Клиническая картина и неотложная помощь при анафилактическом шоке.

Анафилактический шок – это острая и крайне тяжелая аллергическая реакция, развивающаяся в результате повторного попадания в организм аллергена.

Анафилактический шок проявляется резким снижением давления, нарушением сознания, симптомами местных аллергических явлений (отек кожи, дерматит, крапивница, бронхоспазм и т.д.) в тяжелых случаях может развиться кома.

Анафилактический шок обычно развивается в пределах от 1-2 до 15-30 минут с момента контакта с аллергеном и зачастую может закончиться летально, при неоказании быстрой и грамотной медицинской помощи.

Причины

Анафилактический шок возникает в результате повторного введения в организм вещества, которое является для него сильным аллергеном.

При первичном контакте с этим веществом организм без проявления каких-либо симптомов вырабатывает повышенную чувствительность и копит антитела к этому веществу. А вот повторный контакт с аллергеном, даже в минимальных его количествах, за счет имеющихся в теле готовых антител дает бурную и выраженную реакцию. Такая реакция организма чаще всего возникает на:

• введение чужеродного белка, сывороток

• антибиотиков

• анестетиков и средств для наркоза

• других лекарств (как в вену, так и в мышцу, внутрь через рот)

• диагностических препараов (рентгеноконтраст)

• при укусах насекомых

• и даже при приеме некоторых продуктов питания (морепродукты, цитрусы, специи)

При анафилактическом шоке количество аллергена может быть совсем небольшим, иногда достаточно капли лекарства или ложки продукта. Но чем больше доза, тем сильнее и длительнее будет шок.

В основе аллергической реакции лежит массивное выделение из сенсибилизированных клеток (повышенно чувствительных) особых веществ – гистамина, серотонина и других, которые и виновны в проявлениях анафилактического шока.

Виды

Анафилактический шок может протекать в нескольких видах:

• преимущественно поражаются кожа и слизистые с явлениями зуда кожи, резкой краснотой, крапивницей или отеком Квинке

• поражение нервной системы с головным болями, тошнотой, нарушениями чувствительности, проявлениями по типу эпилептических и потерями сознания,

• поражение дыхательной системы с удушьем и асфиксией, отеком гортани или мелких бронхов,

• поражение сердца с признаками кардиогенного шока или острого инфаркта миокарда

Симптомы анафилактического шока

По степени тяжести симптомов анафилактический шок может быть от легкого до крайне тяжелого с летальным исходом, это зависит от того, насколько быстро снижается давление и нарушается работа головного мозга из-за гипоксии (недостатка кислорода).

При легких проявлениях симптомы анафилактического шока могут длиться от нескольких минут до двух часов и проявляются

• покраснением кожи,

• сильны зудом и чиханием,

• слизистыми выделениями из носа,

• першением в горле с головокружениями,

• головной болью,

• снижением давления и тахикардией.

Может быть чувство жара по телу, неприятные ощущения в животе и груди, резкая слабость и затуманивание сознания.

При средней степени шока могут возникать

• пузыри на коже или ангионевротический отек (Квинке)

• явления конъюнктивитаили стоматита

• боли в сердце с резкими сердцебиениями, аритмиейи резким снижением давления.

• пациенты ощущают резкую слабость и головокружения

• нарушается зрение, может быть возбужденность или заторможенность, страх смерти и дрожь

• липкий пот, похолодание тела, шум в ушах и голове, обмороки

• может возникать спазм бронхов с нарушением дыхания, вздутие живота с тошнотой или рвотой, резкой болью в животе, нарушением мочеиспускания.

При тяжелом анафилактическом шоке практически мгновенно развивается

• сосудистый коллапс с резким снижением давления, посинением или мертвенной бледностью, нитевидным характером пульса, практически нулевым давлением

• возникает потеря сознания с расширением зрачков, непроизвольное отхождение мочи и кала, отсутствие реакций на внешние раздражители

• постепенно исчезает пульс, перестает регистрироваться давление

• останавливается дыхание и сердечная деятельность, наступает клиническая смерть

Прежде всего, больного нужно уложить и согреть (грелки к рукам и ногам). Если он находится в бессознательном состоянии и у него имеются зубные протезы, их нужно вынуть, а для предупреждения западения языка выдвинуть вперед нижнюю челюсть. Нужно исключить возможность дальнейшего поступления антигена в организм. Проводятся мероприятия по восстановлению гемодинамики. В случае пищевой аллергии или приема медикаментов внутрь нужно, если позволяет состояние больного, промыть желудок и кишки. При шоке, развившемся после парентерального введения лекарств, укуса насекомых, нужно выше места инъекции или укуса наложить жгут на 25—30 мин, удалить жало и мешочек с ядом, обколоть это место 0,5—1 мл 0,1 % раствора адреналина гидрохлорида, приложить к нему лед. В случае пенициллинового шока нужно как можно раньше ввести однократно внутримышечно 1 000 000 ЕД пенициллиназы, растворенной в 2 мл изотонического раствора натрия хлорида, которая разрушает свободный пенициллин.

