Классификация хронических заболеваний вен
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВЕН
Национальные координаторы:
Савельев В.С.,
Покровский А.В.,
Затевахин И.И.,
Кириенко А.И.
Рабочая группа:
Андрияшкин В.В. (Москва)
Бауэр В.А. (Томск)
Бащинский С.Е. (Москва)
Беленцов С.М. (Екатеринбург)
Богачев В.Ю. (Москва)
Богданец Л.И. (Москва)
Бубнова Н.А. (Санкт-Петербург)
Бурлева Е.П. (Екатеринбург)
Вахитов М.Ш. (Санкт-Петербург)
Восканян Ю.В. (Ставрополь)
Голованова О.В. (Москва)
Горюнов С.В. (Москва)
Гужков О.Н. (Ярославль)
Дибиров М.Д. (Москва)
Жуков Б.Н. (Самара)
Золкин В.Н. (Москва)
Золоев Г.К. (Новокузнецк)
Золотухин И.А. (Москва)
Зубарев А.Р. (Москва)
Иванов Е.В. (Тюмень)
Игнатьев И.М. (Казань)
Илюхин Е.А. (Санкт-Петербург)
Казанчян П.О. (Москва)
Карев М.А. (Москва)
Карпенко А.А. (Новосибирск)
Кательницкий И.И. (Ростов-на-Дону)
Клецкин А.Э. (Нижний Новгород)
Кривихин В.Т. (Видное)
Кузнецов А.Н. (Москва)
Кузнецов Н.А. (Москва)
Шулутко А.М. (Москва)
Кузовлев С.П. (Калининград)
Кунгурцев В.В. (Москва)
Ларин С.И. (Волгоград)
Париков М.А. (Санкт-Петербург)
Раповка В.Г. (Владивосток)
Родоман Г.В. (Москва)
Сабельников В.В. (Санкт-Петербург)
Сапелкин С.В. (Москва)
Славин Д.А. (Казань)
Стойко Ю.М. (Москва)
Толстихин В.Ю. (Красноярск)
Фокин А.А. (Челябинск)
Цуканов Ю.Т. (Омск)
Швальб П.Г. (Рязань)
Шевела А.И. (Новосибирск)
Шиманко А.И. (Москва)
Шульц А.А. (Нижний Новгород)
Содержание
Стр.
ОБЩИЕ ВОПРОСЫ
Номенклатура 2
Классификация и формулировка диагноза 5
Патогенез 10
ДИАГНОСТИКА 13
ЛЕЧЕНИЕ
Компрессионная терапия 20
Флебосклерозирующее лечение 26
Хирургическое лечение 30
Фармакотерапия 39
ОСЛОЖНЕНИЯ
Варикотромбофлебит 48
Венозные трофические язвы 54
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ЭКСПЕРТИЗА, РЕАБИЛИТАЦИЯ,
ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ И САНАТОРНО-
КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИ 66
НОМЕНКЛАТУРА
Основные понятия
Хронические заболевания вен (ХЗВ) - все морфологические и функциональные нарушения венозной системы. Основными нозологическими формами ХЗВ являются варикозная болезнь нижних конечностей, посттромботическая болезнь нижних конечностей, ангиодисплазии (флебодисплазии).
Варикозная болезнь (ВБ) – заболевание, характеризующееся первичной варикозной трансформацией поверхностных вен.
Посттромботическая болезнь/синдром (ПТБ)– заболевание, обусловленное органическим поражением глубоких вен вследствие перенесенного тромбоза.
Ангиодисплазии – врожденный порок развития сосудистой системы.
Хроническая венозная недостаточность (ХВН) – патологическое состояние, обусловленное нарушением венозного оттока, проявляющееся характерными симптомами (отек, кожные изменения и трофические язвы).
Флебопатия – появление признаков ХВН или субъективных симптомов (боль, тяжесть, утомляемость и пр.) у лиц без органического поражения венозного русла.
