Определение острого гастрита.

Этиология острого гастрита.

Основные клинические проявления болезни.

Лабораторные и инструментальные методы исследования

Уход, лечение больных с острым гастритом.

Профилактика ОГ.

Определение хронического гастрита.

Этиология хр гастрита.

Основные клинические проявления болезни.

Лабораторные и инструментальные методы исследования

Уход, лечение больных с хр гастритом.

Профилактика хр гастрита.

Острый гастрит - воспалительное повреждение слизистой оболочки желудка, которое сопровождается нарушением моторики и секреции.

Классификация острого гастрита

1. По форме: простой (катаральный); коррозивный; фибринозный; флегмонозный

2. По этологическим факторам: экзогенный; эндогенный,

Этиология. ОСТРЫЙ гастрит - полиэтиологическое заболевание, обусловленное химическими, физическими, механическими, термическими, бактериальными, аллергическими причинами.

Патогенезострого гастрита сводится к дистрофически-некробио­тическому повреждению поверхностного эпителия и железистого ап­парата слизистой оболочки желудка и развитию воспалительных из­менений в нем.

Воспалительный процесс может ограничиваться поверхностным эпителием слизистой оболочки или распространяться на всю толщу железистого аппарата, интерстициальную ткань и даже мышечный слой и серозную оболочку желудка.

Острый простойгастрит встречается в практике наиболее часто. Причины его: погрешности в питании, токсикоинфекции, известно раздражающие действие на сли­зистую оболочку желудка крепких алкогольных напитков, некоторых лекарств (салицилаты, сульфаниламиды), очень горячей пищи.

Эндогенный гастрит возникает при острых инфекциях, нарушени­ях обмена веществ, распаде белков (при ожогах, при переливании ино­группной крови), при тяжелых радиационных поражениях.

Клиническая картина простого острого гастрита.Симптомы появ­ляются обычно через 4-8 часов после погрешности в диете или воз­действия другого этиологического фактора. Жалобы на потерю ап­петита, чувство тяжести и полноты в подложечной области, тошно­ту, слабость, головокружение, рвоту, иногда понос. Кожные покровы бледные, язык обложен беловато-серым налетом, слюнотечение или сухость во рту. При пальпации отмечается болезненность в подложеч­ной области. Пульс обычно частый, АД несколько снижено, в тяже­лых случаях, особенно у пожилых, развивается коллапс. Возможно по­вышение температуры.

Продолжительность острого периода при своевременном лечении 2-3 дня и до 7 дней. Заболевание протекает без осложнений.

Лечение.Начинается лечение с промывания желудка, очиститель­ной клизмы, голодной диеты на 1-2 дня. Рекомендуется жидкость (несладкий чай), с 3-го дня постепенное расширение диеты и к концу не­дели перевод на общий стол.

При болях в животе назначают таблетки бесалола 0,3 г, но-шпу. Флегмонозный гастрит возникает, как правило, в результате попада­ния инфекции непосредственно в стенку желудка; вызывается стреп­тококком, кишечной палочкой, стафилококком, пневмококком и др. Иногда развивается как осложнение язвы, рака желудка, при трав­ме живота, повреждениях слизистой оболочки желудка. Может развиваться вторично при некоторых инфекциях - сепсисе, брюшном тифе и др.

Патанатомически он характеризуется гнойным поражением стенки желудка: ограниченным или диффузным. При диффузном распростра­нении поражается все слои стенки желудка, которая утолщается и по­хожа на пропитанную гноем губку. Возможно развитие перитонита.

Клиническая картина. Жалобы на острую изжогу, резкие боли в верхней части живота, рвоту, озноб, значительное повышение тем­пературы тела, резкую слабость. Частые рвоты, интенсивные боли, высокая температура сохраняется несколько дней. Пациент быстро худеет. Рвотные массы содержат остатки пищи, слизи, желчь, ино­гда - гной. Пальпаторно в подложечной области выраженная болез­ненность, может быть мышечное напряжение. Иногда бывает увели­чена печень, иктеричность склер. В периферической крови _ ней­трофильный лейкоцитоз, увеличенная соэ.

