Применение косвенного внушения

Впрактике психотерапии в случае недостаточной эффективности прямого словесного внушения иногда исключительно важное значение получает косвенное внушение. При этом формула внушения долж­на содержать строго определенные конкретные условия, при наличии ко­торых внушаемое «должно будет реализоваться». Эти условия могут быть либо простыми, либо более или менее сложными, о чем мы уже говорили выше (стр. 36—37).

Так, если врачебная задача ограничивается получением эффекта обезболивания (например, при родах), методика косвенного внушения весьма проста. В бодрственном состоянии больного она сводится при-мерно к следующему внушению: «Вам сейчас будет сделан укол (или ле­карственная микроклизма и пр.),' после чего боли тотчас же прекратят­ся, вы заснете и будете спокойно спать в течение 2 часов». Обычно для выполнения этого назначения врача применяется то или иное индиффе­рентное вещество (физиологический раствор, таблетка стрептоцида или витамина и т. п.), что тем не менее, при соответствующих условиях, мо­жет очень способствовать реализации внушаемого эффекта и быстро привести к успеху его.

В более сложном случае, когда, например, ставится задача лечить таким путем невротическое заболевание, врач поступает следующим об­разом. Проанализировав заболевание, он назначает больному ту или иную индифферентную микстуру (или индифферентные по отношению к данному заболеванию физиотерапевтические процедуры и пр.). Это назначение врач сопровождает следующими словами внушения, произ­водимого в бодрственном состоянии больного: «Вам выписана миксту­ра (или назначены процедуры), которую надо принимать столько-то раз в день, в течение стольких-то дней подряд. С каждым приемом

микстуры (или выполнением назначенной процедуры) заболевание бу­дет ослабевать, ваши силы будут заметно прибавляться, аппетит и ноч­ной сон станут очень хорошими. Когда это назначение выполни­те полностью, вы будете совсем здоровы: эта микстура (или про­цедура) вас вылечит!» Такое внушение должно ежедневно подкреплять­ся самим врачом в одной и той же форме и проводиться, например, при утренних врачебных обходах (как это было сделано в отношении боль­ного несахарным диабетом, описанного нами на стр. 167).

Таким образом, в том и другом случае имеется определенное назна­чение врача, условия лечебного воздействия которого конкретизированы, направлены и подкреплены словесным внушением. Следует подчеркнуть, что если внушениям не будет придана такая конкретная форма врачеб­ного назначения, то вероятность их реализации может быть невелика. При указанной же методике эффект проявится в той или иной мере у лиц, даже недостаточно внушаемых, причем уже после первых приемов ими микстуры (или процедуры) и впоследствии будет возрастать, до­стигая, наконец, наибольшей величины к тому времени, когда все на­значения врача будут ими выполнены.

Как мы видим, при данном методическом приеме положительный результат терапевтического воздействия достигается именно путем внушения, т. е. второсигнального воздействия, под­крепленного первосигнально конкретным врачебным назна­чением.

Какие же физиологические механизмы участвуют в его реализации?

По-видимому, решающее значение имеет в этом случае одновремен­ное, согласованное и направленное воздействие на корковую динами­ку больного двух важных факторов — словесных внушений врача и самого процесса выполнения его назначения, составляющих единый комплекс врачебного воздействия. Оно имеет своей целью не только мобилизовать регуляторную функцию коры мозга больного, н а-правив ее в нужную сторону, но и подкрепить ее соответ­ствующими первосигнальными условнорефлекторными связями.

В связи с тем что при сложном внушении выполнение врачебных назначений растягивается на 5—6 дней, то результат его становится ощу­тимым для самого больного постепенно. Это в свою очередь еще более усиливает степень внушающего воздействия всего комплекса. Необходи­мо также учесть, что реализация внушаемых изменений, какие должны произойти в состоянии организма больного, конечно, требует времени не только для их осуществления, но и для упрочения. Поэтому эффект их может быть несколько более поздним.

Итак, метод косвенного терапевтического внушения содержит скры-. тый от больного условнорефлекторный фактор, воздействующий прямо на его корковую регуляторную деятельность. В лечебной медицине этот метод имеет весьма большое значение. Наблюдения, подчеркивающие значительную эффективность психотерапии, осуществляемой путем кос­венного внушения, весьма многочисленны. Этот метод может быть ис­пользован в практике всех лечебных учреждений, как клинических, так и поликлинических. Он с успехом применялся В. Ф. Зелениным, Ю. В. Кан-набихом и др. (1936) при лечении внутренних болезней, А. Л. Мяснико-вым (1954) —при гипертонической болезни, С. М. Бергом— при малых хирургических операциях, Н. Г. Безюком (1941) и А. И. Картамышевым (1942) — при лечении некоторых дерматозов, нами (1930, 1940, 1941) — при обезболивании родов, при «токсикозах» беременно­сти и пр.

Приводим несколько примеров.