Анатомическая номенклатура
| Анатомическая терминология | Терминология Международного Союза флебологов |
| Глубокие вены | |
| Бедренная вена | Общая бедренная вена Бедренная вена |
| Глубокая вена бедра или глубокая бедренная вена | |
| Внутренняя огибающая бедренная вена | |
| Наружная огибающая бедренная вена | |
| Подколенная вена | |
| Глубокие вены голени | Глубокие вены голени - камбаловидные вены Икроножные вены - медиальные - латеральные - междуглавая (intergemellar) |
| Коленные вены | Коленное венозное сплетение |
| Передние большеберцовые вены | |
| Задние большеберцовые вены | |
| Малоберцовые вены | Малоберцовые вены Внутренние подошвенные вены Наружные подошвенные вены Глубокая подошвенная венозная дуга Глубокие плюсневые вены (стопные и тыльные) Глубокие пальцевые вены (стопные и тыльные) Вены стопы |
| Поверхностные вены | |
| Большая или длинная подкожная вена | Большая подкожная вена |
| Наружная срамная вена | |
| Поверхностная вена, огибающая подвздошную кость | |
| Поверхностная надчревная вена | |
| Поверхностная дорсальная вена клитора или полового члена | |
| Передние вены половых губ | |
| Передние вены мошонки | |
| Добавочная подкожная вена | Передняя добавочная подкожная вена Задняя добавочная подкожная вена Поверхностная добавочная подкожная вена |
| Малая или короткая подкожная вена | Малая подкожная вена Приустьевое расширение малой подкожной вены Поверхностная добавочная малая подкожная вена Передняя бедренная огибающая вена Задняя бедренная огибающая вена Межсафенная вена Латеральная венозная система |
| Дорсальная венозная сеть стопы | |
| Дорсальные венозные дуги стопы | |
| Дорсальные плюсневые | Поверхностные плюсневые вены (дорсальные и стопные) |
| Венозная сеть стопы | Подкожная венозная сеть стопы |
| Венозная дуга стопы Плюсневые вены стопы | Поверхностные пальцевые вены (дорсальные и стопные) |
| Латеральная краевая вена | |
| Медиальная краевая вена | |
| Перфорантные вены | |
| Перфорантные вены стопы | Тыльные или межголовчатые Медиальные Латеральные Подошвенные |
| Лодыжечные | Медиальные Впередилодыжечные Латеральные |
| Перфоранты голени | Медиальные Паратибиальные Заднебольшеберцовые (Коккетта) |
| Передние | |
| Латеральные | |
| Задние - медиальные икроножные - латеральные икроножные - междуглавые (intergemellar) - параахиллярные | |
| Перфоранты области коленного сустава | Медиальные Супрапателлярные Латеральные Инфрапателлярные Подколенные |
| Перфоранты бедра | Медиальные Бедренного канала Паховые Передние Латеральные Задние Заднелатеральные Седалищные Заднемедиальные Промежностные |
| Ягодичные перфорантные вены | Верхнеягодичные Среднеягодичные Нижнеягодичные |
И формулировка диагноза
Классификация ХЗВ должна отвечать как запросам повседневной практики, так и соответствовать нуждам исследовательской работы в области флебологии. В мире практически повсеместно используют классификацию СЕАР.
Определения в классификации
Телеангиэктазии - расширенные внутрикожные вены диаметром до 1,0 мм.
Ретикулярные варикозные вены - расширенные извитые подкожные вены от 1 до 3 мм в диаметре. Не считаются патологически измененными видимые через кожу вены у людей со светлой кожей (усиленный венозный рисунок).
Варикозные вены - подкожные расширенные вены диаметром 3 мм или более в положении стоя. Обычно имеют узловатый (мешковидный) извитой (змеевидный) вид.
Corona phlebectatica - густая сеть из множества мелких внутрикожных вен в области лодыжек и на стопе.
Отек - визуально и пальпаторно определяемое увеличение конечности за счет возрастания объема интерстициальной жидкости.
Гиперпигментация - изменениецвета кожных покровов голени, заключающееся в появлении различной степени интенсивности коричневого оттенка. Локализуется обычно в нижней трети голени, но может распространяться на другие сегменты голени и на стопу.
Липодерматосклероз - локализованное уплотнение (фиброз) кожи и подкожных тканей.
Экзема - эритематозный дерматит, который может прогрессировать до образования волдырей, мокнутия или шелушащихся высыпаний на коже ноги. Часто локализуется вблизи варикозных вен, но может располагаться в любом месте на нижней конечности.
Атрофия белая - округлой формы небольшой участок кожных покровов, имеющий белый (светлый) цвет, расположенный, как правило, в зоне гиперпигментации. Расценивается, как предъязвенное состояние.
