Неврозы и факторы, способствующие их развитию

...Мир патологических явлений представляет собою бесконечный ряд всевозможных особен-н ы х, т. е не имеющих места в нормальном тече­нии жизни, комбинаций физиологических явлений. Это, бесспорно, как бы ряд физиологических опы­тов, делаемых природой и жизнью...

И. П. Павлов

Как мы знаем, высшая нервная деятельность человека формирует­ся в течение всей его жизни, подчас протекающей в весьма трудных и •сложных условиях социальной и физической среды. По выражению И. П. Павлова, «главнейшее, сильнейшее и постоянно остающееся впе­чатление» от изучения высшей нервной деятельности, это «чрезвы­чайная пластичность этой деятельности, ее огромные возможности: ничто не остается неподвижным, а все может быть до­стигнуто, изменяться к лучшему,— лишь бы были осуществлены соот­ветствующие условия» ' (разрядка наша.— К. П.).

Однако в процессе высшей нервной деятельности человека могут создаваться условия, оказывающиеся уже непосильными для его нерв­ной системы, ибо, как говорит И. П. Павлов, «при усилении болезнетвор­ных приемов» можно, наконец, «одолеть, сломать и уравновешенный сильный тип» нервной системы, так как «всякой силе есть свой предел».

В этом случае часто возникает более или менее стойкое и длитель­ное функциональное нарушение высшей нервной деятельности, характер которого определяется прежде всего исходным состоянием тех корковых физиологических механизмов, в сфере деятельности которых оно возник­ло. Этим и обусловливается значительное разнообразие и сложность кар­тин невротических заболеваний.

Согласно физиологическому учению И. П. Павлова, неврозы пред­ставляют собой хронические (продолжающиеся недели, месяцы и даже годы) функциональные расстройства высшей нервной деятельности.

Необходимо подчеркнуть, что до работ И. П. Павлова не существо­вало научно обоснованного понятия о неврозах, оно разработано лишь павловским учением, разрушившим старые анатомолокалистические представления о неврозах как о заболеваниях с якобы «пока еще не

¹ И. П. Павлов. Двадцатилетний опыт объективного изучения высшей нервной деятельности (поведения) животных. Медгиз, 1961, стр. 364.

открытыми» микроморфологическими изменениями в центральной нерв­ной системе, как считали Штрюмпель, Раймонд (Raymond) и др.

Но еще до исследований школы Павлова было установлено, напри­мер, что бецовские клетки двигательной зоны коры головного мозга больной, страдавшей в течение 10 лет истерическим параличом и умер­шей от интеркурирующей болезни, сохраняют свою цельность (данные микроскопических исследований В. Я- Анфимова, произведенных в кли­нике Шарко). Вместе с тем о функциональном характере невротического заболевания говорило и полное устранение перенесенных в прошлом сложных невротических синдромов, с полным возвратом высшей нервной деятельности к норме, являющееся прямым результатом психотерапии ,(см. также главу XI — следовые процессы в коре мозга).

На основе учения И. П. Павлова мы знаем теперь, что под влиянием 'сверхсильных для данной нервной системы условных или безусловных раздражений, падающих на кору мозга из внешней или внутренней сре­ды, легко может возникнуть изменение силы, основных корковых процес­сов, а также их нормального соотношения, нарушение взаимоотношения коры и ближайшей подкорки, а при неврозах у человека — и соотноше­ния двух сигнальных систем. Срыв высшей нервной деятельности может возникнуть вследствие перенапряжения одного из основных корковых процессов (раздражительного или тормозного) или же перенапряжения их подвижности, столкновения их («сшибки»).

При изучении неврозов человека весьма существенным подспорьем -является постоянное, систематическое накопление соответствующих кли­нических фактов и углубленное исследование в каждом отдельном слу­чае причин и условий развития невроза. Как нам пришлось убедиться, психотерапия помогает правильно ориентироваться в отношении приро­ды иногда трудно диагностируемых (органических или же функцио­нальных, т. е. невротических) синдромов и лежащих в их основе патофи­зиологических механизмов.