— 269 —

1. Роженица К., 33 лет, первородящая. Сильно реагирует на болез­ненные схватки, крайне возбуждена и взволнована. После соответствую­щих убеждений о необходимости инъекции болеутоляющего вещества подкожно введен в область ягодицы 1 мл индифферентного средства. После этого роженица быстро успокоилась, с удовлетворением отметив полное прекращение болей, испытывая, по ее словам, лишь ощущение «тупости в пояснице». Осмотр зеркалами показал раскрытие шейки матки на l'/г пальца. Схватки продолжались, в связи с чем те же инъек­ции были повторены. Жалоб на боли не было, и до конца родов рожени­ца вела себя спокойно. В своем отзыве она написала: «После примене­ния обезболивающего средства в течение всего остального периода ро­дов я болей совершенно не чувствовала, за исключением чувства давле­ния в поясничной области». Операция кюретажа матки и наложение швов на ее шейку также прошли безболезненно (наблюдение К. П. Про-няевой).

2. Роженица С, 25 лет, первородящая. Жалобы на сильные боли. Во время успокоительной беседы была дана в облатке сода, причем бы­ло внушено: «Это — снотворное, вы сейчас заснете и болей чувствовать не будете». Через несколько минут роженица заснула и спокойно про­спала 1 час 15 мин. После пробуждения жаловалась на «терпимые бо­ли». Вновь была дана та же облатка с тем же утверждением, и вновь возник сон, длившийся в течение часа. После пробуждения жалоб на боли уже не было. Судя по поведению и спокойному состоянию роже­ницы, болей действительно не было. Схватки учащались, однако роже­ница сохраняла полное спокойствие. В начале периода потуг для под­держки полученного эффекта поставлена водяная микроклизма как «предупреждающая боли». Болевые ощущения отсутствовали до конца периода изгнания, причем прорезывание головки прошло также безбо­лезненно (наблюдение И. Т. Цветкова).

По методу косвенного внушения И. Т. Цветковым и К- П. Проняе-вой было проведено обезболивание у 197 рожениц со следующей эф­фективностью (по пятибалльней системе): оценка 5 была поставлена в 28,4%, 4 —в 29,4%, 3—в 24,4%, 0—в 18,8% случаев. Эти цифры долж­ны привлечь к себе серьезное внимание.

Итак, косвенное терапевтическое внушение всегда связано с конк­ретным предметом, создается через вторую сигнальную систему, но реализуется при посредстве раздражите­ля, воздействующего на первую сигнальную систему. Кроме того, его всегда нужно делать в безусловной, императивной форме.

Следует отметить, что при применении всякого медикаментозного или физиотерапевтического мероприятия роль внушения не может быть исключена. Это нужно учитывать при оценке эффективности действия того или иного терапевтического средства. Однако не всегда можно оп­ределить, какая именно доля успеха приходится на чисто медикаментоз­ное (или же физиотерапевтическое) воздействие.

Мы считаем, что все лечебные мероприятия необходимо сопро­вождать соответствующим, патогенетически направленным словес­ным подкреплением.

Роль такого словесного подкрепления отчетливо выступает, если мы сопоставим приведенные выше данные эффективности обезболивания родов путем косвенного внушения с эффективностью медикаментозного обезболивания родов в двух случаях: когда роженицам было известно, что оно им применяется, и при полной неосведомленности их о его при­менении (табл. 5).

— 270 —

Таблица 5

		Результат обезболивания в %
Способ обезболивания родов	Количество рожениц
Косвенное внушение........ Медикаментозный, но при знании об зтом рожениц........ Чисто медикаментозный, т. е. при полной неосведомленности о нем рожениц ............	197 159	28,4 28 7,6	29,4 46	24,4 14	18,8 12

Данные табл. 5 показывают значение осведомленности рожениц о проводимом им обезболивании, что само по себе оказы­вает на них внушающее воздействие: цифры первого ряда (косвенное внушение) и второго ряда (медикаментозное обезболивание, проводи­мое с ведома рожениц) довольно сходны между собой; резко отличны от цифр третьего ряда, когда медикаментозное обезболивание было при­менено без ведома самих рожениц. В последнем случае эффектив­ность обезболивающего воздействия того же самого медикаментозного средства оказывается весьма низкой (см. также стр. 386).

Терапевтическое внушение, сопровождающее и подкреп­ляющее назначение врача, может осуществляться также следующим образом. Выяснив условия и особенности данного заболевания, врач назначает больному необходимое лечение (медикаментозное, физиоте­рапевтическое), сопровождая это назначение примерно следующими словами внушения, производимого в бодрственном состоянии больного: «Вам назначено лечение, которое вы будете получать столько-то дней подряд. Каждый прием назначенной вам микстуры и процедуры будет оказывать на вас сильное благотворное действие. С каждым таким прие­мом ваше заболевание будет заметно ослабевать, а ваши силы будут заметно прибавляться, аппетит и ночной сон станут очень хорошими. Когда вы это назначение выполните полностью, вы будете совсем здо­ровы». Такое внушение в той же форме должно подкрепляться леча­щим врачом ежедневно, при каждом его утреннем обходе.

В данном случае действие лечебных назначений усилено и под­креплено прямыми словесными внушениями. Часто такой методиче­ский прием приводит к значительному повышению эффективности воз­действия медикаментозного средства. Этим приемом широко пользуют­ся в дерматологии (И. А. Жуков, 1955, и др.).