Венозная трофическая язва - дефект кожи и глубжележащих тканей, возникающий вследствие ХВН. Чаще всего возникает в нижней трети голени на медиальной поверхности.
Клинический раздел (С)
В этой части классификации описывают клинический статус пациента. Поводом для отнесения больного к тому или иному классу служит наличие у него наиболее выраженного объективного симптома ХЗВ.
С0 – нет видимых или пальпируемых признаков ХЗВ
С1 – телеангиэктазии или ретикулярные варикозные вены
С2 – варикозно измененные подкожные вены (диаметр более 3 мм)
С3 – отек
С4 – трофические изменения кожи и подкожных тканей
a – гиперпигментация и/или венозная экзема
b – липодерматосклероз и/или белая атрофия кожи
С5 – зажившая венозная язва
С6 – открытая венозная язва
Нельзя ставить знак равенства между терминами «класс» и «стадия» (или «форма») ХЗВ. Соответственно, некорректно использовать два последних определения в клиническом разделе СЕАР. Между классами ХЗВ нет последовательной связи, заболевание может проявиться сразу, например, отеком и даже трофическими нарушениями.
Если кроме объективных признаков заболевания обнаруживают субъективные (боли, тяжесть, утомляемость, зуд, жжение, мурашки, ночные судороги), к обозначению клинического класса добавляют букву S (симптоматическое течение). Если пациент не предъявляет жалоб, то используют букву А (асимптомное течение).
Этиологический раздел (E)
О формах ХЗВ целесообразно говорить при описании этиологии заболевания:
Ec – врожденное заболевание
Ep – первичное заболевание
Es – вторичное заболевание
En – не удается установить этиологический фактор
Анатомический раздел (А)
В нём указывают, в какой части венозной системы нижних конечностей обнаружены патологические изменения.
As – поверхностные вены
Ap – перфорантные вены
Ad - глубокие вены
An – не удается выявить изменения в венозной системе
Поражение может локализоваться в одной (например, Ad) или в нескольких системах одновременно (As, p, d).
Необходимые пояснения
Статус пациента, описанный с помощью представленных терминов, не является застывшим. Динамика может быть как положительной (успешное лечение), так и отрицательной (прогрессирование заболевания), поэтому обязательно следует фиксировать дату установления диагноза.
Комментарий. Как С0S, En, An, Pn обычно обозначают случаи наличия типичной симптоматики венозного застоя (отеки, боли, тяжесть, утомляемость, ночные судороги, зуд, жжение) у пациентов с абсолютно полноценной венозной системой при воздействии ряда факторов (физические перегрузки, длительный ортостаз, прием эстроген-гестагенов и др.). То есть, речь идет о флебопатиях.
Пример диагноза согласно классификации СЕАР
Пациентка обратилась к флебологу 21.09.2007 г. Предъявляет жалобы на наличие варикозно измененных вен на левой нижней конечности, отеки дистальных отделов голени, боли и тяжесть в икроножных мышцах во второй половине дня. Выполнено ультразвуковое ангиосканирование: глубокие вены – без патологии, клапанная недостаточность большой подкожной вены на бедре, несостоятельность перфорантной вены в средней трети бедра. Формулировка диагноза согласно классификации СЕАР:
Базовый вариант. Хроническое заболевание вен левой нижней конечности: C3S, Ep, As,p, Pr; 21.09.2007; LII.
Полный вариант.Хроническое заболевание вен левой нижней конечности: С2,3S, Ep, As,p, Pr2,17; 21.09.2007; LII.
Необходимый комментарий
Целесообразно активное применение классификации СЕАР в работе отечественных лечебных учреждений. Вместе с тем, особенности организационно-административного устройства российского здравоохранения диктуют необходимость учета ряда существенных деталей, касающихся именно практической лечебной деятельности:
1. При оформлении медицинской документации в поликлиниках и стационарах Российской Федерации от врачей законодательно требуют указания кода диагноза согласно «Международной классификации болезней». Несмотря на серьезные недостатки МКБ, можно провести некоторую корреляцию между ее формулировками, касающимися ХЗВ, и классификацией СЕАР (см. табл.). В документах, имеющих важное юридическое или финансовое значение, использующихся при решении социальных, судебных задач или для предъявления в страховые компании, при формулировке диагноза следует использовать в первую очередь кодировку по МКБ. Описание клинического статуса пациента согласно классификации СЕАР может быть дано одновременно в качестве детализации диагноза.