Решающую роль в развитии невроза играют различные травмирую­щие психику факторы в виде тяжелых, острых или длительных пережи­ваний. Развитие невротического заболевания обусловливается, с одной стороны, типовыми особенностями нервной системы (например, врожден­ной или приобретенной слабостью нервной системы), с другой,— значи­мостью для данного человека самого травмировавшего психику фактора. При этом степень психической травматизации зависит от того, действо­вал ли этот фактор однократно, многократно или хронически, а также от степени и характера эмоциональной напряженности, имевшейся в мо­мент психической травмы, и пр. Существенное значение имеют в этом от­ношении события, влекущие за собой коренную перестройку, или вне­запную ломку упрочившихся динамических стереотипов, что ведет к глубокому нарушению корковой динамики, а в силу этого иногда и к пре­обладающему воздействию на нее ближайшей подкорки. Это обычно проявляется в виде неуверенности в себе, тревожности, боязливости, тя­желого чувства разбитости, мучительного внутреннего разлада и пр., что составляет картину невротического состояния. Все это ■обычно способствует дальнейшему снижению тонуса коры мозга и на­рушению взаимоотношения между корой мозга и ближайшей подкоркой. Если же возникшие нарушения становятся устойчивыми и человек самостоятельно избавиться от них уже не может, то возникает картина невротического заболевания, или невроза. В этом случае человек в той или иной мере утрачивает присущие ему в обычных усло­виях уравновешенность, подвижность, способность к преодолению труд­ностей и сохранению внутреннего единства и временно становится в боль-

шей или меньшей степени неполноценным. Нужно иметь в виду, что развитие невроза связано с понижением тонуса коры мозга, а следова­тельно, и с повышением внушаемости и самовнушаемости.

Общеизвестно, что для успеха лечения врач должен руководство­ваться определенной классификацией болезненных состояний. Однако,, поскольку проблема неврозов разрешалась неправильно, до последнего-времени не было их общепризнанной этиологической и патогенетической классификации. Об этом свидетельствует, например, то обстоятельство, что собравшемуся в 1934 г. Украинскому съезду невропатологов и пси­хиатров так и не удалось продвинуть разрешение этой проблемы вперед,, причем заслушанные на съезде доклады также не способствовали разъ­яснению вопроса.

Павловское учение о неврозах человека впервые физиологически обосновало их функциональную природу и осветило их происхождение и динамику. Таким путем была раскрыта причина возникновения функцио­нальных расстройств высшей нервной деятельности, выяснены патофи­зиологические механизмы, лежащие в основе различных невротических заболеваний, и созданы предпосылки для их патогенетической класси­фикации.

При возникновении невротического заболевания решающее значение в одних случаях принадлежит психическим факторам (психогенные нев­розы), а в других — факторам соматическим (соматогенные невротиче­ские синдромы). Первые из них и привлекли к себе внимание И. П. Пав­лова. Переходим к их рассмотрению.

Психогенные неврозы обусловлены психотравматизацией с лежащим в ее основе перенапряжением силы или подвижности основных корковых процессов. Сюда относятся общие неврозы (в виде неврасте­нии, психастении и истерии) и навязчивый невроз.

Психогенные неврозы имеют прямую связь с типом высшей нерв­ной деятельности человека. Так, неврастения есть болезненная форма слабого общего и среднего человеческого типа, а истерия — слабого об­щего типа в соединении с художественным, с патологическим преобла­данием первосигнальной и подкорковой динамики. Психастения возни­кает при слабом общем типе в соединении с мыслительным, с патологи­ческим преобладанием второсигнальной динамики. Поэтому у больного' истерией общая слабость дает себя знать преимущественно в деятельно­сти второй сигнальной системы, представляющей собой высший регуля­тор человеческого поведения, который в данном случае является ском­прометированным. По этой причине у больного наблюдается хаотичность в деятельности первой сигнальной системы и эмоционального фонда. В случае психастении, наоборот, слабостью отличаются первая сигналь­ная система и эмоциональный фонд, в силу чего второсигнальная дея­тельность оказывается оторванной от реальности.

Что касается навязчивого невроза, то в его основе лежит корковый «больной пункт», длительно сохраняющийся вследствие изолирующей его зоны торможения, образующейся по механизму отрицательной ин­дукции из подкорки. Поэтому навязчивый невроз характеризуется пато­логической инертностью корковых процессов в области этого больного' пункта.

