ЭКГ-диагностика ИБС (ишемии, ишемического повреждения).

ИБС - острое или хроническое заболевание, развивающееся при уменьшении или полном прекращении кровоснабжения миокарда в связи с патологией коронарных артерий. Понятие ИБС охватывает только те формы нарушения кровоснабжения миокарда, в основе которых лежит атеросклероз коронарных артерий или изменение их функционального состояния (спазм).

Патофизиологической основой ИБС является несоответствие между потребностями миокарда в кислороде и его доставкой по коронарным артериям. В зависимости от степени и продолжительности этого несоответствия возможны три формы коронарогенного поражения миокарда, фактически являющиеся последовательными стадиями одного процесса: ишемия, ишемическое повреждение и некроз (инфаркт).

1.Ишемия миокарда-характеризуется кратковременным уменьшением кровоснабжения и гипоксией миокарда в бассейне дефектной артерии=> замедляет процесс реполяризации кардиомиоцитов.

· «коронарные» зубцы Т, характеризующихся большей амплитудой (Высокие зубцы: > 5 мм в отведениях от конечностей и > 10 мм в грудных отведениях. Глубокие зубцы: отрицательные зубцы Т амплитудой от 5 мм и больше), симметричностью и острой вершиной. При субэндокардиальной локализации ишемии зубцы Т положительные, а при субэпикардиальной локализации – отрицательные.

Ишемия потенциально обратима: если кровоток будет восстановлен, или уменьшится потребность миокарда в кислороде, то зубцы T вернутся к норме. С другой стороны, если сформируется некроз клеток миокарда, инверсия зубца T сохранится в течение многих месяцев и лет.

(A) Зубец T, достигающий максимума при возникновении ОИМ. (B) То же самое отведение через 2 часа показывает инверсию зубца T.

NB!

· При инфаркте миокарда (ИМ) «коронарные» зубцы Т характеризуют острейшую (ишемическую) стадию инфаркта, очень кратковременную, поскольку уже через 15-30 мин на ЭКГ появляется смещение сегмент ST, свидетельствующее о повреждении миокарда. Поэтому, в современных классификациях ИМ острейшую стадию не выделяют.

· Следует отметить, что изменения зубца Т часто носят неспецифический характер и оценивать их следует осторожно, с учетом клинико-лабораторных данных и динамики изменений.

Ø высокие положительные зубцы Т могут быть следствием ваготонии, гиперкалиемии, алкогольной кардиомиопатии, а глубокие

Ø отрицательные зубцы Т могут регистрироваться при ювенильном типе ЭКГ (стойкая инверсия Т в отведениях V1-V3, сохраняющаяся у некоторых здоровых лиц до 30 лет, особенно у женщин), вегетативной дистонии, гипертрофической кардиомиопатии, пролапсе митрального клапана.

Одна полезная диагностическая особенность - то, что зубцы T при ишемии миокарда инвертированы симметрично, тогда как при большинстве других обстоятельств, они асимметричны с медленным спуском и быстрым подъёмом.

(A) Симметричная инверсия зубца T у пациента с ишемией. (B) Пример асимметричной инверсии зубца T пациента с левожелудочковой гипертрофией и расстройством реполяризации.

2.Ишемическое повреждение. Клинических критериев данной стадии не существует и диагностика возможна только на основании данных ЭКГ, характеризующихся смещением сегмента ST выше или ниже изолинии. Направление смещения определяется локализацией повреждения.

· субэндокардиальное повреждение сопровождается смещением сегмента ST ниже изолинии

· субэпикардиальное повреждение – смещением сегмента ST выше изолинии.

· В норме допускается подъем или депрессия сегмента ST ± 0,5 мм в отведениях от конечностей и отведениях V4-V6 и подъем сегмента ST до 1,5 мм в отведениях V1-V3.

Два примера элевации сегмента ST при ОИМ: (A) Без инверсии зубца T и (B) с инверсией зубца T.

Таким образом, об ишемическом повреждении будут свидетельствовать:

1. подъем сегмента ST ≥ 0,1 мВ в месте его соединения с комплексом QRS (точка J) в двух или более смежных отведениях от конечностей или грудных отведениях V4-V6;

2. подъем сегмента ST ≥ 0,2 мВ в точке J в двух или более смежных отведениях V1-V3;

3. депрессия сегмента ST ≥ 0,1 мВ в точке J в любых двух или более смежных отведениях. Для субэндокардиального повреждения характерно горизонтальное или косонисходящее снижение сегмента ST (рисунок 1).

При развитии истинного инфаркта миокарда сегменты ST обычно возвращаются к основанию в течение нескольких часов. Постоянная элевация сегмента ST часто указывает на формирование желудочковой аневризмы, ослабление и выпирание желудочковой стенки.

Чрезвычайно важным и характерным для ишемического повреждения признаком является феномен реципрокных (обратных, отраженных) изменений ЭКГ. Суть данного феномена заключается в следующем: если имеется субэпикардиальное повреждение, то электроды расположенные над повреждением будут регистрировать подъем сегмента ST, а электроды, расположенные у противоположной стенки сердца – депрессию сегмента ST, так как для этих электродов повреждение будет как бы субэндокардиальным. Такие взаимоотношения связывают отведения I и III, aVL и aVF, III и грудные отведения.

NB! кроме ишемического повреждения миокарда: гипертрофию желудочков, блокады ножек пучка Гиса, синдром WPW, гипокалиемию, лечение сердечными гликозидами. Элевации сегмента ST в здоровом сердце - преждевременная реполяризация (элевация точки J). Точка J - место соединения сегмент ST и комплекса QRS. Элевация точки J очень распространена у молодых, здоровых людей. Сегмент ST обычно возвращается к основанию при физической нагрузке. Элевация точки J не имеет никаких патологических применений. При повреждении миокарда у элевации сегмента ST имеется отличительная конфигурация. Эта элевация восходящая и сливается с зубцом T. При элевации точки J зубец T имеет обычную форму.

Два примера элевации точки J.

Элевация сегмента ST при ИМ. Заметно, как сегмент ST и зубец T сливаются друг с другом, границы между ними отсутствуют.

Коронарная природа депрессии сегмента ST очевидна, когда она наблюдается в момент ангинозного приступа или сразу после него, динамически изменяется в зависимости от улучшения или дальнейшего ухудшения кровоснабжения миокарда.