| Клинический класс по СЕАР | Формулировка диагноза по МКБ-10 | Код диагноза по МКБ-10 |
| С1-С3 | Варикозное расширение вен нижних конечностей без язвы или воспаления | I83.9 |
| С4-С5 | Варикозное расширение вен нижних конечностей с воспалением* | I83.1 |
| С6 | Варикозное расширение вен нижних конечностей с язвой | I83.0 |
* Поскольку в МКБ есть отдельный код для поверхностного тромбофлебита, очевидно, что данная формулировка может быть отнесена к случаям трофических расстройств при ХЗВ.
2. В отечественной флебологии принятым является нозологический подход к формулировке диагноза. Мы выделяем варикозную болезнь (Ep), при которой происходит трансформация поверхностных вен, посттромботическую болезнь (Es) с преимущественным поражением глубокой венозной системы и пороки развития венозной системы - флебодисплазии (Ec). Использование нозологических формулировок в практической деятельности позволяет врачу быстро ориентироваться при изучении медицинских документов пациента, поэтому мы считаем целесообразным использовать эти термины одновременно с классификацией СЕАР. Например, вышеописанный случай можно охарактеризовать следующим образом: Варикозная болезнь левой нижней конечности, С2,3S, Ep, As,p, Pr2,17; 21.09.2007; LII.
При проведении научных исследований, подготовке монографий, методических рекомендаций, публикаций в медицинских журналах, диссертационных работ необходимо использовать классификацию СЕАР.
ЛЕЧЕНИЕ
Компрессионная терапия
Компрессионная терапия играет ключевую роль в консервативном лечении заболеваний вен. Она может использоваться самостоятельно или в дополнении к хирургическому вмешательству и/или склеротерапии, обеспечивая основные эффекты на уровне макро- и микроциркуляторного русла.
Механизм действия компрессии при отсутствии венозного рефлюкса реализуется за счет:
- усиления капиллярного кровотока;
- снижение проницаемости истонченной основной мембраны сосудов;
- уменьшение внутрилимфатического и интерстициального давления;
- уменьшение интерстициального отека;
- уменьшения выраженности венозной симптоматики.
В случае наличия венозного рефлюкса компрессия дополнительно обеспечивает:
- устранение или значительное уменьшение ретроградного кровотока;
- устранение патологической венозной емкости;
- уменьшение отека;
- лечение трофических нарушений при ХВН, их профилактика.
Компрессионная терапия может осуществляться как эластическими, так и неэластическими изделиями.
Эластическое бинтование
Для компрессионного лечения в зависимости от поставленных целей могут быть использованы бинты короткой (удлинение бинта не более 70%), средней (увеличение первоначальной длины при растяжении 70-140 %), и длинной растяжимости (более 140%). Неэластичные бандажи (например, система CircAid®, цинк-желатиновые повязки - сапожок Унна) не обладают свойствами растяжения.
Данных о преимуществах того или иного способа бинтования (спиральное, в виде восьмерки, циркулярное и т.д.) нет. Отличительной чертой хорошо наложенного компрессионного бандажа служит то, что при этом создается достаточно высокое давление при ходьбе, что обеспечивает прерывистую компрессию вен с комфортным давлением покоя. Компрессионные бандажи должны поддерживать номинальное давление при наложении в течение нескольких дней и ночей. Они должны стираться и использоваться повторно.
Многослойные повязки лучше соответствуют вышеуказанным требованиям, чем однослойные.
Для увеличения локального давления на сегмент конечности (трофическая венозная язва, склерозированная вена, особенно в проекции медиальной лодыжки) можно использовать прокладки или валики из различных материалов.
Компрессионный трикотаж
Противопоказания
Постоянная компрессия противопоказана пациентам с заболеванием периферических артерий на поздних стадиях (снижение лодыжечно-плечевого индекса ниже 0,7), при тяжелых неврологических нарушениях, лимфангиите, аллергии к компонентам компрессионного изделия. При снижении давления на лодыжке ниже 100 мм рт.ст. (но выше 60 мм рт.ст.) могут быть использованы изделия I класса компрессии.
Относительными противопоказаниями к назначению компрессии являются суб- и декомпенсация кровообращения из-за опасности развития острой сердечной недостаточности, острый экссудативный дерматит.
