Обслуживании больных, работе с биоматериалом

2.1. Медработники должны соблюдать меры предосторожности при выполнении манипуляций с режущими и колющими инструментами (иглы, скальпели, ножницы и т.п.).

2.2. Бригады скорой помощи должны иметь емкости из непрокалываемого материала для сбора использованных шприцев.

2.3. Во избежании ранений не допускается при заборе крови и других биожидкостей использование стеклянных предметов с отбитыми краями.

2.4. Недопустимо производить забор крови из вены через иглу непосредственно в пробирку.

2.5. Все манипуляции по забору крови и сыворотки должны выполняться при помощи резиновых груш, автоматических пипеток, дозаторов.

2.6. Во избежание аварийных ситуаций любые емкости с кровью, другими биологическими жидкостями, тканями, кусочками органов сразу же на месте забора должны плотно закрываться резиновыми или пластмассовыми пробками и помещаться в контейнер.

2.7. В лечебных стационарах кровь и другие биоматериалы должны транспортироваться в штативах, помещенных в контейнеры, биксы или пеналы, на дно которых кладется 4-слойная сухая салфетка (на случай боя посуды или нечаянного опрокидывания).

2.8. Транспортировка проб крови и других биоматериалов из лечебных учреждений в лаборатории, расположенные за пределами данных учреждений, должна осуществляться также в контейнерах (биксах, пеналах), исключающих самопроизвольное или преднамеренное открывание их крышек в пути следования (замок, пломбировка, заклеивание мест соединения лейкопластырем). Наружная поверхность емкостей обрабатывается дезинфицирующим раствором.

2.9. Не допускается транспортировка проб крови и других биоматериалов в картонных коробках, деревянных ящиках, полиэтиленовых пакетах.

2.10. Не допускается помещение бланков направлений или другой документации внутрь контейнера, бикса.

12. Назовите элементы периферического катетера. Объясните правила выбора периферического венозного катетера, правила выбора вены для катетеризации.

Катетеризация периферических вен является часто используемым инвазивным методом лечения в медицине. Данная процедура выполняется с помощью периферического венозного катетера(ПВК).

Постановка ПВК целесообразна в том случае, когда существует необходимость проведения длительной инфузионной терапии, поддержания и коррекции водно-электролитного баланса, парентерального питания, переливания крови и ее компонентов, необходимости наличия венозного доступа при проведении различных медицинских манипуляций или хирургических вмешательств. Но существуют и противопоказания, а именно:

Ø переливание больших объемов крови;

Ø высокая скорость инфузий (более 200 мл/мин);

Ø введение растворов, оказывающих выраженное раздражающее действие, например, растворы с высокой осмолярностью.

При выборе катетера существенное значение имеет материал, из которого он изготовлен. Полиэтилен – это самый простой в обработке материал, но он обладает повышенной тромбогенностью, вызывает раздражение внутренней оболочки сосудов, из-за своей жесткости способен их перфорировать. Предпочтительнее тефлоновые или полиуретановые катетеры. При их использовании отмечается значительно меньше осложнений, срок эксплуатации намного больше, чем полиэтиленовых. Перфоративная способность катетера снижается при использовании катетера с силиконовым покрытием.

Все ПВК делятся на:

1) портированные (с наличием дополнительного инъекционного порта для введения препаратов без дополнительной пункции). С его помощью возможно безигольное болюсное (прерывистое) введение препаратов без прерывания внутривенной инфузии;

2) непортированные (без порта).

Устройство портированного катетера имеет особенности (см. рис):

Ø игла-стилет с U-образной заточкой (1) обеспечивает легкое и безболезненное введение катетера;

Ø верхушка катетера (2) скошена и притерта к игле, что облегчает процедуру катетеризации вены, препятствует гофрированию катетера при введении;

Ø вводимая в вену часть катетера (3) сделана из тефлона, имеет тонкую стенку, что позволяет использовать катетер меньшего диаметра и предотвращает дополнительное травмирование ткани при его введении;

Ø односторонний клапан (4) препятствует обратному току жидкости;

Ø инъекционный порт с крышкой (5) обеспечивает проведение инъекций и инфузий через дополнительную магистраль, открывается без особых усилий, не вызывая смещения катетера;

Ø крылышки (6) обеспечивают надежную фиксацию катетера;

Ø упор для большого пальца (7) облегчает введение катетера, оттягивание и удаление иглы-стилета;

Ø индикаторная камера (8), появление крови в которой свидетельствует о попадании катетера в вену;

Ø заглушка со вставкой «Порекс» (9) обеспечивает быстрый отток крови в индикаторную камеру при попадании в вену, гарантирует защиту медицинского персонала от контакта с кровью.