Лечение.При диффузной форме - большие дозы антибиотиков ши­рокого спектра действия (амnицилин, гентамицин, цефалосnорины, ка­намицин и др.). После курса лечения - оперативное лечение (частич­ная или тотальная резекция желудка).

Острый коррозивный гастрит отличается от простого значительной тяжестью течения. Причи­ны: отравление кислотами (серной, азотной, уксусной, соляной), ще­лочами (нашатырный спирт, едкий натрий), солями тяжелых метал­лов, концентрированным спиртом. Указанные вещества оказывают преимущественно местное воздей­ствие, но важную роль в клинической картине играют расстройства, обусловленные шоком и резорбтивным эффектом.

Патанатомически наблюдаются некротические, воспалительные изменения. В тяжелых случаях наблюдается некроз всей стенки же­лудка.

Клиническая картина. Симптомы появляются сразу после прогла­тывания токсического вещества. Жалобы на сильные жгучие боли во рту, за грудиной и в эпигаст­ральной области, часто нестерпимые; повторные Мучительные рвоты; в рвотных массах - кровь, слизь, фрагменты тканей. На губах, слизистой оболочке полости рта следы ожога: отек, гипе­ремия, изъязвления. При поражении гортани появляются охриплость голоса и стридорозное дыхание. В тяжелых случаях - коллапс. Живот обыч­но вздут, болезненен при пальпации в эпигастральной области. Выде­ляются признаки раздражения брюшины.

В крови - нейтрофильный лейкоцитоз, позже - увеличение СОЭ.

Угрожающий жизни период продолжается 2-3 дня. Острая перфора­ция наступает у 10--15% пациентов в первые часы после отравлении. Смерть может наступать от шока или перитонита.

Лечение. Проводится дробное промывание желудка теплой водой через зонд, смазанный растительным маслом, (предварительно -- обез­боливание введением анальгетика).

Противопоказанием к введению зонда является состояние коллап­са и деструкция пищевода. При выраженных болях ВВОДИТСЯ 1--2 мл 1 % раствора морфина гидрохлорида внугривенно (промедол, драпери­дол),при коллапсе - 2 мл кордиамина подкожно, 1 % раствора ~мe­затонав/м, 30--60 мг преднизалона В/В.

Вводится в/в капельно 5% раствор ГЛЮКО3Ы, физиологический рас­твор. При не возможности питания через рот - белковые гидролиза­ты В/В капельно (плазма). При перфорации желудка, отеке гортани - ­срочное хирургическое вмешательство.

Аллергический ОСТРЫЙ гастрит

Возникает в результате реакции желудка на различные аллергены (пищевые или лекарственные). Играют роль предрасполагающие фак­торы: наследственность, аллергический анамнез. Патанатомически на­блюдается отечность слизистой оболочки, утолщение ее складок, ло­кальная гиперемия, усиленное слизеобразование, лейкоцитарная ин­фильграция (много эозинофилов).

Клиническая картина.Через несколько минут или часов после по­падания в организм аллергена у пациента внезапно появляется беспо­койство, головокружение, рвота, приступообразная боль в верхней части живота, часто уртикарная сыпь и головная боль типа мигрени, АД снижено. В ОАК - лейкопения, эозинофилия. БАК - диспротеи­немия, гипогликемия. ОАМ - протеинурия. ФГС - отечное набуха­ние слизистой, гиперемия ее, геморрагии, много слизи.

Острый приступ длится от нескольких минут до нескольких часов.

При повторном введении аллергена возможны повторные рецидивы.

Лечение: исключение из пищи соответствующих аллергенов или ле­карства. Частые пищевые аллергены: молоко, яйца, шоколад, апельси­ны, сыр, лимоны, клубника, рыба, мед и др. Если не удается установить аллерген, назначают противоаллерги­ческую диету, состоящую например, из риса или картофеля, яблок и воды. Соль ограничивается до 4 г в сутки. Назначаются десенсибили­зирующие лекарственные средства: супрастин, димедрол, тавегил, в тяжелых случаях - преднизолон.