Компрессия и качество жизни
Рандомизированные исследования подтверждают улучшение качества жизни при проведении компрессионной терапии. Регулярное ежедневное использование компрессионных чулок в течение по крайней мере двух лет после ТГВ может снизить частоту и тяжесть ПТФС. Лечение с использованием медицинских эластических компрессионных изделий (МЭКИ) является более дешевым по сравнению с другими видами лечения венозных язв.
Эластическая компрессия была и остается краеугольным камнем консервативного лечения пациентов с ХЗВ. Выбор способа компрессионного лечения (эластический бандаж низкой или высокой степени растяжимости, адгезивный или антитромботический бандаж, специальные изделия для трофических язв) в каждой конкретной ситуации зависит от имеющейся патологии, опыта клинициста и настроя пациента в выполнении рекомендаций (комплаенс).
Флебосклерозирующее лечение
Облитерация вен нижних конечностей с помощью химически агрессивных веществ (склеротерапия, склерозирование, склерооблитерация) является высокоэффективным способом лечения ХЗВ.
В настоящее время склерозирование проводят как жидкими растворами, так и их пенными формами. Детергентный склерозант, переведенный в состояние микропены, более активен, так как он вытесняет кровь, не разбавляется и остается в сосудах, обеспечивая полноценный контакт с эндотелием вен. Наиболее стойкая пена получается по методу Tessari (при помощи двух шприцев, соединенных через трехходовой переходник). Оптимальное соотношение жидкого склерозанта и воздуха - 1:4. Введенная пена легко визуализируется при ультразвуковом сканировании. При склерозировании стволов БПВ или МПВ по клиническим и гемодинамическим исходам, микропенная склеротерапия превосходит обычную. Поскольку микропенная склеротерапия подразумевает введение в просвет сосуда определенного количества воздуха, возникают опасения развития связанных с этим осложнений. Наиболее часто встречаются побочные эффекты в виде мигрени, временных визуальных расстройств, загрудинных болей. Однако возможны случаи ишемического инсульта у пациентов с открытым овальным окном за счет миграции пены в мозговые артерии. При микропенной склеротерапии, независимо от концентрации препарата, общий объем пены не должен превышать 10 мл на одну процедуру.
Показания к лечению определяет специалист, обследующий больного, на основании клинической картины, данных анамнеза болезни и жизни, результатов инструментального обследования. Основными условиями для успешного применения метода служат знание теоретических основ и хорошее владение техникой процедуры. Это возможно только в том случае, если у врача есть возможность постоянной практики. Проведение склеротерапии от случая к случаю, как правило, приводит к неудовлетворительным результатам и дискредитации метода.
Абсолютные противопоказания к склеротерапии: известная аллергия на склеропрепарат, тяжелые заболевания, острый варикотромбофлебит или тромбоз глубоких вен, тяжелая общая инфекция, недостаточная подвижность пациента, облитерирующей атеросклероз артерий нижних конечностей (стадия 3 или 4), беременность, грудное вскармливание.
Относительными противопоказаниями могут быть сочтены выраженные отёки нижних конечностей, местная инфекция в области предполагаемой склеротерапии, осложнения диабета (полинейропатия), облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей (стадия 2), бронхиальная астма, аллергический диатез, тромбофилия с тромбозом глубоких вен в анамнезе.
Классификация основных ФЛП
1. Бензопироны
a) Альфа-бензопироны и гамма-бензопироны (в сочетании):
· кумарин, дикумарол
b) Гамма-бензопироны (флавоноиды):
· микронизированная комбинация флавоноидов,
· рутин, гидроксиэтилрутозиды
2. Сапонины
a) Эсцин, экстракт конского каштана
b) Экстракт иглицы
c) Экстракт центеллы азиатской
3. Другие растительные экстракты
a) Антоцианозиды: экстракт черники
b) Проантоцианидолы: экстракт косточек винограда
c) Экстракт Гинкго двудольного
4. Синтетические вещества
a) Добезилат кальция
b) Синтетический диосмин
Местное лечение
Для симптоматического лечения ХЗВ можно использовать местные лекарственные препараты, включающие в свой состав ФЛП и гепарин. Эффективность местных лекарственных препаратов в значительной мере зависит от концентрации действующего вещества. Гепарин в концентрации не менее 500 МЕ в 1 грамме оказывает противовоспалительное и анальгезирующее действие за счет инактивации гистамина и гиалуронидазы, а также потенцирует антитромботический эффект. Гели, содержащие 1000 МЕ гепарина в 1 г, демонстрируют более выраженный терапевтический эффект в отношении различных симптомов ХЗВ. Двойное слепое исследование по профилактике отеков во время длительных полетов показало большую эффективность геля с ГЭР, в сравнении со вспомогательными веществами в составе геля. Некоторые препараты для местного применения основаны на других активных субстанциях: местных анестетиках (полидоканол), нестероидные противовоспалительные средства, кортикостероидах. По препаратам, содержащим экстракт конского каштана, экстракт красных листьев винограда, экстракт Гинкго двудольного и экстракт иглицы РКИ не проводилось.