5 8 9

4 6

Важным моментом в проведении катетеризации является выбор типа и размера катетера, правильный выбор вены.При выборе катетера необходимо учитывать план лечения, цель назначенной инфузионной терапии, скорость предполагаемой инфузии и длительность использования ПВК, свойства вводимого раствора, размер и состояние вен у пациента. Оптимальным является катетер, вызывающий минимальное количество осложнений и позволяющий использовать его максимально долго.

Правила выбора периферического венозного катетера:

Ø катетер должен быть максимально комфортным для пациента;

Ø катетер должен обеспечивать оптимальную скорость инфузии (введение лекарственного средства);

Ø длина катетера должна соответствовать длине прямого участка используемой вены;

Ø диаметр катетера должен соответствовать диаметру выбранной вены (катетеры меньшего диаметра способствуют лучшему кровотоку вокруг иглы и более быстрому разведению препарата кровью, катетеры большего диаметра могут закрыть просвет вены или повредить внутреннюю оболочку вены);

Ø канюля катетера должна быть рентгеноконтрастной.

При выборе периферических катетеров необходимо учитывать цветовую маркировку:

Ø оранжевого цвета для быстрого переливания крови;

Ø серого цвета для переливания крови и ее компонентов;

Ø зеленого цвета для переливания крови или введения больших объемов жидкости;

Ø розового цвета для введения больших объемов жидкости, быстрого введения контрастных веществ при диагностических процедурах;

Ø голубого цвета для продолжительной медикаментозной внутривенной терапии у детей и взрослых (мелкие вены);

Ø жёлтого цвета для новорожденных, для проведения химиотерапии.

Места для выполнения установки ПВК:

Ø вены тыльной стороны кисти;

Ø вены внутренней поверхности предплечья.

Выбор вены для постановки ПВК зависит от характера проводимой инфузионной терапии, ее продолжительности, скорости введения растворов.

Существует несколько общих правил выбора вены:

1. Использовать по возможности крупные, хорошо визуализируемые вены.

2. Использовать вены с недоминирующей стороны тела (у правшей – левая,

у левшей – правая).

3. В первую очередь использовать дистальные вены.

4. Использовать вены мягкие и эластичные на ощупь.

5. Вены со стороны противоположной оперативному вмешательству.

6. Использовать вены с наибольшим диаметром.

7. Использовать прямые вены, соответствующие длине катетера.

Не рекомендуется использовать жесткие на ощупь и склерозированные вены, вены сгибательной поверхности суставов (высокий риск механического повреждения), вены, близко расположенные к артериям или их проекциям (есть риск прокола артерии), вены ладонной поверхности кисти, небольшие видимые, но не пальпируемые поверхностные вены, срединные локтевые вены, ранее катетеризированные вены (возможно повреждение внутренней стенки сосуда), вены на конечности, которая подвергалась хирургическому вмешательству или химиотерапии. За счет низкого кровотока крайне редко катетеризируют вены нижних конечностей.

Процедура катетеризации периферических вен требует от медицинской сестры четкого выполнения всех правил асептики и антисептики. Как показывает практика, осложнения возникают значительно реже, если придерживаться следующих правил:

Ø работать в стерильных перчатках, использовать только стерильный материал;

Ø тщательно очищать место катетеризации от крови;

Ø не брить кожу в месте катетеризации, при необходимости остригать ножницами;

Ø при обработке кожи выдерживать экспозицию, необходимую для данного антисептика;

Ø не пальпировать вену после обработки;

Ø никогда не вводить иглу-проводник в вену повторно;

Ø не пользоваться заглушкой, внутренняя поверхность которой может быть инфицирована.

Осмотр места введения катетера должен проводиться ежедневно. Пластырные и марлевые повязки необходимо менять ежедневно и проводить обработку места пункции антисептическим раствором.

В настоящее время существуют специальные прозрачные пленочные наклейки (ТЕГАДЕРМ), которые плотно закрывают место постановки ПВК, что обеспечивает надежную защиту от инфекции, защиту от внешних загрязнений, они сохраняют кожное дыхание, а их прозрачность визуализирует кожные покровы вблизи катетера, что выявляет ранние осложнения. При использовании пленочных наклеек отсутствует необходимость частой смены повязки.