Если проявления аллергии сохраняются, что обычно наблюдается лишь при применении дюрантных препаратов пенициллина, можно через 2 дня повторно ввести пенициллиназу в той же дозе. Одновременно с обкалываниями места поступления аллергена адреналином в противоположную конечность внутривенно очень медленно (быстрое введение адреналина может вызвать аритмию) вводят в течение 5—10 мин 0,5 мл адреналина, разведенного в 40—50 мл изотонического раствора натрия хлорида. При угрожающем жизни состоянии можяо ввести адреналин внутрисердечно. В случае необходимости можно через 10— 15 мин повторно ввести 0,25—0,5 мл адреналина внутривенно, повторяя эти инъекции до выведения из шока. Если невозможно попасть в вену, нужно ввести 1 мл 0,1 % раствора адреналина подкожно, повторяя, в случае надобности, эти инъекции каждые 10—15 мин (иногда 3— 5 раз) до нормализации артериального давления. Одновременно с адреналином нужно ввести внутривенно струйно 0,03—0,06 г преднизолона и 0,125—0,25 г гидрокортизона (или 0,5 г только гидрокортизона), а также 2 мл кордиамина или 2 мл 10 % раствора кофеина, повторяя введение этих препаратов в зависимости от тяжести состояния каждые 6—12 ч, постепенно уменьшая дозы глюкокортикоидов и удлиняя интервалы между их введениями по мере улучшения состояния больного.

Антигистаминные препараты (2 мл 2,5 % раствора дипразина, 1 мл 2 % раствора супрастина и др.) показаны в период предвестников шока (особенно при кожном варианте) до развития резкой артериальной гипотензии, бессознательного состояния. После выведения из шока их можно применять лишь в случае сохранения крапивницы, отека, зуда кожи. При респираторном (астмоидном) варианте кроме глюкокортикоидов вводят внутривенно эуфиллин (10 мл 2,4% раствора), эфедрин (1—2 мл 5 % раствора). В случае развития левожелудочковой недостаточности дополнительно внутривенно вводят 0,5 мл 0,05 % раствора строфантина в 20 мл 40 % раствора глюкозы. При отеке легкого в капельницу добавляют 4—10 мл 1 % раствора лазикса. Если у больного судороги, рвота, назначают 1—2 мл 0,25 % раствора дроперидола (с учетом его гипотензивного действия).

Для удаления секрета из дыхательных путей применяют специальный отсос, имеющийся в специализированной машине «скорой помощи». Если после инъекций адреналина и глюкокортикоидов отек гортани не проходит, производят трахеотомию или интубацию. Для контроля за эффективностью противошоковых мероприятий часто (каждые 10—15 мин) измеряют артериальное давление, пульс, число сердечных сокращений, диурез. Желательно также провести ЭКГ-исследование в динамике, а в специализированных стационарах (реанимационных отделениях) — регистрацию центрального венозного давления. Даже при благоприятном течении заболевания больного, перенесшего анафилактический шок, можно выписать из стационара не ранее чем через 12 дней. В случае появления осложнений (миокардита, острой почечной недостаточности, нефрита, энцефалита, сывороточной болезни и др.) этот срок увеличивается. При отсутствии осложнений в стационаре после выведения из шока назначают преднизолон по 0,03—0,04 г в сутки (или адекватные дозы других глюкокортикоидов) с целью предотвращения поздних осложнений. Вообще таким больным нужно вводить медикаменты только по жизненным показаниям и после выписки из стационара направлять их в аллергологический кабинет, предупредив самого больного, родственников и участкового врача об имеющейся у него повышенной чувствительности к тому или иному лекарству, пищевому продукту, яду насекомого или физическому фактору (охлаждению, перегреванию).

ЛЕЧЕНИЕ КРАТКО:

При анафилактическом шоке больного надо уложить в горизонтальное положение на кушетку, голову повернуть в сторону во избежание аспирации рвотных масс. При западении языка выдвинуть нижнюю челюсть. Проксимальнее места введения препарата наложить жгут, а само место обколоть 0,5% раствором новокаина с 1 мл 0,1% раствора адреналина и обложить льдом для замедления всасывания препарата.

Одновременно внутримышечно вводят 2 мл 10% раствора кофеина и 0,5 мл 0,1% раствора адреналина. Введение последнего повторяют через каждые 15 мин до восстановления уровня артериального давления. Подкожно инъецируют 60 мг преднизолона или 250 мг гидрокортизона. Для нейтрализации циркулирующего в крови гистамина вводят внутримышечно 2 мл супрастина (димедрола, пипольфена). При явлениях отека легких вводят внутривенно 0,5 мл строфантина (коргликона) и 10 мл 2,4% раствора эуфиллина с 10 мл 40% раствора глюкозы. Ингаляция кислорода. Через 20 мин жгут можно снять. После выведения больного из критического состояния он подлежит госпитализации.