Лабораторная диагностика
Роль лабораторной диагностики при варикотромбофлебите невелика. Маркёры тромбообразования (тромбин-антитромбиновый комплекс, фибринопептид А, растворимые фибрин-мономерные комплексы, уровень D-димера в плазме) не позволяют определить уровень тромбофлебита и оценить вероятность лёгочной эмболии.
Показания к госпитализации
· Первичная локализация тромбофлебита на бедре при поражении большой подкожной вены
· Первичная локализация тромбофлебита в верхней трети голени при поражении малой подкожной вены
· Рраспространение тромбоза из дистальных отделов в указанные сегменты несмотря на проводимую терапию
· Симптомы тромбоза глубоких вен
· Симптомы ТЭЛА
Комментарий. Пациентов с варикотромбофлебитом следует госпитализировать в отделения сосудистой хирургии, либо в общехирургический стационар, располагающий хирургами, прошедшими усовершенствование по флебологии или сосудистой хирургии, и врачами ультразвуковой диагностики, владеющими сонографическим исследованием венозной системы в норме и патологии.
Лечебная тактика
| Тип варикотромбофлебита | Характер лечебных мероприятий |
| I – поражение дистальных отделов стволов подкожных вен | Консервативное лечение* Экстренная операция не требуется, показана плановая флебэктомия |
| II– поражение проксимальных отделов подкожных вен | Кроссэктомия Кроссэктомия + стволовая флебэктомия на бедре Радикальная флебэктомия в бассейне v. saphena magna и/или v. saphena parva |
| III – распространение тромбоза через соустья на глубокую венозную систему | Тромбэктомия из магистральных вен + кроссэктомия Тромбэктомия из магистральных вен + кроссэктомия + удаление v. saphena magna на бедре Тромбэктомия из бедренной и подвздошной вен + радикальная флебэктомия Тромбэктомия из подколенной вены + флебэктомия в бассейне v. saphena parva |
| IV – поражение подкожных вен с переходом тромбоза на перфорантные вены | Кроссэктомия + тромбэктомия из перфоранта Радикальная флебэктомия + тромбэктомия из перфорантной вены |
| V – симультанное поражение поверхностных и глубоких вен | Кроссэктомия + антикоагулянты** Кроссэктомия + перевязка поверхностной бедренной вены Тромбэктомия из бедренной вены и подвздошной вен + кроссэктомия + перевязка поверхностной бедренной вены Имплантация кава-фильтра или пликация нижней полой вены |
* Показано во всех случаях, если не выполняется радикальная флебэктомия.
** Антикоагулянты необходимы всем больным этой группы.
Консервативное лечение
Консервативное лечение должно включать в себя следующие основные компоненты:
- Режим активный;
- Эластическая компрессия нижних конечностей;
- Системная фармакотерапия:
a. НПВП (кетопрофен (кетонал), диклофенак (вольтарен, ортофен, артрозан) 7-10 дней;
b. Флеботоники - производные рутозида (венорутон, рутин)или троксерутина (троксерутин лечива, троксевазин),микронизированная очищенная флавоноидная фракция (детралекс) 2-3 недели;
c. Антикоагулянты по показаниям: прямые - нефракционированные гепарины, низкомолекулярные гепарины (эноксапарин, надропарин, дальтепарин), непрямые - варфарин, синкумар, аценокумарол.
- Местное лечебное воздействие на пораженную конечность - холод, препараты, содержащие гепарин (гепариновая мазь, лиотон 1000) и НПВП (фастум-гель, диклофенаковая мазь).