К психогенным относятся и те невротические состояния, в основе развития которых лежит патологически прочно зафиксировавшаяся ус-ловнорефлекторная связь. Причины их развития рассматриваются на стр. 312.

Лечение психогенных неврозов требует применения именно тех средств, которые воздействуют непосредственно на кору мозга, являю-

— зоо —

щуюся приматом в развитии психогенного невроза. Сюда относятся ре­чевая терапия (и психотерапия в широком смысле), бром-кофеиновая терапия и терапия сном. Положительные результаты лечения психоген­ных неврозов этими методами являются одним из доказательств их функ­циональной природы. В качестве вспомогательных средств обычно при­меняются тонизирующие кору мозга фармако- и физиотерапия, трудо­терапия, лечебная физкультура и пр.

Все это дает право рассматривать психогенный невроз как нозологическую единицу: ему присуща определенная этио­логия, специфическая клиническая картина, специальная этиологическая и патогенетическая терапия.

В основе соматогенно обусловленныхневротических синдромов (так называемые соматогенные неврозы) лежит астени-зация коры мозга, вызванная соматическим заболеванием, т. е. заболе­ванием, имеющим в своей основе то или иное органическое нарушение, вызванное физической травмой, инфекцией, эндокринопатией, эндокрин-но-вегетативными перестройками и т. п. Таким образом, соматогенные невротические синдромы также отличаются своей этиологией и патоге­незом, причем кора мозга астенизируется при них вторично. Соответ­ственно этому патогенетическим методом лечения в данном случае явля­ется устранение основного соматического заболевания (т. е. фармако-, физиотерапия и т. д.), а психотерапия служит вспомогательным, симптоматическим средством лечения таких заболеваний.

Подразделение на психогенные неврозы и соматогенные невротиче­ские синдромы имеет большое практическое значение прежде всего по­тому, что этим предопределяется характер назначаемой терапии. При­держиваясь этого подразделения, мы на практике убедились в его целесообразности (1929).

А. Г. Иванов-Смоленский (1952) выделяет еще заболевания сме­шанной этиологии и психического и соматического характера, состав­ляющие третью большую группу невротических заболеваний. В этом слу­чае могут иметь место одновременно и психогения, и соматогения, как и возможная психогенная невротическая реакция больного на возникшее соматическое заболевание.

Следует иметь в виду, что снижение тонуса коры мозга, вызываемое соматогенным невротическим синдромом, уже само по себе является условием, предрасполагающим к развитию невротического состояния.

Наконец, следует остановиться на вопросе о правомерности такого наименования заболеваний, как «невроз органа» и «вегетоневроз». Сущ­ность этого рода заболеваний долгое время оставалась невыясненной. Исходя из учения И. П. Павлова, нужно считать, что в основе этих забо­леваний лежит общий невроз (того или иного вида), в клиническую кар­тину которого входит стойкое функциональное нарушение деятельности определенного внутреннего органа или вегетативной системы, обуслов­ленное функциональным расстройством регуляторной деятельности кле­ток коры мозга, обеспечивающих нормальное функционирование этого органа или системы.

Таким образом, «невроз органа» или «вегетоневроз»— это висце­ральный компонент общего невроза, возникновение которого обусловле­но тем, что данный участок корковой динамики по той или иной причине явился «местом наименьшего сопротивления» и потому оказался ском­прометированным.

Поэтому в этих случаях лечить следует не «заболевший» орган или вегетативную систему, а нарушенную регуляторную деятельность коры мозга, что и является причиной «заболевания» органа или системы. Та-

— 301 —

кое понимание вносит ясность в диагностику этих заболеваний и методы их лечения. Патогенетическим методом в таких случаях должны быть средства, тонизирующие корковую динамику, — речевая психотерапия и бром-кофеиновая терапия, а также терапия сном.

Нужно иметь в виду, что изнуряющее соматическое заболевание или тяжелые повторные и длительные психические травмы могут ослабить и сильный, уравновешенный тип нервной системы и привести к возникно­вению невротического заболевания. Недоучет этого обстоятельства лег­ко может привести врача к ошибочному толкованию характера невро­тического заболевания. Это в равной мере относится как к диагнозу ис­терии, так и к диагнозу психастении.