43. Клиническая картина и неотложная помощь при отеке Квинке.

Отек Квинке характеризуется поражением более глубоких слоев кожи, а также подкожной жировой клетчатки и слизистых оболочек. Его основным клиническим проявлением является отек, локализованный в местах с рыхлой клетчаткой или на слизистых оболочках.

Особенности отека Квинке:

• чаще ассиметричный отек;

• бледно-розовый или цвета тела;

• редко сопровождается зудом, гораздо чаще – жжением или болезненностью;

• для разрешения отека требуется более 24 часов;

• характерной локализацией являются гидрофильные ткани: лицо (периорбитальные области, губы), волосистая часть головы, полость рта (язык, мягкое небо, миндалины), глотка, половые органы, кисти, дорсальная поверхность стоп, но, в принципе, отек может иметь любую локализацию;

• одновременно с кожными проявлениями могут отмечаться отеки суставов, слизистых оболочек, в том числе гортани, глотки, ЖКТ.

Особенно опасным является отек Квинке в области гортани, возникающий примерно в 25% всех случаев и проявляющийся охриплостью голоса, «лающим» кашлем, одышкой инспираторного, а затем инспираторно-экспираторного характера, удушьем, стридорозным дыханием. Пациенты беспокойны, мечутся, цвет лица приобретает цианотичный оттенок, затем резко бледнеет, возможна смерть от асфиксии. Отек Квинке в области гортани требует интенсивной терапии, вплоть до трахеотомии.

Отек слизистой желудочно-кишечного тракта проявляетсятошнотой, рвотой, острой болью в животе, вначале локальной, а затем разлитой по всему животу, сопровождающейся метеоризмом, усиленной перистальтикой кишечника. Приступ заканчивается профузным поносом. Абдоминальные отеки сочетаются с кожными проявлениями в 30% случаев.

При локализации отека в урогенитальном тракте развивается клиника острого цистита, затем возникает задержка мочи, также могут наблюдаться отеки половых органов.

Описаны случаи отека мозга с появлением у пациента резкой головной боли, рвоты, ригидности затылочных мышц, иногда судорог; отека лабиринтных систем и развитием синдрома Меньера, проявляющегося головокружением, тошнотой, рвотой; отека миокарда.

Неотложная первая помощь при отеке Квинке

1. При снижении АД — подкожно вводят 0,1–0,5 мл 0,1% раствора адреналина;

При асфиксии (отек слизистой оболочки дыхательных путей) инъекции адреналина;

2. Гормональная терапия: глюкокортикоиды (преднизолон 60—90 мг в/м или в/в; дексазон 8—12 мг в/в;)

3. Десенсибилизирующее лечение: антигистаминные средства (супрастин 2% — 2,0 в/м, Кларитин, Зиртек, Эриус, Телфаст).

4. Мочегонные препараты: лазикс 40—80 мг в/в стуйно в 10—20 мл физиологического раствора;

5. Препараты ингибиторы протеаз: контрикал — 30000 ЕД в/в в 300 мл физиологического раствора, эпсилон-аминокапроновая кислота 5% — 200 мл в/в капельно, затем — по 100 мл через 4 часа или по 4 г per os 4—5 раз в день до полного купирования реакции;

6. Дезинтоксикационная терапия - гемосорбция, энтеросорбция;

7. Госпитализация в аллергологическое отделение.

11. Клиническая картина и неотложная помощь при крапивнице.

Крапивница - аллергическая реакция немедленного типа, ха-рактеризующаяся быстрым появлением уртикарных высыпаний на коже и реже на слизистых оболочках.

Клиническая диагностика.

Причины возникновения крапивницы те же, что и при отеке Квинке. У ребенка появляются ощущение жара, кожный зуд, изменения кожи, как «после ожога крапивой». Элементы крапивницы - волдыри и папулы - могут иметь разнообразную форму и величину, нередко с их слиянием и образованием гигантских элементов. Цвет элементов крапивницы от бледно-розового до красного. Высыпания локализуются на любых участках тела и слизистых оболочках, чаще на животе, спине, груди, бедрах. Могут быть общие симптомы: лихорадка, возбуждение, артралгии, коллапс.

1. Немедленно прекратить поступление аллергена.

2. Назначить антигистаминные препараты внутрь (кларитин, кестин, зиртек, телфаст) или в/м (см. отек Квинке).

3. При распространенной или гигантской крапивнице с лихорадкой ввести 3% раствор преднизолона 1-2 мг/кг в/м или в/в.

4. Провести энтеросорбцию активированным углем в дозе 1 г/кг в сут. Госпитализация в соматическое отделение показана при отсутствии эффекта от проводимой терапии. Также подлежат госпитализации больные, которым на догоспитальном этапе в связи с тяжестью состояния вводился преднизолон.