Консервативное лечение травмы почек

Закрытые повреждения почек

При изолированных закрытых повреждениях почек лёгкой и средней степени тяжести, если имеются стабильные гемодинамические показатели и отсутствуют другие показания к оперативному лечению, можно ограничиться динамическим наблюдением или консервативной терапией, а при лёгкой травме почки лечение нередко может сводиться только к наблюдению за пострадавшим.

В частности, консервативное лечение изолированных повреждений почек проводят, когда общее состояние пострадавшего удовлетворительное, нет профузной гематурии, симптомов внутреннего кровотечения, признаков нарастающей гематомы и мочевой инфильтрации. Оно подразумевает назначение строгого постельного режима в течение 10-15 сут, контроль показателей гемодинамики и гематокрита, профилактическое парентеральное введение антибиотиков и уроантисептиков. применение болеутоляющих, кровоостанавливающих, предупреждающих развитие грубых рубцов и сращений препаратов |гиалуронидаза (лидаза), глюкокортикоиды]. Такое лечение проводят до исчезновения гематурии; оно успешно у 98% больных.

Открытые повреждения почек

Консервативное лечение допустимо лишь в отдельных случаях: при изолированных ранениях холодным оружием, без значительного разрушения тканей, при умеренной и кратковременной гематурии и удовлетворительном состоянии раненого. Лечение этих пострадавших проводят по тому же плану, как и при закрытых повреждениях почек.

Оперативное лечение травмы почек

Минимально инвазивные вмешательства

Перкутанное дренирование параренальной гематомы или урогематомы производят по строгим показаниям и осуществляют под контролем УЗИ или КТ.

Цель данной манипуляции - эвакуация гематомы, сокращение сроков лечения, а также снижение риска ранних и поздних осложнений.

Эндоскопическое дренирование почки с помощью внутреннего стента осуществляют при повреждениях средней степени тяжести, его цель - уменьшение экстравазации мочи и/или ликвидация нарушения оттока мочи. Обычно стент удаляют через 4 нед. У пациентов со стабильной гемодинамикой при повреждении сегментарной артерии и/или при продолжающейся интенсивной гематурии можно осуществить эмболизацию кровоточащего сосуда под ангиографическим контролем. Абсолютные показания к оперативному лечению при закрытых и открытых повреждениях почки:

· нестабильные гемодинамические показатели;

· нарастающая или пульсирующая гематома.

Относительные показания:

· нечётко определённая степень травмы;

· экстравазация мочи в большом количестве;

· наличие большого участка нежизнеспособной ткани почки;

· тяжёлое повреждение (V степени);

· сочетанные травмы, требующие оперативного лечения;

· преморбидные или инцидентальные заболевания повреждённой почки;

· неудовлетворительный эффект от проведённого консервативного лечения или минимально инвазивного вмешательства.

Закрытые повреждения почек

Оперативное лечение проводят для предупреждения осложнений и/или их ликвидации. Клиническая практика убеждает в том. что в некоторых случаях при закрытых повреждениях почек оперативное лечение необходимо применять в порядке неотложной помощи. Основные показания - нарастание симптомов внутреннего кровотечения, быстрое увеличение околопочечной урогематомы, интенсивная и длительная гематурия при ухудшении общего состояния пострадавшего, а также признаки сочетания повреждения почки и других внутренних органов.

При операциях по поводу травматических повреждении почек возможны различные доступы. Большинство урологов при повреждении почки с подозрением на одновременное повреждение органов брюшной полости производят лапаротомию, обычно срединную, т.е. предпочитают трансабдоминальный доступ. Он дает возможность одновременно ревизовать органы брюшной полости, так как высока вероятность сочетания их повреждений с повреждением почки.

При изолированном разрыве почки чаще применяют поясничный внебрюшинный разрез, лучше с резекцией XII, а при необходимости и XI ребра либо в XI или X межреберье. Такой доступ позволяет расширить объём вмешательства при показаниях до тораколюмболапаротомии. Обследовав повреждённую почку, уролог определяет объём и характер вмешательства на ней.

При проведении оперативного вмешательства возможность восстановления целостности почки даже при тяжёлом повреждении составляет 88,7%.
Восстановление почки подразумевает её мобилизацию, удаление нежизнеспособных тканей, гемостаз, герметичное ушивание собирательной системы и ликвидацию дефекта паренхимы с помощью сближения краёв раны. Если восстановление разрыва почки невозможно, то производят её резекцию. Дефект паренхимы можно прикрыть лоскутом сальника на ножке или специальными препаратами, содержащими гемостатическую губку.

Следует отметить, что после оперативного восстановления функции почки страдают незначительно. После травмы на месте почечной ткани развивается доброкачественная дистрофия.

Оперативное лечение сосудистых повреждений почки подразумевает нефрэктомию или восстановление сосудов. Оперативное восстановление поврежденной почечной вены в 25% случаев позволяет сохранить почку. Однако при восстановлении почечной артерии довольно часто возникают ранние или поздние осложнения.