Комментарий. Антикоагулянтная терапия, безусловно, показана всем пациентам, у которых произошел переход тромбоза на глубокую венозную систему или развился симультанный тромбоз глубоких вен. Целесообразность применения антикоагулянтов в других ситуациях (например, при невозможности выполнить операцию у больного с восходящим тромбофлебитом) требует накопления доказательств в научных исследованиях.
Оперативное лечение
1. Радикальная флебэктомия. Предусматривает не только ликвидацию угрозы развития глубокого венозного тромбоза и лёгочной эмболии, но и удаление всех варикозно расширенных (тромбированных и нетромбированных) вен с обязательной перевязкой несостоятельных перфорантов. Преимуществом такой операции является ускорение сроков медицинской реабилитации за счёт радикального устранения патологического очага. Поэтому у соматически не отягощенных пациентов предпочтительнее выполнение радикальной комбинированной флебэктомии. Такое вмешательство целесообразно выполнять в первые 2 недели заболевания. В более поздние сроки плотный воспалительный инфильтрат в зоне варикотромбофлебита делает удаление поражённых вен весьма травматичным.
2. Стволовая флебэктомия на бедре. К подобной ограниченной флебэктомии целесообразно прибегнуть в случаях длительного (более 2 недель) течения тромбофлебита на голени, который в дальнейшем принял восходящий характер и распространился на бедро. В таких условиях разумно не выполнять травматичного вмешательства на голени.
3. Кроссэктомия (операция Троянова-Тренделенбурга). Высокая перевязка большой (или малой) подкожной вены с обязательным лигированием всех приустьевых притоков и иссечением ствола подкожной вены в пределах операционной раны. Минимально необходимое вмешательство при остром варикотромбофлебите. Операция осуществима у любой категории больных. Обычно её проводят под местной анестезией.
4. Тромбэктомия из магистральных вен. Выполняется при распространении тромбоза за пределы сафенофеморального/сафенопоплитеального соустья. Операция может быть выполнена под регионарной анестезией либо с помощью интубационного эндотрахеального наркоза. Выбор доступа и метода тромбэктомии определяется уровнем расположения проксимальной части тромба.
5. Тромбэктомия из перфорантной вены. Выполняется при тромбозе перфоранта.
6. Перевязка поверхностной бедренной вены. Показанием для вмешательства служит симультанный эмболоопасный тромбоз бедренно-подколенного сегмента.
7. Пликация нижней полой вены. Показанием для вмешательства служит эмболоопасный илио-кавальный тромбоз.
8. Имплантация кава-фильтра. Показанием для вмешательства служит эмболоопасный илио-кавальный тромбоз.
Эпидемиология
Венозные язвы обнаруживают у 1-3% взрослого населения России. Общее количество больных, имевших в анамнезе, или страдающих в настоящее время венозными язвами нижних конечностей венозной этиологии достигает 6% популяции. Эти данные нуждаются в уточнении в ходе целенаправленных эпидемиологических исследований.
Этиология и патогенез
Основными нозологическими причинами развития венозных трофических язв служит варикозная и посттромботическая болезнь, реже - врожденные артерио-венозные мальформации.
Среди патогенетических механизмов, ключевую роль играют динамическая венозная гипертензия, венозный отек и микроциркуляторные нарушения с развитием микроангиопатии, а также молекулярно-клеточные механизмы (макрофагальные реакции, активация металлопротеиназ и др.). Клапанная недостаточность перфорантных вен является важным, но не единственным фактором, приводящим к развитию трофических нарушений кожи. Об этом свидетельствуют венозные язвы, развивающиеся в отсутствии низкого вено-венозного сброса.
Классификация
Закрытые трофические язвы относят к С5, открытые к - С6 клиническим классам по классификации СЕАР.
Дополнительно, могут быть использованы классификации, описывающие глубину язвенного дефекта и его площадь.
По глубине различают:
· I степень – поверхностную язву (эрозию) в пределах дермы;
· II степень – язву, достигающую подкожной клетчатки;
· III степень – язву, пенетрирующую до фасции или субфасциальных структур (мышцы, сухожилия, связки, кости), в полость суставной сумки или сустава.
По площади различают:
· малые, площадью до 5 см2;
· средние – от 5 до 20 см2;
· обширные (гигантские) – свыше 50 см2.
