагности­руется. Заболевание харак­теризуется рецидивирую­щим течением: тяжелые болевые приступы могут возникать внезапно или после нарушений режима питания, физического на­пряжения. Боль при при­ступе чрезвычайно интенсивна, носит колющий, ре­жущий, раздирающий характер. Локализуется боль в области желчно­го пузыря и эпигастрии. Иррадиирует боль в правую подлопаточную область, правое плечо, ключицу, область шеи, челюсть, за грудину, в область сердца. Во время приступа пациенты беспокойны: мечутся, стонут, кричат. Приступ продолжается 2-6 часов (может и меньше) и сопровождается тошнотой, рвотой (часто с примесью желчи), ощуще­нием горечи и сухостью во рту, вздутием живота.

Объективное обследование - выявляет следующие признаки: ожи­рение (не всегда); ксантелазмы (липидные желтоватые пятна) в об­ласти верхнего века; субиктеричность склер и кожи (редко); умеренное взду­тие живота; пальпаторная болезненность в области правого подребе­рья; напряжение мышц брюшной стенки в области правого подребе­рья (в проекции желчного пузыря); положительные симптомы Орт­нера, Мюсси, Кера, Мерфи; язык сухой, обложенный; при длитель­ном приступе могут быть выявлены признаки сердечно-сосудистой недостаточности (одышка, цианоз, тахикардия, артериальная гипер­тензия, «мраморная» окраска кожи). Такие симптомы чаше бывают у пожилых людей. Диагностика ЖКБ.Рентгенологческие методы. Обзорная рентге­нограмма брюшной полости - могут быть обнаружены рентгенкон­трастные камни.

(УЗИ) - Камни в желчном пузыре выглядят как плотные образования. за которыми следует звуковая тень. Наименьший размер кам­ней, диагностируемых при УЗИ, составляет1-2 мм.

Осложнения ЖКБ

Деструктивный холецистит- может осложниться перфорацией желчного с развитием желчного перитонита. В этом случае состояние крайне тяжелое: боли в правой половине живота, высокая температура, симптомы тяжелой интоксикации, напряжение Мышц передней стенки живота, заостренные черты лица, в этом случае быстро развивается катиина шока.

Эмпиема желчного пузыря. Закупорка ЖП конкрементом с развитием механической желтухи.

Лечение желчнокаменной болезни.В первую стадию ЖКБ - физи­KO-ХUМU'lескую –активный образ жизни, занятия физкультурой, активный отдых, туризм, нормализация массы тела; коррекция эндокринных нарушений (гипотиреоз, сахарный диа­бет, нарушения обмена эстрогенов); лечение инфекционно-воспали­тельных заболеваний, желчевывыводящих путей с помощью антибак­териальной терапии; лечебное питание - диета N 5 с исключением жирной, высококалорийной, богатой холестерином пиши, обогащен­ной клетчаткой с добавлением пшеничных отрубей; лечение дисбакте­риоза; уменьшение гиперхолестеринемии; стимуляция синтеза и секре­ции желчных кислот- фено6арбuтал по 0,05 г 3р/д – леобил по 0,04 г 3 раза в день.

Во вторую стадию .ЖКБ - Лечебные мероприятия: лечебное питание; нормализация массы тела и борьба с гиподинамией; коррекция нарушений липидного обме­на; медикаментозное растворение камней с помощью препаратов желч­ных кислот. хенодезоксихолевой (хенофалк) и урсодезоксихолевой (ур­зофалк) поддаются растворению только холестериновые камни).

Ударно-волновая холелитотриnсuя – не применяется..