Хрониче­ский гастрит - хроническое воспаление слизистой оболочки желудка с перестройкой ее структуры и прогрессирующей атрофией, наруше­ниями моторной, секреторной и инкреторной функций.

Классификация хроническогогастрита (принята Международным конгрессом гастроэтиологов в Сиднее в 1990 году - сокращенный вариант).

1. По этиологии: ассоциированный с хелекобактериями пилорически­ми (НР); аутоиммунный;

2. По топографической характеристике: пангастрит (распростра­ненный); антральный (пилородуоденит); фундальный (тело желудка) 3. По степени выраженности морфологических проявлений: от­сутствие изменений; плоский эрозивный; атрофический; гиперпла­стический

4. По характеру желудочного соковыделения: с сохраненной или увеличенной секрецией; с секретной недостаточностью.

Этиология хроническихгастритов. Среди причин хронических га­стритов можно выделить внешние (экзогенные) и внутренние (эндо­генные) факторы.

Экзогенные факторымогут повреждать слизистую оболочку одно­кратным, повторным или длительным воздействием.

К экзогенным факторам относятся: нарушения режима и качества питания (большие промежутки времени между приемом пищи, упот­ребление очень горячей или очень холодной, механически и хими­чески раздражающей пищи, плохое пережевывание пищи); злоупот­ребление алкоголем, табакокурением; длительный прием лекарств, которые раздражают желудок (НПВС, глюкокортикоиды, противо­туберкулезные препараты); профессиональные вредности; инфици­рование пилорическим хеликобактером; нелеченный и повторный острый гастрит.

Эндогенные факторы: воспалительные заболевания органов брюш­ной полости; хронические инфекции в носоглотке; заболевания эн­докринной системы и обмена веществ; заболевания, приводящие к тканевой гипоксии (ХСН, хронические заболевания легких); аутоин­токсикация (ХПН, кетоацидоз при сахарном диабете); генетические и аллергические факторы.

Патогенетические факторы- повреждающее действие на слизистую оболочку желудка хеликобактера пилорического или других этиологических факторов. Нарушаются процессы регенерации сли­зистой, изменяется регуляция желудочной секреции, иммунологиче­ские реакции (появление аутоантител к клеткам слизистой оболоч­ки), которые наиболее характерны для аутоиммунного атрофического гастрита.

Клиническая картина хроническогo гастрита. Для хронического гастрита характерны основные синдромы. Болевой синдром играет доминирующую роль в клинической карти­не болезни. Обычно боль локализуется в эпигастральной области, ре­же - в других отделах живота. Желудочная диспепсия. Синдром включает в себя симптомы, сопровождающие гастрит: снижение аппетита, отрыжку, изжогу, тошноту, рвоту, чувство дискомфорта в животе после еды.

Нарушения общего состояния организма. При неосложненных формах хронического гастрита общее состояние значительно не изменя­ется. В умеренной степени оно нарушается довольно часто. Может на­блюдаться некоторое снижение массы тела пациента, нарушение ви­таминного метаболизма (витаминов группы В и аскорбиновой кисло­ты), непереносимостъ некоторых пищевых продуктов и др. Часто на­блюдаются изменения со стороны печени, желчевыводящих путей, поджелудочной железы, кишечника, отклонения со стороны нервно-­психической сферы. Клиническую картину хронического гастрита во многом определяет характер желудочной секреции.

Антральный гастрит преимущественно ассоциирован с хеликобакте­ром пилорическим, сопровождается гипертрофией слизистой оболоч­ки и нормальной или повышенной желудочной секрецией. Встречается он чаще у молодых людей, имеет язвенно-подобное течение. Пациенты жалуются на изжогу, отрыжку кислым, чувство давления, жжения в подложечной области, запоры, иногда рвоту. Боли по­являются через 1-1,5 часа после еды, иногда «голодные», ночные бо­ли, стихающие после приема пищи.