Лечебная тактика
Лечение трофических язв венозной этиологии можно разделить на два этапа. Первый этап подразумевает закрытие трофической язвы с помощью консервативных мероприятий. Второй - включает мероприятия, направленные на профилактику рецидива. Данный алгоритм успешно применим у 2/3 пациентов. Показанием к операции при активной трофической язве служит неэффективность адекватного консервативного лечения. В свою очередь отчетливый клинический эффект от рационального консервативного лечения в течение 6-ти недель позволяет рекомендовать его продолжение вплоть до полного закрытия язвенного дефекта.
Коррекция образа жизни.
1. Диета. Ограничение пищи, способствующей задержке жидкости в организме (солений, острых приправ и др.). Предпочтение следует отдавать овощам и фруктам с высоким содержанием витамина С и биофлавоноидов. Целесообразно расширить рацион за счет рыбы и птицы, для обеспечения поступления в организм легко усвояемых белков. Необходимо уделять внимание профилактике запоров, которые могут увеличивать венозную гиперволемию нижних конечностей.
2. Режим. Пациентам с венозной трофической язвой не следует долго стоять или сидеть. Если профессиональная деятельность больного не позволяет исключить длительные статические нагрузки, воздействие высоких или низких температур, необходимо освобождение от работы вплоть до полного закрытия трофической язвы или освидетельствование во ВТЭК. Во время ночного пациенту рекомендуют держать ноги в приподнятом положении (выше уровня туловища на 15 – 20 см).
Фармакотерапия.
Антибактериальные препараты.Показанием к проведению антибактериальной терапии служат признаки острого инфекционного воспаления мягких тканей, окружающих трофическую язву, или высокая степень ее бактериальной контаминации, составляющая 107 и более микробных тел на грамм ткани. В идеальном варианте необходим посев с идентификацией микробной флоры и определением ее чувствительности к конкретному антибиотику. Возможно и эмпирическое назначение препаратов с учетом наиболее вероятных штаммов микроорганизмов, вегетирующих в венозных трофических язвах. Препаратами первой очереди могут быть защищенные пенициллины (ампиокс, амоксиклав). Использование цефалоспоринов 1-2-го поколения (цефалексин, цефаклор, цефуроксим), а также тетрациклинов (доксициклин) менее предпочтительно в связи с их изолированным грамположительным спектром действия. При подозрении на высокую активность синегнойной палочки применяют карбенициллин, тикарциллин, азлоциллин либо пиперациллин.
Упорное течение микробно-воспалительного процесса в условиях комплексного лечения трофической язвы служит показанием к проведению микробиологического посева с последующей коррекцией проводимой антибактериальной терапии. Выделение полирезистентных штаммов определяет необходимость парентерального использования антибиотиков группы резерва (ванкомицин, цефалоспорины 3 - 4-го поколения, карбапенемы) до полного разрешения явлений острого целлюлита (в среднем 7 – 10 суток). Наличие в трофической язве грибковой флоры является показанием к назначению флуконазола в дозе 50 – 100 мг в сутки.
Флеботропные лекарственные препараты. РКИ и результаты мета-анализа показывают, что МОФФ (1000 мг в сутки) в сочетание с компрессионной терапией ускоряет заживление венозных трофических язв площадью до 10 см² в сроки до 6 месяцев. Для других ФЛП достоверных данных относительно их эффективности при венозных язвах нет.
Хирургическое лечение
Получение отчетливого клинического эффекта от консервативной терапии в течение 6-ти недель, заключающееся в уменьшении площади и глубины трофической язвы, улучшении трофики окружающих тканей, ликвидации отечного и болевого синдрома, позволяет рекомендовать ее продолжение вплоть до полного закрытия трофической язвы. При активной трофической язве показанием к операции является неэффективность адекватного консервативного лечения.
Все виды хирургического вмешательства, выполняемые у пациентов с трофическими язвами можно разделить на две группы. В первом случае задача оперативного пособия заключается в устранении патологической регионарной венозной гиперволемии, во втором – пластическое закрытие трофической язвы.
Кожная пластика
Большая площадь трофической язвы иногда требует хирургического восполнения дефекта тканей. С этой целью используют аутодермопластику расщепленным кожным лоскутом, как в качестве самостоятельного метода, так и в сочетании с вмешательством на подкожных и перфорантных венах.
В качестве донорской зоны, как п