В некоторых случаях реактивный истерический синдром, если он за­тягивается надолго (на месяцы или даже годы), может ввести врача в заблуждение. Нередко врач ошибочно считает такого больного «консти­туциональным истериком», «истерическим психопатом». При этом неко­торые врачи обычно усматривают и «целевую установку», и «тенденцию-к симуляции», и «сексуальную» этиологию, причем с будто бы трудно­обратимыми патологическими проявлениями, «требующими длительно­го комплексного лечения».

Вследствие неправильного лечебного подхода к этим больным врачи нередко осложняют и ухудшают их состояние, травмируя их также са­мим диагнозом «истерия».

Практика показывает, что в этих случаях при соответствующем ана­лизе развития патологического синдрома психотерапия, особенно прово­димая во внушенном сне, может в более или менее короткий срок дать стойкий положительный эффект вплоть до радикального устранения не только отдельных симптомов, но и всего синдрома, с полной нормализа­цией корково-подкорковых отношений. При этом у больного могут вы­явиться черты более или менее сильного типа нервной системы. Наши наблюдения показывают, что такие реактивные невротические состояния могут развиваться у преморбидно (практически и клинически) здоро­вых людей, и без наследственного предрасположения.

Такие заболевания мы всегда диагностируем как пролонгирован­ную истерическую реакцию или «реактивный истерический невроз». Психотерапия, проводимая в бодрственном состоянии или во внушенном сне с последующими сеансами длительного внушенного сна-отдыха, в этих случаях обычно дает стойкий положительный эффект.

Что касается этиологических факторов, лежащих в основе реактив­ного истерического невроза, то в свете учения И. П. Павлова и этот во­прос получает определенную ясность. Здесь могут иметь значение чрез­вычайно разнообразные травмирующие психику воздействия, к которым, по словам И. П. Павлова, относятся «не только ужасы войны, но и много других опасностей для жизни (пожар, несчастье на железной дороге и т. д.), длинный ряд жизненных ударов, как потеря дорогих лиц, обма­нутая любовь и другие обманы жизни, лишение имущества, разгром убеждений и верований и т. д. и вообще трудные условия жизни: несчаст­ный брак, борьба с нищетой, истязание чувства собственного достоинст­ва и т. д.»'.

Данные наших наблюдений также свидетельствуют о весьма большом разнообразии травмирующих психику факторов, которые мо­гут приводить к развитию истерического невроза у лиц художествен­ного типа.

¹ И. П. Павлов. Двадцатилетний опыт объективного изучения высшей нарвнойч деятельности (поведения) животных. Медгиз„ 1951, стр. 378.

Нередко истерический синдром, даже более или менее длительный, может оказаться преходящим и иметь временный характер, не возобнов­ляясь в дальнейшем. Такого рода «истерики» нуждаются именно в пси­хотерапии, которая, как упоминалось, может приводить к стойкому выздоровлению, особенно у лиц общего сильного и частного художест­венного типа.

Нужно сказать, что и диагноз «психастения» сам по себе также мо­жет сильно травмировать больного. Часто такого рода больные в дейст­вительности не являются психастениками в общепринятом понимании, в смысле психастенического характера. Как известно, для последнего ха­рактерны глубокие нарушения, говорящие о крайне слабом общем и частном мыслительном типе высшей нервной деятельности, со свойст­венным психастении патологическим преобладанием деятельности вто­рой сигнальной системы над деятельностью первой.

Следует отметить, что нередко клиническая картина навязчивого невроза включает симптоматику, обычно специфичную для конституцио­нальной психастении, что может послужить поводом для ошибочного диагностирования данного заболевания как «психастении».

Как известно, в свое время В. М. Бехтерев (1890, 1892, ЮН, 1915, 1928) указывал на эффективность внушения и гипноза при навязчивых состояниях. «Из других психических расстройств,— говорил он,— могут быть излечиваемы с помощью гипнотических внушений навязчивые идеи и различные виды патологического страха» (1911).