Обычно диспептические расстройства появляются в период обострения болезни; после погрешности в диете, употребления алкоголь­ных напитков, нарушения режима питания. Аппетит снижается, как правило, в период обострения; в период ремиссии аппетит не нару­шен, иногда повышен. Общее состояние мало нарушено, масса тела не снижена. Язык обложен, болезненна пальпация в эпигастралъноЙ .области. Обследование желудочной секреции выявляет повышенное количество базалъной и стимулированной кислотности.

Рентгенологически- утолщения складок слизистой оболочки, нарушения тонуса и перистальтики. При исследовании желудочной секреции - признаки гиперсекреции. ЛИ в норме.

Фундальный (аутоиммунный) гастрит. Встречается преимущественно у людей зрелого и пожилого возрас­та, характеризуется первичной атрофией слизистой оболочки и секре­торной недостаточностью.

Заболевание проявляется чувством тяжести и тупыми распирающи­ми болями в подложечной области, тошнотой, резко сниженным аппе­титом. Пациенты ощущают неприятный вкус во рту, отрыжку с запахом тухлого яйца, изжогу после употребления углеводистой пищи, урчание и вздутие живота, бывают поносы. Язык обложен. Масса тела снижена, кожа бледная, сухая, заеды у углов рта. Плохая переносимость молока. Часто присоединяются симптомы хронического холецистита, панкреатита, гепатита, энтероколита. Возможны приступы демпинг-синдрома (слабость, потливость, сердцебиение, головокружение после еды).

Атрофический гастрит сочетается с симптомами мегалобластной (В_I2-дефицитной) анемии. В ОАК - признаки мегалобластной ане­мии. При исследовании желудочной секреции - анацидное или ги­пацидное состояние. При рентгенологическом исследовании: склад­ки слизистой оболочки уплощены, истончены, легко расправляются при надавливании.

Дифференциальный диагноз гастритов - в таблице.

Дифференциальный диагноз аутоиммунного и НР-гастрита

Критерии	Аутоиммуииый	НР-rастрит
Локализация	Дно, тело	Антральный отдел
Воспалительная реакция	Слабая	Выраженная
Атрофия эпителия	Первичная	Вторичная
Эрозия	Редко	Часто
АТк HP	Нет	Есть
АТ к париетальным Клеткам	Есть	Нет
АТ к внутреннему фактору	Есть	Нет
Гипосекреция желудочного	Есть	Умеренная или повышен-
сока		ная
В12,-дефицитная анемия	Часто	Нет
Сочетание с язвенной болез-	Редко	Часто
нью

Осложнения хронического гастрита

1. Желудочное кровотечение (ассоциированный с Ир, геморраги­ческий гастрит).

2. Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки (ассоциированный с НР).

3.Рак желудка (ассоциированный с HP и аутоиммунный).

4.Мегалобластная анемия (аутоиммунный).

Обследование.Общий анализ крови; анализ кала на скрытую кровь; гистологическое исследование биоптата; цитологическое исследова­ние биоптата; два теста на НР; белок и белковые фракции в сыворот­ке крови; общий анализ мочи.

Инструментальные исследования: эзофагогастродуоденоскопия с при цельной биопсией и цитологическим ис­следованием; УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы. Дополнительные исследования и консультации специалистов проводятся в зависимости от проявлений основной болезни и предполагаемых сопутствующих заболеваний.

Лечение хронического гастрита. При обострении заболевания про­водится семидневное или десятидневноестационарное лечение с по­следующим амбулаторным лечением. Срок стационарного лечения может изменяться.

Важное значение в комплексной терапии хронического гастрита имеет лечебное питание, которое дифференцируется в зависимости от периода обострения или ремиссии, от состояния секреторной функ­ции, сопутствующих заболеваний и осложнений.