Информация об объеме введенных за сутки препаратов, скорости их введения регулярно фиксируется в карте наблюдений за пациентом, чтобы можно было контролировать эффективность инфузионной терапии. Максимальный срок стояния периферических венозных катетеров должен составлять не более 72 часов. После переливания белковых веществ, донорской крови и ее компонентов, веществ на основе липидов периферический катетер должен быть удален в течение 24 часов. При первых признаках воспалительного процесса в месте пункции (боль, гиперемия, припухлость), а также в случае излома катетера необходимо сообщить лечащему врачу о возникновении осложнения, немедленно удалить катетер и наложить стерильную повязку. Введение нового катетера проводится в новом месте.

13. Охарактеризуйте возможные осложнения при постановке периферического венозного катетера, сформулируйте их профилактику.

Как и любое инвазивное вмешательство, катетеризация вен не является безобидной процедурой. И при несоблюдении правил обращения с катетером, асептики и антисептики, может явиться причиной внутрибольничной инфекции.

Все осложнения, связанные с катетеризацией периферической вены, можно разделить на общие и местные. Местные развиваются в месте установки катетера или в непосредственной близости от него (например по ходу вены, в которой находится ПВК), к ним относятся:

1. инфузионный флебит (септический, механический, химический);

2. трмбофлебит;

3. инфильтрация и некроз тканей;

4. гематома;

5. закупорка катетера;

6. венозный спазм;

7. повреждения близко расположенного нерва.

Общие осложнения связаны с генерализацией местных осложнений или изначально развиваются вдали от места нахождения внутривенного катера:

1. септицемия/ пирогенные реакции;

2. эмболия катетером;

3. перегрузка сосудистой системы;

4. воздушная эмболия;

5. шок от быстрого введения жидкости;

6. анафилаксия.

Они вызывают тяжелое нарушение общего состояния организма и требуют, при малейшем подозрение на их наличие, вызова врача.

Инфузионные флебиты

Вид ослож- нения	Механизм возникновения	Признаки и симптомы	К чему может привести
общие	характерные для данного осложнения
Септический флебит	Микроорганизмы проникают в ткани, окружающие сосуд, и вызывают местный инфекционный процесс. Воспаление нарушает нормальную функцию наружной оболочки вены (адвентиции), что может вызвать адгезию тромбоцитов и образование тромбов.	Болезненность по ходу вены, покраснение. При пальпации определяется отек при сохранении просвета сосуда и проходимости крови, расширение уплотненной и остальной периферической части вены при сдавливании ее центральнее места уплотнения.	В месте катетеризации возможно появление гнойного отделяемого.	Тромбо- флебит, склероз вены.
Механический флебит	При смещении канюля катетера повреждает внутреннюю стенку вены (интиму), приводя к нарушению нормальной функции сосудистой стенки и воспалительному процессу, что может вызвать адгезию тромбоцитов и образованию тромбов.	Болезненность, покраснение, местное повышение температуры, отек по ходу вены.		Тромбо- флебит, склероз вены.
Химический флебит (асепти- ческий)	Химическое раздражение внутренней стенки вены инфузионным раствором приводит к воспалению, которое, нарушая нормальную функцию венозной стенки, может вызвать адгезию тромбоцитов и образование тромбов.	Болезненность, покраснение, отек по ходу вены, местное повышение температуры.	В начале процесса появляются признаки воспаления в месте проекции конца катетера.	Тромбо- флебит, склероз вены.

Частота возникновения инфузионных флебитов варьируется; однако соблюдение стандартов выполнения процедуры катетеризации и внутривенной терапии поможет снизить частоту этих осложнений.

Для этого:

Ø устанавливайте катетер как можно дальше от области сгибания сустава;

Ø используйте катетер наименьшего размера, позволяющего вводить раствор с необходимой скоростью;

Ø строго соблюдайте правила асептики;

Ø надежно фиксируйте катетер к коже;

Ø своевременно заменяйте плохо фиксирующие или загрязненные повязки и место катетеризации;

Ø осматривайте место катетеризации не реже 1 раза в день, а также дополнительно:

o когда через катетер струйно вводятся лекарственные препараты

o когда проверяется или изменяется скорость введения раствора

o при замене емкостей с растворами

Ø планируйте и документируйте осуществляемый уход.

Смена области катетеризации рекомендуется при первых признаках инфузионного флебита.