В период обострения болезни, независимо от характера секреторных расстройств, соблюдается принцип щажения слизистой оболочки желуд­ка. Питание должно быть дробным, 5-6 раз в сутки (диета N1). При хро­ническом гастрите с секреторной недостаточностью диета должна быть полноценной и содержать достаточное количество белков, жиров, углево­дов, витаминов. Назначается диета № 2. Пищу следует принимать 4-5 раз в сутки. В диету включается нормальное количество поваренной соли и экстрактивных веществ. В период ремиссии диета расширяется.

Медикаментозное лечение. При гастритах (и гастродуодентах), ассо­циированных с НР, с язвеноподобной диспепсией, лекарственное лече­ние включает одну из следующих схем.

Семидневные схемы:1) ингибитор протонового насоса(омепразол 20мг или лансопразол30мг или рабепразол 20мг или эзомепразол 2р/д с интервалом не менее 12ч) с кларитромицином500мг 2р/д или амоксицилллином 1000мг или мерранидазолом500мг 2р/д 2) пилорид(ранитидин висмут цитрат) 400мг 2р/д с кларитромицином (клацидом)500мг или тетрациклин500мг или амоксициллин 1000мг 2р/д совместно с метронидазолом или тинидазолом 500 мг 2р/сут

При неэффективности первой линии назначают вторую линию лечения: ингибитор протонового насоса совместно с коллоидным субцитратом висмута( вентриксол, де-нол) 120мг 3р/д за 30мин до еды, 1т за 2ч до сна, метронидазол 500мг 3р/д после еды или тетрациклин по 500мг 4р/д.

При аутаиммунном(атрофическом) гастрите с мегалобластной анемией назначается введение по 1 мл 0,1% раствора оксикобаламина {IOOO мп) в течение 6 дней, далее - в той же дозе в течение месяца препарат вводится 1 раз в неделю, а в последующем - длительно (по­жизненно) 1 раз в 2 месяца. Проводится заместительная терапия ацидин-пепсином, ферментными препаратами (фестал, дигестал), стимулирующими желудочную секрецию (плантаглюцид, сок подорожника, витамины С, РР, В₆). Применяются физические методы лечения (грелки, грязелечение, гидротерапия). При прочих формах хронического гастрита (гастродуоденита) проводится симптоматическое лечение гастроцепиномпо 25-50 мг 2 р/д, маалоксом (гасталом, альмагелем, фосфалюгелем) по 1 содержимому пакета 3 р/д через 1 час после еды. . При гипомоторной дискинезии - мотилиум или церукал, метоклапрамид, цизаприд по 10 мг 3-4 р/д перед едой. Требованuя к результатам лечения.Отсутствие симптомов, эндоскопических и гистологических признаков активности воспаления и инфекционного агента (полная ремиссия). Прекращение боли и диспептических расстройств, уменьшение признаков воспаления без обнаружения НР .

Профилактика. Пациенты с активным гастритом (гастродуоденитом), ассоциированным с НР, и аутоиммунным подлежат диспансерному наблюдению и обследованию не реже 2 раз в год. Весной и осенью им назначается лечение де-нолом, 1 раз в год - стационарное лечение, 3 года подряд рекомендуется санаторно-курортное лечение в са­наториях Железноводска, Ессентуков, Ростова и др .

Первичная профилактика хронического гастрита направлена на пропаганду здорового образа жизни, борьбу с алкоголизмом и курением, наркоманией. Пропагандируется грудное вскармливание детей, рациональное питание. Рекомендуется своевременное лечение хронических заболеваний органов пищеварения. Нормализация психологиче­ского микроклимата дома и на работе.

Теоретическое занятие №17

Тема: Болезни органов пищеварения и беременность.

Язва желудка. Язва двенадцатиперстной кишки. Этиология, клиника, диагностика, лечение, профилактика.

Цели и задачи: дать представление об основных жалобах, об основных клинических синдромах, основных методах обследования, принципах лечения и профилактики.

Учебные вопросы:

Определение язвы желудка.

Этиология язвы желудка.